Versión : 6

RIAOST - Relatorio de Investigación y Análisis de

Fecha : 1/22/2020
Ocurrencias de Seguridad del Trabajo
ITU/SST/F-043
1. Datos preliminares
2. RIAOST Nº: Person Materi Cuasi
3. Tipo de daño: 4. Fecha: 5. Horas:
as ales accidentes
6. Frente:
7. Obra/UT: 8. Líder RIAOST: 9. Apoyo CIAOST:

10. Clasificación del incidente Descaracterizado 11.Tipo de OST: 12. Gravedad potencial (GP):

ConFatalid
Lesión Autorizaci n OST-5 OST-4 OST-3 GP-5 GP-4 GP-3
Restricci n ASA GP-2 GP-1
ad medica ACA OST-2 OST-1
Tto. Medico Perdida de Primero Auxilios
(ASA) consciencia ASA ASA
NOTA: Ver ítem 24 para clasificación de OST y matriz de
Sin Lesión
Cuasi gravedad potencial (GP) antes de marcar arriba.
Perdidas Materiales
Accidente
Este informe es un documento interno de CCCI y preparado en base al método de análisis de causas. Sus conclusiones no implican admisión o atribución de culpa, lo
cual es solo preventivo.
13. Datos de los Involucrados

Accidentado (A)
Nombre Completo Función Referencia Empresa/Dirección/Área Involucrado (I)

14. Descripción del incidente (Qué? Donde? Como?)

15. Descripción causa y efecto:

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Fecha : 1/22/2020
Ocurrencias de Seguridad del Trabajo
SST/MD/02 Rev2 ITU/SST/F-043
16. Análisis de Causa Raíz
17. Causas Aparentes: mire las explicaciones de "por qué" para los elementos marcados anteriormente y desarrolle las tres causas a continuación:

CR. 1

CR. 2

CR. 3
18. Causas relacionadas al equipo, maquina vehículo y herramientas
Problemas operacionales Problemas de Ingeniería Problemas de confiabilidad
CR1 CR2 CR3 CR1 CR2 CR3
CR1 CR2 CR3
1. Equipos operando fuera del estándar 3. Uso de falla de flujo/Diseño de equipo/ 8. Falta de
establecido equipos/Maquinas/Herramientas
4. Funcionalidad del equipo/ Vehículo/
Maquinas/ Herramientas 9. Reparación/Mantenimiento
2. Falla de interfaz hombre - maquina preventivo inadecuado
5. Modificación no aprobada/Ineficaz
6. Proyecto/Criterios/Especificaciones 10. Inspección/prueba/calibración
inadecuadas. inadecuada
11. Falla de cadena de
7. Planteamiento inadecuado del proceso suministro/compras

19. Causas relacionadas con la metodología/proceso/Controles operacionales

Preparacion de la tarea - Ejecucion de la tarea Monitoreo de las tareas Calidad de la instrucción escrita
CR1 CR2 CR3
acciones y metodos CR1 CR2 CR3
16. Ausencia de metodología de
CR1 CR2 CR3
19. Acciones criticas no verificadas 28. No había instrucciones escritas
CR1 CR2 CR3 ejecución inadecuada
12. No especificadas/ 20. Sin medios para verificar o 29. Ausencia de decisión en campo
acciones no planeadas chequear los controles 30. Información escrita, vaga o
17. Falla de identificación de
peligros y aspectos ambientales. 21. Sin criterios de aceptación inexistente
13. No descrita claramente
22. No accesible 31. Muchas acciones en un mismo
14. Fuera de control del momento
18. No implementar las acciones 23. El entrenamiento y los métodos
individuo no coinciden 32. Conflicto con instrucciones
preventivas descritas en los
documentos (incumplimiento a la solicitadas en otro lugar
24. No hubo entrenamiento 33. No actualizada/ no atiende los
15. En contradicción norma)
25. Acciones correctivas requisitos legales.
inadecuadas/ reincidencias 34. Técnicamente errado o imprecisa
26. No medir el rendimiento
35. Análisis periódico de
27. Auditorias de monitoreo documentación (procedimiento,
instrucciones, APR, etc.)

20. Causas relacionadas con el individuo

Problemas de atención Problemas de Juicio Problemas de conocimiento y habilidades
CR1 CR2 CR3 CR1 CR2 CR3 CR1 CR2 CR3
36. Distraído/interrumpido 46. Sobrecarga 56. Exceso de confianza
37. Presión del tiempo/cronograma 47. Desorientado/problemas de memoria 57. No estar familiarizado con la tarea
38. Habito/reflejo 48. Poca condición de tiempo y reacción 58. Error de diagnostico del problema
39. Cansado/fatigado 49. Idea pre-concebida 59. Visión direccionada (túnel)
40. Tareas múltiples 50. Conclusiones precipitadas 60. Conocimiento básico inadecuado
41. Lapso de memoria 51. Verificación inadecuada 61. Conocimiento inadecuado de estándares
42. Juegos/bromas 52. Atajo tomado 62. Falta de procesos o análisis inadecuado
43. Acompañamiento inadecuado 53. Desvío/Atajo. 63. No asimila las capacitaciones
44. Comunicación ineficaz 54. Rutinario 64. Investigación de incidentes deficiente
45. Falta de atención 55. Postura inadecuada

Problemas de capacidad física Problemas de comportamiento Problemas de comunicación

CR1 CR2 CR3 CR1 CR2 CR3 CR1 CR2 CR3
65. Visión 72. Ejemplos de supervisión 81. Vertical (empleado y supervisor)

66. Audiciones 73. Comportamientos críticos no identificados 82. Horizontal (los grupos)
74. Miedos y fobias 83. Entre empresas
67. Otros impactos sensoriales
75. Comportamientos inseguros no identificados 84. Entre grupos de trabajo
68. Incapacidad física
76. Responder a actos inseguros 85. Entre turnos de trabajo
69. Tamaño y fuerza 77. Incentivos de productividad 86. Metodología de comunicación deficiente
70. Medicación 78. Restricciones por tiempo y costo
87. Disponibilidad de comunicación
71. Uso de drogas y alcohol /medicamentos 79. Problemas emocionales 88. Datos de seguridad del trabajo
80. Negligencia, impericia o impudencia. 89. Terminología y estándares
90. Diferencias del lenguaje

21. Causas relacionadas a materiales / Insumos

Problemas de adquisición Problemas en el almacenamiento y manipulación
CR1 CR2 CR3 CR1 CR2 CR3
91. Especificación incorrecta 97. Manipulación inadecuada de productos y materiales químicos

92. Pre-calificación del contratista 98. Almacenamiento inadecuado de productos y materiales químicos

93. Selección de contratistas y proveedores 99. Embalaje Dañado

94. Seguimiento a contratistas y proveedores 100. Fecha de vencimiento

95. Ausencia de la hoja de seguridad de los químicos 101. Señalización de materiales y productos químicos

96. Inspección inadecuada

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Ocurrencias de Seguridad del Trabajo
SST/MD/02 Rev2 ITU/SST/F-043
22. Causas Organizacionales
Problemas funcionales Problemas estructurales inadecuados Problemas culturales inadecuados
CR1 CR2 CR3
CR1 CR2 CR3
relacionados a
102. Comunicación organizacional inadecuada 107. Roles y responsabilidades en conflicto CR1 CR2 CR3
112. Falta de confianza
103. Priorización inadecuada 108. Controles de inspección
113. Problemas de trabajo en equipo
104. Gestión inadecuada del programa 109. Liderazgo ineficaz
114. Conocimiento
105. Gestión del cambio inadecuada 110. Niveles organizacionales inadecuados
115. Liderazgo
106. No definición de responsabilidades 111. Personal inadecuado
116. Auto evaluación

Causa(s) Raíz(es) / Conclusiones

23. Por qué (Causas) / Causa (s) raíz (s). Sin estas causas, el evento no habría ocurrido. Si se elimina la causa, el evento no volverá a ocurrir. Las causas son
los conductores de los eventos, no las barreras defectuosas o los factores contribuyentes.

CR 1.

CR 2.

CR 3.
24. Flujos de diagrama de referencia
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JERARQUIA DE
OBRASOFT ACCION SATISFACTORIA
CONTROL

Controles administrativos
Eliminacion/sustitucion

Controles de ingenieria
Señalizacion/Alerta
DESCRIPCION DE ACCIONES ID/numero de OBSERVACIONES
Responsable por la control obrasoft
Plazo final SI NO
implementacion plazo final para el
seguimiento

Proyecto

EPP

FIRMAS
REPRESENTANTES NOMBRE FIRMA FECHA
JEFE INMEDIATO

SST

COPASST

DIRECTOR (Si aplica)