SEXO N°

ESTABLECIMIENTO NOMBRES APELLIDOS N° HISTORIA CLÍNICA

(M-F) HOJA

HGL JORDY STEEVEN MACIAS MANTIEL M 1 0751077983/367771

1 RESUMEN DEL CUADRO CLÍNICO

PACIENTE MASCULINO DE 21 AÑOS DE EDAD, NACIDO EN MACHALA RESIDENTE EN SALCEDO, ESTADO CIVIL SOLTERO, INSTRUCCIÓN
SECUNDARIA, OCUPACION COMERCIANTE, MESTIZO, TIPO SANGUINEO DESCONOCE.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES: NO REFIERE

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: NO REFIERE

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES: NO REFIERE

ALERGIAS: NO REFIERE

MOTIVO DE CONSULTA: DOLOR DE ANTEBRAZO IZQUIERDO

ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE REFIERE QUE HACE APROXIMADAMENTE 5 HORAS SUFRE CAIDA DESDE SU PROPIA ALTURA Y ES
ARRASTRADO POR UN TORO METROS OCACIONANDOLE DOLOR INTENSO DE ANTEBRAZO E IMPOTENCIA FUNCIONAL POR LO QUE
ACUDE AL HOSPITAL DE SALUD Y REFIERE A ESTA CASA DE SALUD PARA RESOLUCION DE CUADRO CLINICO

EXAMEN FISICO : PACIENTE CONCIENTE ORIENTADO AFEBRIL CABEZA SE EVIDENCIA ESCORIACIONES A NIVEL DE POMULO
IZQUIEREDO.
ANTEBRAZO IZQUIERDO : DOLOROSO A LA PALPACION IMPOTENCIA FUNCIONAL; DEFORMIDAD EDEMA ++/+++; PULSOS DISTALES
PRESENTES Y SENSIBILIDAD CONSERVADA.

2 RESUMEN DE EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

07/10/2020: PACIENTE CABEZA NORMOCEFALICA, PRESENCIA DE ESCORIACION EN POMULO IZQUIERDO, EXTREMIDADES SUPERIORES
DERECHA MOVILIDAD Y SENSIBILIDAD CONCERVADA, IZQUIERDA PRESENCIA DE VALVA DE YESO VENDAJES LIMPIOS Y SECOS
NEUROMUSCULAR CONCERVADO
08/10/2020:PACIENTE EN SU SEGUNDO DIA DE HOSPITALIZACION EXTREMIDADES SUPERIORES MIEMBRO SUPERIOR DERECHO, NO
EDEMA LLENADO CAPILAR ≤ 2 SEGUNDOS MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO PRESENCIA DE VALVA DE YESO CON VENDAJE LIMPIO
09/10/2020: PACIENTE REFIERE DOLOR DE MODERADA INTENSIDAD A NIVEL DE MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO, PERMANECE ALGICO
A PESAR DE MEDICACION.
10/10/2020: PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, EN SU 4 DIA DE HOSPITALIZACION TOLERANDO DOLOR CON MEDICACION,
TOLERANDO DIETA
11/10/2020: PACIENTE CON BUENA TOLERANCIA ALA DOLOR EN ESPERA DE RESOLUCION QUIRURGICA, REFIERE DOLOR DE
MODERADA INTENSIDAD A NIVEL DE MIIEMBRO INFERIRIOR IZQUIERDO
12/10/2020: PACIENTE CON LOS SIGNOS VITALES DENTRO DE LOS PARAMETROS NORMALES
13/10/2020 PACIENTE REFIERE DOLOR DE MODERADA INTENSIDAD DE MIIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO

3 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

06/11/2020:SARS COV-2 IMG,IGG:-

06/11/2020 BIOMETRÍA HEMÁTICA.GLÓBULOS BLANCOS 13.0, NEUTRÓFILOS 74.4%, LINFOCITOS 20.0%, PLAQUETAS 202, HEMOGLOBINA
17.50 HEMATOCRITO 56.1
COAGULACIÓN: TTP: 21.20, TP: 11.40, INR: 0.95.
QUÍMICA SANGUÍNEA: GLUCOSA 106.0, CREATININA 1.23, BUN: 18.0.
06/11/2020 GOTA FRESCA GRAM POSITIVO, PH 6.0
EPICRISIS (1)
 

4 RESUMEN DE TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS

 INGRESO 06/11/2020

1. Dieta general
2. Control de signos vitales semifowler
3. Inmovilización
4. Dispositivo intravenoso sin heparina
5. Jetorolaco 30 miligramos endovenoso cada 8 horas
6. Exámenes de laboratorio biometría hemática en tiempos de coagulación prueba rápida de covid-19

HOSPITALIZACIÓN

1. Dieta general
2. control de signos vitales
3. Semifowler
4. Solución salina al 0.9%1000 mililitros intravenoso cada 24 horas
 5. Cefazolina un gramo intravenoso cada 8 horas
6. Ketorolaco 30 mg intravenoso cada 8 horas
7. Tramadol 100 mg intravenoso cada 8 horas
8. Metoclopramida 10 mg intravenoso cada 8 horas

ALTA
1. Cefalexina 500 mg cada 8 horas por 7 días
2.
ibuprofeno 400 mg cada 8 horas por 4 días
PRE= PRE=
DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVO DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVO PR DE
5 CIE PRE DEF 6 CIE
INGRESO DEF= EGRESO DEF= E F
DEFINITIVO   DEFINITIVO

1 FRACTURA DE LA DIAFISIS DEL 1

CUBITO Y RADIO JS24 X K X

2 2

7 CONDICIONES DE EGRESO Y PRONÓSTICO

PACIENTE HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, CON BUENA TOLERANCIA AL DOLOR Y MEJORÍA EN US CUADRO CLÍNICO POR LO QUE SE
DECIDE SU ALTA, EXPLICANDO QUE DEBE REALIZARSE LAS CURACIONES EN EL CENTRO DE SALUD, RETIRO DE PUNTOS EN 10 DÍAS,
EGRESA EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, CON BUEN PRONÓSTICO.

8 MÉDICOS TRATANTES

NOMBRES ESPECIALIDAD CÓDIGO PERIODO DE RESPONSABILIDAD

1 08/11/2020, 12/11/2020
Dr. Juan Carlos Villalba Traumatología

2 11/11/2020
Dr. Edwin Aragón Traumatología

3 09/11/2020, 13/11/2020
Dr. Paúl Proaño Traumatología

4 10/11/2020
Dr. Miguel Jiménez Traumatología

5 11/11/2020, 12/11/2020
Dr. Andrei Lara Traumatología
DEFUNCIÓN
ALTA ASINTOMÁ DISCAPACIDAD RETIRO DÍAS DE
MENOS DE 48
DEFINITIVA TICO MODERADA AUTORIZADO ESTADA
    HORAS   7
ALTA
DISCAPAC DISCAPACIDAD RETIRO NO DEFUNCIÓN MAS DÍAS DE
TRANSITORI
IDAD LEVE GRAVE AUTORIZADO DE 48 HORAS INCAPACIDAD
A            
FEC NOMBRE DEL FIRM NÚMERO DE
HORA
HA   PROFESIONAL   A   HOJA
SNS-MSP / HCU-form.006 / 2008 IRM MORENO EPICRISIS (2)