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ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO (M-F) Nº HOJA Nº HISTORIA CLINICA

HOSPITAL MARCO VINICIO IZA LUIS CLEMENTENTE SEIS OLALLA M 5240 616

1 RESUMEN DEL CUADRO CLÍNICO

APP: NR
MC: DOLOR ABDOMINAL EN CUADRANTE INFERIOR DERECHO
EA: PACIENTE MASCULINO DE 60 AÑOS PRESENTA CUADRO CLINICO DESDE HACE 3 DIAS DE EVOLUCION, CARACTERIZADA POR DOLOR ABDOMINAL EN
CUADRANTE INFERIOR DERECHO DE ELEVADA INTENSIDAD ACOMPAÑADO DE NAUSEAS. ACUDIO A MEDICO PARTICULAR EN COLOMBIA, SIN MEJORIA CLINICA
ACUDE A ESTA CASA DE SALUD CON ECO DE ABDOMEN LA CUAL REPOSTA APENDICITIS.PACIENTE FUE INTERVENIDO QUIRURGICAMENTE POR APENDICITIS
AGUDA GRADO II, SE ENCONTRABA CON OXIGENO POR PRESENCIA DE HIPOXEMIA EN GASOMETRIA DE CONTROL.
S DOLOR ABDOMINAL EN CUADRANTE INFERIOR DERECHO DE LEVE INTENCIDAD QUE EVOLUCIONA AL PASO DE LA HORAS ACOMPAÑADO DE NAUSEAS.
O: GLASGOW 15/15 PA 117/71 FC 80 X MIN AFEBRIL FR 20X MIN SATO2: 97% MUCOSAS ORALES HIDRATADAS, TORAX EXPANSIBLE, ABDOMEN SUAVE DEPRESIBLE
DOLOROSO A LA PALPACION A NIVEL DE FLANCO IZQUIERDO RHA POSITIVOS, MARCO COLONICO MAS ACENTUADO EN FLANCO IZQUIERSO EXTREMIDADES TONO
FUERZA SENSIBILIZAD Y PULSOS CONSERVADOS.
A: PACIENTE CONCIENTE ORIENTADO QUE INGRESA POR CUADRO DE DOLOR ABDOMINAL, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, EN EXÁMENES DE LABORATORIO
PRESENTA: LEU:12,66 EO:19.3, NEU: 51,7 LIN28,2.
P: VALORACION POR ESPECIALIDADES.

2 RESUMEN DE EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES

16/01/2022 PACIENTE DE 60 AÑOS CON CUADRO DE DOLOR ABDOMINAL, CON DX DE APENDICITIS AGUDA GRADO II .AL MOMENTO CURSA CON DOLOR
ABDOMINAL EN CUADRANTE INFERIO DERECHO DE LEVE INTENSIDAD ACOMPAÑADO DE NAUSEAS.EN EXAMENES DE LABORATORIO: LEU:12,66 EO:19.3, NEU: 51,7
LIN28,2. EN ESPERA DE APENDICECTOMIA.

17/01/2022 PACIENTE ORIENTADO, CON DIAGBOSTICO MENCIONADO. SIGNOS VITALES, SE REALIZA APENDICECTOMÍA CONVENCIONAL (APENDICE ILEAL EN FASE
SUPURADA DE 8X1 CM) SIN COMPLICACIONES. PACIENTE PERMANECE EN REPOSO.

18/01/2022 PACIENTE ORIENTADO, AFEBRIL HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, CON DX POSTOPERATORIO DE HEMOPERITONEO POST APENDICENTOMIA MAS
SHOCK HIPOVOLEMICO + LAPAROTOMIA EXPLORATORIA. REFIERE LEVE DOLOR EN SITIO QUIRURGICO, NO REFIERE NAUSEAS NI VOMITO, PRESENTA EPISODIOS DE
MAREAO, HERIDA SIN SIGNOS DE INFECCION. GLASGOW 15/15, SIGNOS VITALES DENTRO DE PARAMETROS NORMALES, TOLERA VIA ORAL CON ESQUEMA DE
ANTIBIOTICO Y ANALGESIA.EXAMENES DE LABORATORIO: LEU: 26.47, NEU 87,3 LINF: 7.8 HB: 7.7, HTO: 24 GASOMETRÍA: 156.6 BE: -2.1, GLU:129, LAC 3.89.
19:19 PM: PO2: 59.3, BE: 1.2NA: 134.4 CL: 1.08 GLU: 146.SE TRANSFUNCIO UN HEMOCONCENTRADO.

19/01/2022: PACIENTE ORIENTADO, AFEBRIL, AL MOMENTO LEVE DOLOR EN SITIO QUIRURGICO, LEVE HIPERTENSION ARTEIAL, DREN SEROHEMATICO, AL
MOMENTO CON APOYO DE OXIGENEO POR CANULA NASAL, CIFRAS DE TENSION ARTERIAL CERCA DE LO NORMAL, HB DE CONTROL POSTRANSFUNCIONAL EN 8.4.
LEU :20.95, NEU 89.7 LINF: 5.8 HTO: 24.7 PLAQUETAS 219

20 /01/2022 PACIENTE ORIENTADO, AFEBRIL.GLASGLOW 15/15 HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AL MOMENTO LEVE DOLOR EN SITIO DE DREN, DREN
SEROHEMATICO.LEU: 9.92, NEU 74.6 LINF: 21.8 HB: 10.7, HTO:33 PLAQUETAS 261

21 /01/2022 PACIENTE ORIENTADO, AFEBRIL.GLASGLOW 15/15. REPORTADO COMO DE CUIDADO, REALIZA DESATURACIONES A 80% AL MOMENTO CON APOYO DE
CON OXIGENO POR MASCARILLA A 5 LITROS, PENDIENTE VALORACION POR NEUMOLOGÍA.CARDIOLOGIA DESCARTA HIPERTENSIÓN.EN VALORACION DE
GASOMETRIA SE EVIDENCIA: PH: 7.44, PC02 33.3, P02 59.7 NA 130 K: 3.54, CA: 1.07, GLU: 160 LAC: 1.08, SE INDICA COLOCACION DE OXIGENO POR MASCARILLA 7
LITROS POR MINUTO. SE SOLICITA TAC DE TORAX.

22/01/2022 PACIENTE ORIENTADO, AFEBRIL.GLASGLOW 15/15. VALORACION POR NEUMOLOGÍA. QUIEN SOLICITA TAC DE TORAX POR DERRAME PLEURAL MAS
LESIONES INFLAMATORIAS BILATERALES. EN GASOMETRIA SE EVIDENCIA HIPOXEMIA: PH: 7.46, PC02 36.3, P02 117.I9 NA 128.3 K: 3.45, CA: 1.04, GLU: 102 LAC: 0,6,
SE INDICA OXIGENO A ALTO FLUJO POR MASCARILLA, ES REPORTADO COMO GRAVE, SE INDICA TRATAMIENTO CON PIPERACILINA POR PARTE D ENEUMOLOGÍA.

23/01/2022 PACIENTE ESTABLE ORIENTADO, AFEBRIL, GLASGLOW 15/15. STO2: 92% FiO2 21%, FC: 87. TORAX: CAMPOS PULMONARES VENTILADOS, MURMULLO
VESICULAR DISMINUIDO, LEVES CREPITANTES EN BASES. ABDOMEN: DREN, MANTIENE OXIGENO A ALTO FLUJO POR MASCARILLA, ES REPORTADO COMO GRAVE, SE
INDICA TRATAMIENTO CON PIPERACILINA POR PARTE D ENEUMOLOGÍA, SE AGREGA ACETILCISTEINA.

24/01/2022 PACIENTE ESTABLE ORIENTADO, AFEBRIL, GLASGLOW 15/15. STO2: 92% FiO2 21%, FC: 87. TORAX: CAMPOS PULMONARES VENTILADOS, MURMULLO
VESICULAR DISMINUIDO, LEVES CREPITANTES EN BASES APREDOMINIO DERECHO. ABDOMEN: DREN SEROHEMATICO, AL MOMENTO CON SATURACION NORMAL
(ARRIBA DE 95%). NO DEPENDIENTE DE OXIGENO.PH: 7,5 Pco2 :29.1 PO2: 61.1 BE: -0.9 , NA: 131.9 K: 3.89 CA: 1.13 CL:103 GLU:111.

25/01/2022 PACIENTE ESTABLE ORIENTADO, AFEBRIL, GLASGLOW 15/15. STO2: 92% FiO2 21%, FC: 87. TORAX: CAMPOS PULMONARES VENTILADOS, MURMULLO
VESICULAR DISMINUIDO, LEVES CREPITANTES EN BASES APREDOMINIO DERECHO. ABDOMEN: DREN SEROHEMATICO, AL MOMENTO CON SATURACION NORMAL
(ARRIBA DE 95%). NO DEPENDIENTE DE OXIGENO.PH: 7.46 Pco2 :36.3 PO2: 117.9 BE: 1.9, NA: 130.4 K: 3.54 CA: 1.07 CL:100 GLU:102. CREA: 1 GLU:100.

26/01/2022 PACIENTE ESTABLE ORIENTADO, AFEBRIL, GLASGLOW 15/15. STO2: 92% FiO2 21%, FC: 87. TORAX: CAMPOS PULMONARES VENTILADOS, MURMULLO
VESICULAR DISMINUIDO, LEVES CREPITANTES EN BASES APREDOMINIO DERECHO. ABDOMEN: DREN SEROHEMATICO, AL MOMENTO CON SATURACION NORMAL
(ARRIBA DE 95%). NO DEPENDIENTE DE OXIGENO.LEU: 11.83 , NEU: 64.1 , LINF: 17.5 EO: 11 HB: 10.2 HTO: 30.2, PLAQUETAS: 485.

27/01/2022 PACIENTE ESTABLE ORIENTADO, AFEBRIL, GLASGLOW 15/15.AL MOMENTO CON SATURACION NORMAL (ARRIBA DE 95%). NO DEPENDIENTE DE
OXIGENO.LEU: 11.83, NEU: 64.1 , LINF: 17.5 EO: 11 HB: 10.2 HTO: 30.2, PLAQUETAS: 485. PCR: 24 .

28/01/2022 PACIENTE ESTABLE ORIENTADO, AFEBRIL, GLASGLOW 15/15.AL MOMENTO CON SATURACION NORMAL (ARRIBA DE 95%). NO DEPENDIENTE DE
OXIGENO.LEU: 11.81, NEU: 74.70, HB: 10.5 HTO: 32.55, PLAQUETAS: 485. .SE INDICA CONTINUAR ANTIBIOTICOTERAPIA POR 7 DIAS.ALTA MEDICA.

3 HALLAZGO RELEVANTES DE EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

SNS-MSP / HCU-form.006 / 2008 (1)

16/01/2022: LEU:12,66 EO:19.3, NEU: 51,7 LIN28,2 UROANALISIS: PH 6 HB: 14.7 HTO: 47.9 PLAQUETAS: 388

18/01/2022: LEU: 26.47, NEU 87,3 LINF: 7.8 HB: 7.7, HTO: 24 GASOMETRÍA: 156.6 BE: -2.1, GLU:129, LAC 3.89. 19:19 PM: PO2: 59.3, BE: 1.2NA: 134.4 CL: 1.08 GLU:
146.

19/01/2022: LEU :20.95, NEU 89.7 LINF: 5.8 HTO: 24.7 PLAQUETAS 219 HB: 8.4 HTO: 24.7
20 /01/2022: LEU: 9.92, NEU 74.6 LINF: 21.8 HB: 10.7, HTO:33 PLAQUETAS 261

21 /01/2022: GASOMETRIA: PH: 7.44, PC02 33.3, P02 59.7 NA 130 K: 3.54, CA: 1.07, GLU: 160 LAC: 1.08.
22/01/2022: GASOMETRIA: PH: 7.46, PC02 36.3, P02 117.I9 NA 128.3 K: 3.45, CA: 1.04, GLU: 102 LAC: 0,6.
24/01/2022: GASOMETRIA: PH: 7,5 Pco2 :29.1 PO2: 61.1 BE: -0.9, NA: 131.9 K: 3.89 CA: 1.13 CL:103 GLU:111.
25/01/2022: GASOMETRIA:PH: 7.46 Pco2 :36.3 PO2: 117.9 BE: 1.9, NA: 130.4 K: 3.54 CA: 1.07 CL:100 GLU:102. CREA: 1 GLU:100.
26/01/2022: LEU: 11.83, NEU: 64.1, LINF: 17.5 EO: 11 HB: 10.2 HTO: 30.2, PLAQUETAS: 485.
27/01/2022 LEU: 11.83, NEU: 64.1 , LINF: 17.5 EO: 11 HB: 10.2 HTO: 30.2, PLAQUETAS: 485. PCR: 24 .
27/01/2022: LEU: 11.81, NEU: 74.70, HB: 10.5 HTO: 32.55, PLAQUETAS: 485.

4 RESUMEN DE TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICO

1. DE CUIDADO
2. DIETA BLANDA MAS LIQUIDOS
3. CUIDADOS DE ENFERMERIA
4. CONTROL DE SIGNOS VITALES TID
5. CONTROL DE INGRESOS Y EGRESOS
6. SEMIFOWLER
7. CIUDADOS DE ENFERMERIA
8. USO DE MASCARILLA PERMANENTE
9. OXIGENO MASCARILLA A 5 LITROS POR MIN SI STO2 < 90%
10. HIDRATACION
11. DISH
12. ANTIBIOTICO:
- METOCLOPRAMIDA 10 MG VO QD
- PIPERACILINA TAZOBACTAM 4.5 F IV TID
13. OTROS:
- TRAMADOL 100 MG + CLORURO DE SODIO 0.9%100 CC IV PRN
- AMLODIPINO 10 MG VO QD
- ACIDO ABSCORBICO 1 GR IV BID
- PARACETAMOL 1 G VO TID
- NACETILCISTEINA 300 MG IV BID
14. SEGUIMIENTO:
15. MEDICINA INTERNA
16. NEUMOLOGIA
17. CIRUGÍA

5 DIAGNÓSTICOS INGRESOS
CIE PRE DEF 6 DIAGNÓSTICOS EGRESO CIE PRE DEF

1 APENDICITIS AGUDA K37 1 BRONCONEUMONIA J18.0

PRE= PRESUNTIVO
= PRESUNTIVO
DEF= DEFINITIVO
DEF= DEFINITIVO
2 2 DERRAME PLEURAL BILATERAL H04.3

3 3 HEMOPERITONEO POST APENDICENTOMIA K66. 1

4 4 APENDICITIS AGUDA GRADO II K37

5 5

7 CONDICIONES DE EGRESO Y PRONOSTICO

PACIEINTE EGRESA ASINTOMATICA CON ESQUEMA ANTIBIOTICO EN SEGUIMIENTO POR CONSULTA EXTERNA.

8 MÉDICOS TRATANTES
NOMBRES ESPECIALIDAD CÓDICO PERIODO DE RESPONSABILIDAD
1
2 DR. ANTONIO CHAVEZ MEDICINA INTERNA 21/12/2020 – 30 /12/ 2021
DR. KLEVER R CIRUGÍA
4 DR. FREDDY COBA EMERGENCIOLOGO 21/12/2020 – 30 /12/2020

9 EGRESO
DEFUNCIÓN EN
DISCAPACIDAD RETIRO DÍAS DE
ALTA DEFINITIVA X ASINTOMÁTICO X MENOS DE 48 13
MODERADA AUTORIZADO ESTADA
HORAS
ALTA DISCAPACIDAD RETIRO NO DEFUNCIÓN MAS DÍAS DE
DISCAPACIDAD LEVE
TRANSITORIA GRAVE AUTORIZADO DE 48 HORAS INCAPACIDAD

CODIG
O

SNS-MSP / HCU-form.006 / 2008 (2)

 NOMBRE DEL
NUMERO
FECHA 25/2/2022 HORA PROFESIONA DR RICHAR LEON FIRMA 1
DE HOJA
L

SNS-MSP / HCU-form.006 / 2008 (3)