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LA SALUD DE LA MUJER

La incisión de Maylard:
técnica de Setthathirath
Dr. Daokham Inthavong (https://www.ogmagazine.org.au/author/daokham-inthavong/)
Maryland

Dr. Saophayvanh Keomahavong (https://www.ogmagazine.org.au/author/saophayvanh-

keomahavong/)
Maryland
Dr. Keokedthong Phongsavan (https://www.ogmagazine.org.au/author/keokedthong-
phongsavan/)
MD, MMedSC, Phd

Prof Donald Marsden (https://www.ogmagazine.org.au/author/donald-marsden/)

FRCOG, FRANZCOG, CGO

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El Hospital Setthathirath es uno de los hospitales universitarios de enseñanza en Vientiane, y el único
con21/maylard-incision-
una unidad de ginecología oncológica. Recibimos pacientes de referencia terciarios de todo el
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país y de otros hospitales centrales. En el último año calendario, realizamos 196 laparotomías
setthathirath-technique/) setthathirath-technique/)
ginecológicas electivas, de las cuales 121 usamos una incisión de Maylard, mientras que el resto tenía
incisiones verticales. Comenzamos a usar las incisiones de Maylard exclusivamente para cirugía
ginecológica electiva (excepto en los casos en que una incisión en la línea media estaba claramente
indicada) en diciembre de 2010, por lo que tenemos una amplia experiencia con la técnica.

Maylard describió su incisión en 1907: apreciaba los bene cios de las incisiones transversales,
particularmente sus bajas tasas de dehiscencia, pero quería una mejor exposición, especialmente de
las paredes laterales de la pelvis. Esta exposición es extremadamente valiosa para casos más
complejos, pero permite una cirugía más segura en todos los casos. En nuestra cirugía de cáncer,
utilizamos la incisión de Maylard para procedimientos de cáncer de endometrio que involucran
linfadenectomías pélvicas, pero no para cáncer de ovario o cuello uterino.

Anatomía básica

La pared abdominal anterior debajo del ombligo.

La parte lateral de la pared abdominal muscular a cada lado está formada por una capa de tres
músculos; el oblicuo externo más super cialmente, cubriendo el oblicuo interno debajo del cual se
encuentra el transverso abdominal. Los tendones de estos tres músculos se fusionan en el borde
lateral del recto abdominal, que es un músculo en forma de correa que se extiende desde la sín sis
del pubis en la parte inferior hasta los márgenes costales en la parte superior. Los tendones
fusionados de los músculos laterales forman una vaina para rodear los músculos rectos, fusionándose
en la línea media de la línea alba. Por encima de la llamada línea arqueada, la vaina rodea
completamente los músculos rectos, pero debajo de la línea arqueada, la vaina posterior está
ausente, reemplazada por la fascia transversal, profunda a la cual se encuentra el peritoneo.

La arteria y la vena epigástricas inferiores.

La arteria surge de la arteria ilíaca externa, sale del abdomen a través del canal inguinal y se extiende
por debajo del recto abdominal en la vaina del recto, suministrando sangre al músculo,
anastomosándose con la arteria epigástrica superior, que es la porción terminal de la arteria torácica
interna. , alrededor del ombligo. La arteria está acompañada por una vena.

Posible daño nervioso

Con cualquier incisión transversal inferior del abdomen, existe la posibilidad de daño a los nervios
espinales que pasan a través del músculo transversal a medida que se curvan hacia adelante e
inferiormente desde su origen en el canal espinal. Los nervios con mayor probabilidad de dañarse son
los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal, ambas ramas de L1. Por lo general, esto solo sucederá
cuando la incisión se extienda una cierta distancia hacia la fascia y los músculos varios centímetros
/
más allá de la vaina del recto. Los síntomas varían, desde parestesia hasta dolor intenso e intratable en
la distribución del nervio y se trata mediante neurólisis o división de los nervios a medida que salen de
la fascia. No hemos incurrido en este problema en nuestra experiencia de más de 1000 casos
consecutivos, pero lo hemos visto en casos de incisiones repetidas de Pfannenstiel, especialmente
cuando la cirugía fue difícil.

Figura 1. Una sección transversal de la pared abdominal debajo de la línea arqueada

Técnica

Sitio de la incisión

Examinamos a cada paciente bajo anestesia antes de tomar una decisión nal sobre si una incisión
transversal o vertical es la más adecuada. Tomamos nota particular del tamaño y la movilidad del
útero y la presencia de masas anexiales. En general, una incisión de Maylard se realiza mejor un poco
más alta que una Pfannenstiel, pero el sitio exacto variará según los resultados del examen. Cuando el
cuello uterino es grande o el útero relativamente inmóvil, la incisión debe ser lo su cientemente baja
como para permitir un buen acceso al cuello uterino.

Pasos en el procedimiento.

Usamos una incisión recta a unos 2-3 cm por encima de la sín sis del pubis. Se utiliza un bisturí para
incidir la piel al nivel superior de grasa subcutánea. El electrocauterio se utiliza para incidir la grasa
subcutánea en la línea media hasta la vaina anterior del recto. Se realizan dos pequeñas incisiones en
la vaina, una a cada lado de la línea media. Se inserta una abrazadera grande debajo de la vaina y
encima del músculo recto y la grasa y la fascia se dividen en el margen lateral del recto a cada lado.

Luego se inserta la pinza debajo del músculo recto, desde el borde lateral al medial, a lo largo de la
super cie de la fascia transversal. Se empuja a través del músculo recto a aproximadamente 1 cm de
la línea media. Evitamos deliberadamente la línea media en esta etapa. Una esquina de un paquete
quirúrgico limpio y seco se inserta en las mandíbulas abiertas de la pinza y se tira hacia atrás debajo
del músculo recto, saliendo lateralmente. Este paquete se utiliza para levantar el músculo recto de la
/
fascia transversal, lo que reduce el riesgo de daño accidental a estructuras más profundas. El
electrocauterio se usa para dividir el recto en trazos suaves, comenzando medialmente. No se intenta
controlar pequeñas hemorragias en el músculo. A medida que las incisiones en el músculo se hacen
más profundas, se debe tener cuidado para identi car los vasos epigástricos inferiores, que
generalmente están por encima del paquete. Por lo general, están juntos y tienen una pequeña
cantidad de grasa que los rodea. Cuando se ubican, el músculo circundante se incisa cuidadosamente
para permitir que los vasos se sujeten, se dividan y se atan. En algunos casos, los vasos epigástricos
inferiores se dejarán en la fascia transversal en el borde lateral de la vaina del recto después de que se
dividen los músculos rectos. Si ese es el caso, se elevan cuidadosamente con pinzas arteriales, se
sujetan, se dividen y se atan.

Creemos que los vasos epigástricos inferiores deben dividirse en todos los casos para reducir el
riesgo de laceraciones o desgarros involuntarios durante la operación o al cerrar la herida.

A continuación, la fascia transversal y el peritoneo subyacente en el lado derecho se agarran y se

elevan con pinzas arteriales y se abre la cavidad abdominal. Se elige el lado derecho porque, en
general, las adherencias son menos comunes que en el izquierdo, aunque este puede no ser el caso
después de la apendicectomía. Bajo visión, y con la pared abdominal elevada con los dedos, la fascia
transversal y el peritoneo se inciden hacia la línea media mediante electrocauterización. Cuando se
alcanza el borde lateral del músculo recto restante, el peritoneo y las capas superiores se dividen en
la línea alba y luego a través de los restos del músculo recto izquierdo, junto con el peritoneo, hasta
el extremo izquierdo de la incisión. .

Ocasionalmente, habrá un sangrado de esta área central, pero se controla fácilmente mediante
electrocauterización.

El peritoneo en la línea media superior e inferior se cose al borde de la piel. En mujeres obesas, el
peritoneo en los extremos laterales de la incisión también se puede coser a la piel para facilitar la
colocación de un retractor.

En ocasiones, habrá sangrado del vientre del músculo recto después de que se haya dividido. No
intentamos asegurar los vasos particulares, sino que colocamos una sutura de colchón grande a
través de la fascia, el músculo y el peritoneo a aproximadamente 1 cm por encima de los bordes
cortados, atravesando el peritoneo a aproximadamente 1 cm y luego pasándolo a través del
peritoneo, el músculo y la fascia y atándolo rmemente en la super cie fascial. La sutura debe ser lo
su cientemente apretada como para detener el sangrado, pero no tanto como para estrangularlo y
causar necrosis muscular.

Se puede usar la misma técnica si los vasos epigástricos inferiores se retraen antes de poder
sujetarlos.
No drenamos la herida y no hemos tenido hematomas en nuestra amplia experiencia.

/
 Figura 2. Los nervios principales que irrigan la pared abdominal anterior y el curso de los
vasos epigástricos inferior y superior en la vaina del recto.

Cierre de herida

El peritoneo y la fascia transversal se cierran con una sutura continua de material sintético trenzado.
No se intenta asegurar los bordes cortados del músculo a la fascia. El músculo se adhiere rmemente
a la vaina a menos que se libere a propósito.

Cerramos la fascia con una sutura continua de sutura absorbible sintética trenzada número uno, que
va de un extremo al otro. Si es necesario, se insertan algunas suturas grasas y la piel se cierra con una
sutura subcuticular.

Otros asuntos

Dolor con una incisión de Maylard

/
Varios autores a rman que las incisiones de Maylard producen más dolor postoperatorio que las
incisiones de Pfannenstiel, pero la evidencia es lo contrario, con una serie de estudios que
demuestran que no hay mayor dolor o menos dolor con la incisión de Maylard. Creemos que esto se
debe a que, aparte de la incisión de los músculos, hay una mínima interrupción de los tejidos dentro
de la vaina del recto, como ocasionada por la extracción del recto de su vaina para ganar exposición
en una incisión de Pfannenstiel.

Agrandar la incisión

La exposición a la parte inferior de la cavidad abdominal es excelente con esta incisión. En varias
ocasiones, el hallazgo de una enfermedad inesperada del abdomen superior ha requerido el
agrandamiento de la incisión. Hacemos esto dividiendo los tendones fusionados de los músculos
laterales a la vaina del recto verticalmente, lateral y paralela a la vaina del recto. Por lo general, no se
necesita más incisión en la piel. Hemos realizado hemicolectomías e incluso una esplenectomía a
través de estas incisiones Maylard agrandadas. La fascia se cierra con una sutura continua hasta el
peritoneo, que se extiende por debajo del borde lateral de la incisión original de la vaina del recto, y la
herida se cierra de la manera habitual.

Conclusión

La incisión de Maylard ha sido extremadamente efectiva para facilitar la cirugía ginecológica segura
en el Hospital Setthathirath. Aunque lleva un poco más de tiempo que la incisión de Pfannenstiel,
nuestros tiempos de operación para histerectomías simples son de una hora o menos. Una cirugía
más compleja es más fácil y segura con la mejor exposición que ofrece la incisión. Creemos que
existen razones convincentes para el uso de esta técnica en la que se indica una incisión transversal
en la cirugía ginecológica.

Referencias

Chaywiriyangkool C, Manusook S, Pongrojpaw D, et al. Estudio comparativo del dolor

postoperatorio entre la incisión de Maylard y la incisión de Pfannenstiel en cirugía ginecológica:
un ensayo controlado aleatorio. J Med Assoc Thai. 2016; 99 Suppl 4: S16-22.
Helhamp B, Krebs HB. La incisión de Maylard en cirugía ginecológica. Soy J Obstet Gynecol. 1990;
163 (5): 1554-7
Ghanbari Z Baratali BH, Foroughifar T, et al. Incisión de Pfannenstiel versus Maylard para cirugía
ginecológica: un ensayo aleatorizado, doble ciego controlado. Taiwán J Obstet Gynecol. 2009; 48
(2): 120-3.
Giacalone PL, Daures JP, Vignal J, et al. Incisión de Pfannenstiel versus Maylard para parto por
cesárea: un ensayo controlado aleatorio. Obstet Gynecol. 2002; 99: 745-50.

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SETTHATHIRATH TECHNIQUE: OG MAGAZINE - VOL. 21 NO 1)

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