F1.A1.LM5.

PP 3/06/2020
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Versión 3 Página 1 de 2
FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO Clasificación de la Información: FO
Pública

Nombres y apellidos del agente educativo o madre comunitaria: Fecha: Nombre de Unidad de Servicio (UDS): Código Unidad de Servicio (UDS):051471112710
DARI SORAYA TORRES LOPEZ 23/06/2020 CRECIENDO JUNTOS

I. DATOS USUARIO II. DATOS PERSONA QUE ATIENDE EL ACOMPAÑAMIENTO III. DATOS DEL ACOMPAÑAMIENTO REALIZADO IV. CARACTERIZACIÓN DEL HOGAR V. ESQUEMA DE VACUNACIÓN

17. ¿El 18. 19. En caso

usuario ¿Durante que la
15. Acceso 16. cuenta con el período respuesta
6. Tipo de 10.
8. Hora a agua para Acceso a el carné de de anterior sea
3. Tipo de documento Acompañamient 9. Hora final Llamada 12. # de 13. # de 14. # de
No. 1. Número de inicio 11. # Total cocinar o frutas y No. vacunas aislamient “NO” , indague 19.1 En caso de selecciona
4. Numero de o Exitosa niñas y mujeres personas
documento del 2. Nombre usuario(a) 5. Nombres y apellidos 7. Teléfono de personas tomar verduras actualizado o ¿Por qué no ha en la pregunta anterior " 7.
documento niños de 0 a gestantes en mayores de
usuario(a) en el hogar , según su preventiv asistido a la Otro", mencione cual.
5 años el Hogar 60
edad o o, ha cita de
Opción múltiple, SI / NO / Opción múltiple,
Opción múltiple, ver SI / NO / NO
ver opciones en hh:mm hh:mm SI / NO NO SI / NO SI / NO ver opciones en
opciones en instructivo APLICA
instructivo APLICA instructivo
ASTRID JHOANA GRACIANO ASTRID JHOANA GRACIANO 1. Telefónico
1 1.040.372.294 2. Cédula ciudadanía 1.040.372.294 3123760305 8:00:AM 8:15: AM SI 2 0 1 0 si si 1 si si
SEPULVEDA SEPULVEDA pedagógico
1. Telefónico 3136009530-
2 1.041.036.295 EYLER TEHERAN MERCADO 2. Cédula ciudadanía 1.001.162.681 OMAIRA ROSA MERCADO 8:15: AM 8:30:AM SI 7 1 0 0 si si 2 si si
pedagógico 3053197639
1. Telefónico
3 1.041.036.325 YULIAM SMIT MARTINEZ MENA 2. Cédula ciudadanía 1.040.377.272 CARMEN PALACIO 3108237318 8:30:AM 8:45:AM SI 5 1 0 0 si si 3 si si
pedagógico
JUAN ALEJANDRO CIFUENTES 1. Telefónico
4 1.040.384.586 2. Cédula ciudadanía 1.040.378.119 YORMARIS MENA 3128665884 8:45:AM 9:00:AM SI 3 1 0 0 si si 4 si si
ALBORNOZ pedagógico
ELEN YULIETH ROQUEMA 1. Telefónico 3225090514
5 1.040.384.763 2. Cédula ciudadanía 1.007.746.410 SARA YULIETH SALAZAR 9:00:AM 9:15:AM SI 4 2 0 0 si si 5 si si
SALAZAR pedagógico 3106824753
1. Telefónico
6 1.040.384.367 ELIBETH MARTINEZ MARTINEZ 2. Cédula ciudadanía 1.040.373.824 YULIANA MARTINEZ 3232332234 9:15:AM 9:30:AM SI 5 1 0 0 si si 6 si si
pedagógico
NATANAEL ALEJANDRO VALENCIA 1. Telefónico
7 1.040.383.965 2. Cédula ciudadanía 43.145.506 DERYS CONEO 3007033548 9:30:AM 9:45:AM SI 3 1 0 0 si si 7 si si
RIVAS pedagógico
1. Telefónico
8 1.040.384.156 GABRIELA CARDALES CONEO 2. Cédula ciudadanía 1.107.077.100 CAROLINA RIVAS 3127404023 9:45:AM 10:00:AM SI 4 1 0 0 si si 8 si si
pedagógico
IAN ALEXANDER MENA 1. Telefónico
9 1.037.134.205 2. Cédula ciudadanía 1.040.379.470 MONICA MENA 3113947761 10:00:AM 10:15:AM SI 3 1 0 0 si si 9 si si
HINESTROZA pedagógico
1. Telefónico
10 1.040.383.270 IAN SMILE ORTEGA MOSQUERA 2. Cédula ciudadanía 1.028.038.386 LEIDY JOHANA LOPEZ 3206805564 10:15:AM 10:30:AM SI 6 2 0 0 si si 10 si si
pedagógico
1. Telefónico
11 1.040.383.622 ITZ DAYANA SOTO SALA 2. Cédula ciudadanía 43.145.498 YASMEDI SALAS PALACIO 3184575732 10:30:AM 10:45:AM SI 4 1 0 1 si si 11 si si
pedagógico
JUAN MATEO GONGORA 1. Telefónico
12 1.037.135.624 2. Cédula ciudadanía 1.040.356.056 YURI RODRIGUEZ 3216401020 10:45:AM 11:00:AM SI 5 1 0 0 si si 12 si si
RODRIGUEZ pedagógico
THIAGO ESMI BALANTA 1. Telefónico
13 1.040.383.164 2. Cédula ciudadanía 1.040.371.918 VERONICA GRACIANO 3115737317 11:00:AM 11:15:AM SI 5 4 1 1 si si 13 si si
GRACIANO pedagógico
YAHIRET KATALEYA 1. Telefónico
14 1.040.382.969 2. Cédula ciudadanía 1.001.668.392 PAULA PINO GRACIANO 3127678880 11:15:AM 11:30:AM SI 5 4 1 1 si si 14 si si
CHARRASQUIEL PINO pedagógico
1. Telefónico
15 1.040.382.986 EILEEN JASMINE TEHERAN URIBE 2. Cédula ciudadanía 1.040.368.335 KAREN URIBE SALAS 3113323090 11:30:AM 11:45:AM SI 4 2 0 0 si si 15 si si
pedagógico
1. Telefónico
16 1.040.383.571 JULIETHA CORDERO DUARTE 2. Cédula ciudadanía 1.040.364.686 NIBELLYS DUARTE 3147101515 11:45:AM. 12:00:PM SI 4 1 0 0 si si 16 si si
pedagógico
ALANIS NAHIARA CONSUEGRA 1. Telefónico
17 1.040.383.730 2. Cédula ciudadanía 1.001.669.738 GUILLERMINA ARRIETA 3209962573 1:00:PM 1:15:PM. SI 8 2 0 2 si si 17 si si
ARRIETA pedagógico
1. Telefónico
18 1.040.383.581 MAILEN ZOE IBARGUEN CORDOBA 2. Cédula ciudadanía 44.006.856 MABEL CORDOBA 3128509090 1:15:PM. 1:30:PM SI 4 1 0 0 si si 18 si si
pedagógico
ELIAN STIVEN ROMAN 1. Telefónico
19 1.041.036.367 2. Cédula ciudadanía 1.001.671.793 LEYDY CASTELLANO 3233519437 1:30:PM 1:45:PM SI 7 1 0 0 si si 19 si si
CASTELLANO pedagógico
1. Telefónico
20 1.040.384.298 LIAN JOSE SANCHEZ COGOLLO 2. Cédula ciudadanía 1.041.259.883 FLOR DENIS COGOLLO 3217521812 1:45:PM 2:00:PM SI 7 2 0 0 Si si 20 Si si
pedagógico
1. Telefónico
21 1.040.380.105 LEICY RENTERIA MORELO 2. Cédula ciudadanía 1.027.943.343 LINA HERNANDEZ 3106927887 2:00:PM 2:15:PM SI 7 2 0 1 si si 21 si si
pedagógico
IZZEL DAYANA CASTELLANO 1. Telefónico
22 1.040.383.238 2. Cédula ciudadanía 1.027.943.343 LINA HERNANDEZ 3106927887 2:15:PM 2:30:PM SI 7 2 0 1 si si 22 si si
HERNANDEZ pedagógico
JUAN ESTEBAN NARVAEZ 1. Telefónico
23 1.040.379.139 2. Cédula ciudadanía 1.007.821.844 LILA BANESA COGOLLO 3137616896 2:30:PM. 2:45:PM SI 3 1 0 0 si si 23 si si
COGOLLO pedagógico
1. Telefónico
24 1.040.383.576 ELIS SOFIA SIMANCA ESCOBAR 2. Cédula ciudadanía 1.007.639.883 ELIANIS ESCOBAR 3203080311 2:45:PM 3:00:PM SI 3 1 0 0 si si 24 si si
pedagógico
1. Telefónico
25 1.040.381.055 MICHEL RAMOS MORA 2. Cédula ciudadanía 1.001.593.375 CLEIDIS MORA MONTES 3126795680 3:00:PM 3:15:PM SI 3 1 0 0 si si 25 si si
pedagógico

Firma del agente educativo

Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente! An

Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012 LOS DATOS PROPORC
 F1.A1.LM5.PP 2/06/2020
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PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Versión 3 Página 2 de 2
FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO Clasificación de la Información:
Pública

VI. IDENTIFICACIÓN DE NOVEDADES VII. CIERRE DEL ACOMPAÑAMIENTO

20.Número 24.
23.
personas 21.Númer Novedad 25. 26. 27.
22. Novedad
con o de 3. Novedad Novedad 5. Novedad 6. 30. Fecha y hora siguiente
Novedad 2. 29. Indique los
síntomas de personas 1. (Alertas (Alertas (Presuntas 4. (Hábitos (Hábitos llamada
alimentarios alimentarios 28. Otras novedades y números de las
enfermedad aisladas o sociales) emociona situaciones (Sedentaris
de violencia mo) – consumo) – horarios) observaciones prácticas
es bajo les)
en el hogar) trabajadas
respiratoria cuidado
s en el médico SI / NO / SI / NO / SI / NO / SI / NO /
SI / NO / SI / NO /
hogar NO NO NO NO dd/mm/aaaa hh:mm
NO APLICA NO APLICA
APLICA APLICA APLICA APLICA

NO 0 NO NO NO NO NO NO 3,10,14 25/06/2020 8:00:AM

NO 0 NO NO NO NO NO NO 3,10,14 25/06/2020 8:15: AM

NO 0 NO NO NO NO NO NO 3,10,14 25/06/2020 8:30:AM

NO 0 NO NO NO NO NO NO 3,10,14 25/06/2020 8:45:AM

NO 0 NO NO NO NO NO NO 3,10,14 25/06/2020 9:00:AM

NO 0 NO NO NO NO NO NO 3,10,14 25/06/2020 9:15:AM

NO 0 NO NO NO NO NO NO 3,10,14 25/06/2020 9:30:AM

NO 0 NO NO NO NO NO NO 3,10,14 25/06/2020 9:45:AM

NO 0 NO NO NO NO NO NO 3,10,14 25/06/2020 10:00:AM

NO 0 NO NO NO NO NO NO 3,10,14 25/06/2020 10:15:AM

NO 0 NO NO NO NO NO NO 3,10,14 25/06/2020 10:30:AM

NO 0 NO NO NO NO NO NO 3,10,14 25/06/2020 10:45:AM

NO 0 NO NO NO NO NO NO 3,10,14 25/06/2020 11:00:AM

NO 0 NO NO NO NO NO NO 3,10,14 25/06/2020 11:15:AM

NO 0 NO NO NO NO NO NO 3,10,14 25/06/2020 11:30:AM

NO 0 NO NO NO NO NO NO 3,10,14 25/06/2020 11:45:AM.

NO 0 NO NO NO NO NO NO 3,10,14 25/06/2020 1:00:PM

NO 0 NO NO NO NO NO NO 3,10,14 25/06/2020 1:15:PM.

NO 0 NO NO NO NO NO NO 3,10,14 25/06/2020 1:30:PM

NO 0 NO NO NO NO NO NO 3,10,14 25/06/2020 1:45:PM

NO 0 NO NO NO NO NO NO 3,10,14 25/06/2020 2:00:PM

NO 0 NO NO NO NO NO NO 3,10,14 25/06/2020 2:15:PM

NO 0 NO NO NO NO NO NO 3,10,14 25/06/2020 2:30:PM.

NO 0 NO NO NO NO NO NO 3,10,14 25/06/2020 2:45:PM

NO 0 NO NO NO NO NO NO 3,10,14 25/06/2020 3:00:PM

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