OBRA: “………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………”.

RESIDENTE: ING.……………………………………..……………………………………………MAESTRO DE BRA:………………………….....………………………………..…

INSPECTOR:…………… ……………………………………………………………………CANT. DE PERSONAL OBRERO:……………………………………………………………
PREVENCIONISTA:………………………………………………………………………… CLIMA………………………………………………………………………………..
FECHA: MOQUEGUA:………………………. DE………..………………………………DEL 2018

1.- DESCRIPCION DE ACTIVIDADES CON IDENTIFICACION DE PELIGROS, RIESGOS, CONSECUENCIAS Y MEDIDAS DE CONTROL

ACTIVIDAD RIESGO CONSECUENCIA MEDIDA DE CONTROL

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2.- IDENTIFICACION DE ACTOS INSEGUROS

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3.- IDENTIFICACION DE CONDICION INSEGURA ( cuantos y quienes no tienen Examen Médico, SCTR, Inducción de seguridad, Reglamento Interno,
EPI y los tipificados en el formato de Condiciones Inseguras).
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4.- EVENTOS DEL DIA

A) INCIDENTES
DESCRIPCION (Actividad ,nombre, lugar y hora) CAUSAS MEDIDAS DE CONTROL
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B) ACCIDENTES
DESCRIPCION (Actividad ,nombre, lugar y hora) CAUSAS MEDIDAS DE CONTROL
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C) MOVIMIENTO DE PERSONAL (Ingresantes nuevos, Retirados, permiso con CIT, permisos, etc.):
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D) MAQUINARIA PESADA EMPLEADA Y LIVIANA:
MAQUINARIA (Descripción) MARCA PRE USO
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FALTAS COMETIDAS SUJETAS A SANCION POR INCUMPLIMIENTO (DIRECCION DE TRABAJO Y PROMOCION DEL EMPLEO)
1.…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2.…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

RECOMENDACIONES AL RESIDENTE (EN BASE A LAS MEDIDAS DE CONTROL, ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS y otros.
1.……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………
2.…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

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FIRMA DEL RESIDENTE FIRMA DEL PREVENCIONISTA