Reporte breve

Neuromusculoesquelético autónomo
Prótesis de brazo
Max Ortiz Catalán, Ph.D., Enzo Mastinu, Ph.D., Paolo Sassu, MD,
Oskar Aszmann, MD y Rickard Brånemark, MD, Ph.D.

Del Laboratorio de Biomecatrónica y

Neuro rehabilitación, Departamento
Resumen
de
Ingeniería eléctrica, Universidad
Chalmers
Divulgamos el uso de un brazo robótico autónomo anclado al hueso con componentes sensoriales y motores
sity of Technology (MOC., EM), el
Departamento de Cirugía de la
durante 3 a 7 años en cuatro pacientes después de la amputación transhumeral. El implante permitió la
Mano, el Hospital Universitario comunicación bidireccional entre una mano protésica y los electrodos implantados en los nervios y músculos de
Sahlgrenska (PS) y el la parte superior del brazo y se ancló al húmero mediante osteointegración, el proceso en el que las células óseas
Departamento de Ortopedia,
se adhieren a una superficie artificial sin formación de tejido fibroso. El uso del dispositivo no requería
Universidad de Gotemburgo.
entrenamiento formal y dependía de la intención intuitiva del usuario de activar el movimiento y la
retroalimentación sensorial de la prótesis. El uso diario resultó en un aumento de la agudeza sensorial y la eficacia
en el trabajo y otras actividades de la vida diaria. (Financiado por la Fundación Promobilia y otros.)

Brazo convencional y prótesis de mano utilizadas después de transhumeral:

Las amputaciones se unen al húmero con una cavidad que comprime el muñón y son movidas por los músculos
nativos del bíceps y tríceps Las prótesis avanzadas para la parte superior del brazo utilizan motores activados
por señales de los músculos remanentes de bíceps y tríceps del paciente. Los pacientes deben aprender a
contraer estos músculos para operar una prótesis que termina en un gancho robótico, pinza o mano. Los
dispositivos no proporcionan ninguna retroalimentación sensorial más que señales visuales y auditivas
incidentales e indirectas que el paciente nota al observar el movimiento de la prótesis y escuchar la activación de
los motores eléctricos. Desarrollamos un brazo protésico neuromusculoesquelético autónomo que incluye
retroalimentación sensorial desde la superficie de una mano protésica, lo que permite el uso intuitivo de la prótesis
en la vida diaria. Las extremidades protésicas se pueden anclar en el hueso en el muñón de amputación con el
uso de un sistema de implantes que incluye dos componentes mecánicos. 1: el dispositivo, un tornillo de titanio
que se osteointegra o se incorpora al hueso, y el pilar, que se coloca dentro del dispositivo y se extiende fuera
del cuerpo de forma percutánea. La prótesis, que consta de un brazo, una articulación del codo y una mano, se
conecta al pilar, que transfiere la carga mecánica al dispositivo, que luego transfiere la carga al hueso (Fig. 1B).
Los componentes de acoplamiento mecánico dentro del accesorio y el pilar mantienen estos elementos juntos y
sellan su interfaz. En cuatro pacientes que tenían una prótesis osteointegrada existente con electrodos de
superficie para controlar una mano protésica, retiramos los componentes de acoplamiento dentro de la fijación y
el pilar y los reemplazamos con conectores eléctricos incrustados.
Los conectores sellaron la interfaz y proporcionaron comunicación bidireccional entre la prótesis y los electrodos
que implantamos en los nervios y músculos, creando así una interfaz neuromusculoesquelética autónoma entre
humanos y máquina.

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El diario Nueva Inglaterra de medicina

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 La junta regional de revisión de ética de Gothenburg, Suecia, aprobó
el estudio y los pacientes proporcionaron su consentimiento informado
por escrito. Cada dispositivo implantado, denominado sistema de
implante e-OPRA, fue fabricado por Integrum en Mölndal, Suecia. El
estudio fue financiado con subvenciones del gobierno para proyectos
de colaboración entre centros académicos y la industria.
Métodos
Transferencia de nervios para control protésico:
Tres pacientes se sometieron a transferencias nerviosas para extraer
señales neurales relacionadas con la apertura y cierre de la mano a
través de los músculos remanentes en el muñón. Las transferencias
nerviosas consistieron en desviar el nervio cubital hacia la rama motora
de la cabeza corta del músculo bíceps y desviar la rama profunda del
nervio radial hacia la rama motora de la cabeza lateral del tríceps. Se
extirparon neuromas en el nervio cubital y la rama distal del nervio radial.
Los extremos distales de estos nervios se coaptaron a los extremos de
las ramas motoras de los nervios musculocutáneo y radial.
Interfaz neuromusculoesquelética:
Para extraer señales para el control motor de la prótesis, suturamos
electrodos en el epimisio de las dos cabezas de los músculos bíceps y
las cabezas largas y laterales del tríceps. Estos electrodos, al igual que
los electrodos de superficie utilizados en las prótesis
convencionales, detectan señales de la contracción voluntaria del
paciente en los músculos restantes para poner en movimiento los
motores de la mano protésica. Para obtener retroalimentación
sensorial, colocamos un electrodo de manguito en espiral alrededor
del nervio cubital en los cuatro pacientes y colocamos un electrodo
adicional alrededor del nervio mediano en tres pacientes (Fig. 1B). 5
Los electrodos del manguito enviaron señales para
retroalimentación sensorial táctil que se origina en tres sensores en
el pulgar protésico a través de la estimulación eléctrica de las fibras
nerviosas aferentes que habían sido cortadas en la amputación. La
conexión entre los electrodos implantados y la prótesis se logró
modificando el implante osteointegrado previamente colocado por
los pacientes. 6,7 El tornillo del pilar existente y el tornillo central (Fig.
1B) se reemplazaron con la versión actual de la interfaz
neuromusculoesquelética, que contiene conectores de paso que
permiten la comunicación eléctrica por cable desde el extremo distal
del pilar (fuera del cuerpo) hasta el extremo proximal del accesorio
(dentro del cuerpo).
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Dos cables se extienden en una dirección intramedular desde el extremo
proximal del dispositivo y salen transcorticalmente, donde se unen a dos
conectores ubicados fuera del hueso. Desde estos conectores, los cables
que terminan en los electrodos neurales o musculares se extienden a sus
respectivos nervios y músculos diana (Fig. 1B). La impedancia de los
electrodos se controló a lo largo del tiempo para evaluar la funcionalidad
de los electrodos y la interfaz de comunicación.
Implementación:
De cuatro a seis semanas después de la cirugía, a los pacientes se les
colocaron prótesis de brazo autónomas que no requerían baterías, cables o
equipos externos para funcionar y que estaban controladas por los electrodos
epimisiales. En enero de 2017 (un paciente) y septiembre de 2018 (dos
pacientes), la estimulación eléctrica destinada a provocar la percepción táctil
se acopló a sensores de fuerza en el pulgar de la mano protésica, lo que
proporciona una retroalimentación sensorial graduada durante la toma de
objetos comunes. El cuarto paciente no participó en el seguimiento después
del ajuste inicial de la prótesis y, por lo tanto, no se le proporcionó
retroalimentación sensorial. El control protésico funcional se evaluó mediante
la evaluación de la precisión con la que los pacientes podían operar su
prótesis en dos tareas: el incremento mínimo de fuerza que la mano protésica
podría aplicar a un objeto durante el cierre (fuerza de agarre) y la activación
incremental mínima de la mano durante los movimientos de apertura y cierre
(desplazamiento). Estas evaluaciones se realizaron cuando la mano protésica
se controló mediante electrodos de superficie (antes de la cirugía) y
nuevamente cuando se controló con electrodos epimisiales (1 mes después
de la colocación de la prótesis). Además, la relación señal-ruido de estas dos
fuentes de control se midió a la máxima contracción voluntaria antes y
después de la incorporación de los electrodos epimisiales. La agudeza
sensorial se midió con el uso de pruebas psicométricas.
la
Figura 1 (página opuesta). Prótesis de brazo
neuromusculoesquelético con reinervación muscular dirigida.
La anatomía neural normal se muestra en el Panel A. El panel B muestra la transferencia
quirúrgica de nervios, la colocación de electrodos musculares y neurales y el sistema de
implantación osteointegrado para la unión esquelética (pilar y fijación) y la comunicación
bidireccional con la prótesis externa (tornillo de pilar, tornillo central , y conectores de electrodos,
con "e" que denota alimentación eléctrica). A diferencia de los dispositivos anteriores, los
“edevices” permiten la comunicación directa entre una mano protésica y electrodos implantados
en los nervios y músculos de la parte superior del brazo. El panel C es una imagen radiográfica
de la prótesis neuromusculoesquelética que indica las interfaces neural, muscular y esquelética.
 Idealmente, el número de sensores en la mano protésica coincidiría con la
resolución de la interfaz, por lo que el paciente sentiría en todos los lugares
Todos los pacientes utilizaron las señales adquiridas por los electrodos de la mano artificial donde los sensores son capaces de detectar. La
epimisiales implantados como fuente de control para sus prótesis en la vida relevancia del trabajo aquí presentado no está en el número de sensaciones
diaria (ver Fig. 2; y Video, disponible con el texto completo de este artículo percibidas y medidas sino en la consecución de una prótesis integrada y
en NEJM.org). Debido a que los pacientes estaban familiarizados con la totalmente autónoma con electrodos implantados que se pueden utilizar con
operación de una mano protésica con electrodos de superficie, no reQuire retroalimentación hábilmente en la vida diaria, lo que permite un control
entrenamiento para usar la interfaz neuromusculoesquelética. La actividad intuitivo y isomatosensorial de la mano. En conclusión, informamos los
mioeléctrica, registrada por los electrodos epimisiales en los músculos resultados de cuatro pacientes después de una amputación transhumeral,
reinervados en los Pacientes 2 y 3, se observó en el primer seguimiento, 4 que recibieron una prótesis neuromusculoesquelética que permitió el uso
semanas después de la cirugía, y aumentó en amplitud con el tiempo. 9 La diario intuitivo y sin supervisión durante varios años.
operación de la mano protésica se cambió a estas señales de control
intuitivas entre 10 y 40 semanas después de la cirugía. La precisión en el
control protésico mejoró en todos los pacientes (para obtener resultados
cuantitativos, consulte las Fig. S1B, S1C y S1D en el Apéndice
complementario). El paciente 4 no participó en el seguimiento, pero había
documentado el uso de su prótesis neuromusculoesquelética en la vida
diaria durante 2 años y 6 meses.
Las sensaciones provocadas mediante la estimulación nerviosa directa se
remitieron a la mano fantasma en todos los pacientes (fig. S1E). Las
sensaciones fueron descritas como similares a un “toque con la punta de
un bolígrafo” y gradualmente adquirieron un carácter prótesis desde la
intervención, la refirieron como parte de ellos mismos, y reportaron efectos
positivos en su autoestima, autoimagen y relaciones sociales.

Reportamos los efectos de la implantación de electrodos neutros y

musculares para proporcionar control y retroalimentación somatosensorial
a una prótesis de brazo osteointegrado en cuatro pacientes, tres de los
cuales tuvieron seguimiento clínico. La prótesis fue eficaz durante la
realización de actividades de la vida diaria sin supervisión y permitió una
retroalimentación somatosensorial intuitiva, por lo que no requirió
entrenamiento formal. El procedimiento aumentó el rendimiento de las
prótesis osteointegradas previamente implantadas en estos pacientes. En
el futuro, la nueva interfa neural a través de cables percutáneos. 13 Uno
de estos pacientes utilizó posteriormente el mismo sistema durante 49
días. Estos pacientes informaron una mejoría en el desempeño de las
actividades diarias a pesar de usar la prótesis por un tiempo limitado cada
día, lo que respalda nuestros hallazgos de que los electrodos implantados
se pueden usar para el control protésico y retroalimentación sensorial. El
mayor desafío para permitir la retroalimentación sensorial en una
extremidad artificial es crear una interfaz neuronal que transmita una gran
cantidad de información sensorial al sistema nervioso de una manera que
el usuario perciba sin esfuerzo.

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