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Pérez P. Et Al. - 2001 - Linfedema de Miembro Superior Secundario Al Tratam PDF
Pérez P. Et Al. - 2001 - Linfedema de Miembro Superior Secundario Al Tratam PDF
RESUMEN
El linfedema de miembro superior es una complicación común del tratamiento del cáncer de
mama que afecta aproximadamente al 20 a 25% de las pacientes. Las enfermas pueden padecer
desde un aumento de volumen, dolor, tensión y pesadez en el miembro comprometido, llegando hasta
la invalidez de éste. A menudo presentan infecciones cutáneas recurrentes. Por lo general este
linfedema produce efectos lamentables en la calidad de vida de la mujer, sin embargo como se trata
de una complicación no letal, recibe poca atención y se investiga menos que otras complicaciones
del tratamiento del cáncer mamario. La etiología de linfedema es multifactorial y aunque está
estrechamente relacionado con la linfadenectomía axilar y la radioterapia, aún se desconocen otros
factores que contribuyen al establecimiento de esta condición y la naturaleza de la interacción de
estos factores. No existe consenso respecto a la precisión de los métodos para evaluar el grado de
edema del miembro superior aquejado y aún no se han desarrollado métodos exactos para evaluar
el impacto funcional de esta complicación. El linfedema representa un problema de difícil manejo
incluso con el advenimiento de modalidades del tratamiento modernas. Cuando se presenta inmediato
a la terapia, suele resolverse durante las primeras semanas o meses del postoperatorio en un buen
número de casos pero el crónico y tardío es de difícil solución. Algunas de las terapias actualmente
en uso incluyen la elevación del miembro afectado, drenaje linfático manual, mangas elásticas,
compresión neumática intermitente y tratamientos descongestionantes. Los tratamientos
farmacológicos y quirúrgicos son controvertidos. ( Palabras claves/Key words: Linfedema/
Lymphedema; Cáncer de mama/Breast cancer; Linfedema postratamiento del cancer de mama/
Lymphedema following the treatment of breast cancer).
FACTORES ETIOLÓGICOS
CIRUGÍA
La linfadenectomía axilar es la principal
FIGURA 1. Paciente con linfedema de miembro causa de linfedema del miembro superior. Los
superior secundario a mastectomía argumentos para realizar la linfadenectomía
radical modificada más radioterapia incluyen estadificar el cáncer de mama, conocer
postoperatoria. el pronóstico, planificar la terapia adyuvante y
minimizar la recurrencia axilar. La incidencia de
linfedema es menor cuando el tratamiento
Durante el período postoperatorio inmediato quirúrgico axilar es menos agresivo, en una curva
puede observarse cierto grado de edema del decreciente desde la mastectomía radical hasta
miembro superior, el cual habitualmente regresa el tratamiento conservador.
espontáneamente en el lapso de algunas La disección axilar ha sido parte de la terapia
semanas o meses. Sin embargo, la inflamación estándar del carcinoma de mama desde fines del
puede persistir en forma crónica o puede siglo XIX. En la mastectomía radical clásica
aparecer muchos meses o años posterior al virtualmente todos los linfonodos son resecados,
tratamiento del cáncer mamario. junto a la mama y los músculos adyacentes a la
La deformidad cosmética no puede pared torácica. Con el transcurso del tiempo las
ocultarse con el vestuario habitual, provoca operaciones se han ido progresivamente tornando
incomodidad física y se asocia con episodios menos extensas12. En la actualidad, la disección
recurrentes de infecciones. axilar habitual incluye los niveles I y II y solamente
Se han descrito tres etapas de linfedema8,9. se extiende la disección hasta incluir el nivel III si
se encuentran linfoadenopatías metastásicas1
Etapa I. Se presenta como edema blando (Figura 2). Los esfuerzos están encaminados a
que deja fóvea a la presión y se considera lograr una armonía entre la extensión de la
reversible. disección axilar y la magnitud de la enfermedad
Etapa II. Al progresar el edema éste se que se está tratando.
torna indurado, fibrótico, nofoveolar y es
refractario al tratamiento.
Etapa III. Es un linfedema avanzado que
presenta induración cartilaginosa de la piel, Pectoral Menor
debido a la fibroesclerosis del tejido superficial
y de la hipodermis, acartonamiento y
formaciones verrugosas. Con los episodios
repetidos de celulitis y linfangitis, la piel se
torna más indurada, acartonada e
hiperqueratósica.
Considerando los riesgos de linfedema, en uno o dos linfonodos, se puede presumir que no
nuestros días, el cirujano diseca meticulosamente ocurrirá linfedema. Sin embargo, la biopsia no
el contenido de la axila por debajo de la vena siempre es tan limitada o el o los linfonodos
axilar, realizando disecciones y hemostasia centinela pueden estar localizados muy altos, al
cuidadosas y conservando el tejido graso axilar nivel de la vena axilar y de los troncos linfáticos
medio, lateral y superior a la vena, debido a que principales. La disección en ese sitio podría,
en este tejido existen troncos linfáticos teóricamente, producir linfedema. El riesgo de
importantes (Figura 3). linfedema aún no se ha evaluado durante el
seguimiento prolongado de pacientes manejadas
con la técnica del linfonodo centinela.
Apical Si a la biopsia del linfonodo centinela se
Central
agrega radioterapia axilar aumenta el riesgo de
linfedema. Es importante recordar que diferentes
series informan que la radioterapia de la axila sin
que se realice ninguna cirugía axilar, va seguida
Rotter de una incidencia del linfedema de 2% a 5% 15,16.
Braquial Por consiguiente, la incidencia del linfedema será
Cadena
mamaria al menos ese porcentaje si se combinan biopsia
interna del linfonodo centinela y radioterapia axilar. Se
Subescapular
ha demostrado que el linfedema posterior a la
radiación axilar exclusiva se desarrolla en forma
Torácicos
externos más tardía que el de la cirugía axilar combinada
con radioterapia.17
diferencia de 2 cm entre las circunferencias de La medida del volumen del brazo por
los brazos, tal hinchazón podría ser severa en un desplazamiento de agua es más exacta y sus
brazo delgado y no detectable en otros más resultados revelan un sólo valor, pero la técnica
gruesos. En casos raros puede considerarse una es embarazosa y, por ende, poco empleada.
variación natural de 2 cm o más en la extremidad La tonometría de piel y tejido blandos,
más utilizada o extremidad dominante. realizado con un dispositivo de medición de
Aproximadamente 50% de las pacientes presión que aprieta en la piel, no es un
con linfedema mínimo documentado (2 cm) sufre procedimiento estandarizado.
síntomas de “pesadez del brazo”3. Una encuesta Otros métodos por evaluar linfedema que
por correo encontró que la mitad de las pacientes están en proceso de investigación son la
que presentan tal grado de linfedema no informan linfocintigrafía isotópica, la resonancia nuclear
de este problema a ningún médico19. Por lo tanto, magnética, la tomografía axial computada y el
para diagnosticar oportunamente un linfedema, ultrasonido1. La linfocintigrafía isotópica se ha
se debe inquirir información sobre síntomas de usado de manera preliminar para predecir qué
pesadez, tensión y aumento de volumen del pacientes tienen riesgo elevado de presentar
miembro superior afectado. linfedema después del tratamiento axilar,
abrigando la esperanza de enfatizar las
Los criterios más habituales para diagnosticar estrategias de prevención y la necesidad de un
y medir el linfedema son20,21: seguimiento frecuente.
– Mediciones circunferenciales en varios
lugares de los miembros superiores, PREVENCIÓN DE LINFEDEMA
teniendo como referencias algunos puntos Como no se ha encontrado un tratamiento
óseos. efectivo para esta secuela, debe ponerse énfasis
– Medidas volumétricas usando sumersión en su prevención. No obstante, sin un
del miembro en fluidos, y conocimiento basado en evidencia de los factores
– Tonometría de piel y de tejido blandos en etiológicos, la lista de precauciones del miembro
la que se cuantifica la compresión del tejido superior postratamiento está basado en un
blando. razonamiento intuitivo.
Es importante considerar que toda mujer
El método tradicional para evaluar el tiene una anatomía de sus vías linfáticas
linfedema es la medición mediante una huincha, congénitamente distinta. La linfografía isotópica
tanto en el preoperatorio como en el permite una buena valoración funcional del flujo
postoperatorio, de las circunferencias en ambos linfático, sin embargo la definición morfológica de
miembros superiores en 4 puntos: articulaciones las estructuras linfáticas es pobre7. Las peculiares
metacarpofalángicas, muñeca, 10 – 12 cm hacia características del sistema linfático en conjunto
distal de los epicóndilos laterales o del olécranon con el tipo de tratamiento axilar, son las
y 14-16 cm hacia proximal de esas referencias determinantes principales de las estrategias
óseas22. Estas mediciones se usan con mayor preventivas.
frecuencia, porque las cintas para medir están Las medidas preventivas no deben ser
habitualmente disponibles y porque la medida rígidas y deben adaptarse a cada paciente
volumétrica resulta logísticamente más difícil de puesto que en el caso de algunas mujeres, éstas
realizar. Si bien las mediciones con cintas pueden ser contraproducentes, al actuar como
parecieran ser adecuadas, pueden variar “sobreprotección” llevando al subuso del miembro
dependiendo el grado de compresión que se y a la atrofia muscular.
ejerce con la cinta sobre el tejido blando.
Una diferencia mayor a 2 cm en cualquiera PRECAUCIONES DE LA EXTREMIDAD
de estas cirfunsferencias es definida por algunos SUPERIOR1,2,23
autores como “linfedema clínicamente Para prevenir el edema y/o infección del
significativo”, mientras que otros clasifican este miembro superior, es indispensable instruir a la
grado como linfedema leve. Cualquiera sea la paciente sobre algunas medidas referentes a
denominación, este linfedema debe ser tratado, cuidados que podrían evitar la aparición de
siempre que previamente se haya excluido que linfedema.
el tumor envuelva la axila o plexo braquial, que 1. Evitar inyecciones endovenosas, intramusculares
exista infección y/o trombosis de la vena axilar. o subcutáneas, administrar vacunas o
112 Linfedema miembro superior postratamiento cáncer de mama. J.A. Pérez et al.
Incluye cuidados de la piel, drenaje linfático procedimientos pero sus resultados han
manual, vendajes compresivos de capas sido pobres.
múltiples con baja presión (seguido por un En general existen 2 tipos de métodos
vestido de compresión ajustado cuando el quirúrgicos: fisiológicos y reductivos.
edema se ha reducido), y ejercicios Los procedimientos fisiológicos pretenden
terapéuticos con los vestidos o vendas. restaurar el flujo linfático del miembro
Debe ser realizada por terapeutas anastomosando los conductos linfáticos
especializados y especialmente entrenados. dilatados con venas utilizando técnicas de
microcirugía.
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO Las técnicas reductoras simplemente
- Antibióticos. Desde el punto de vista resecan el exceso de tejido edematoso para
farmacológico, lo más importante es un llevar al miembro a un tamaño más funcional.
tratamiento precoz de una erisipela o Estos procedimientos realizan la remoción
linfangitis mediante penicilina G sódica. de piel y el tejido hipodérmico seguido por
También es útil la administración de injerto de piel. Más recientemente, en Suecia,
penicilina retardada (penicilina benzatina, se han reportado buenos resultados a corto
1.200.000 UI por mes) durante largos plazo con liposucción30 aunque la eficacia a
períodos, con el fin de prevenir los brotes largo plazo del procedimiento aún no es
infecciosos, los cuales tienen una conocida.
relevancia importante en el empeoramiento
progresivo del linfedema7. CONCLUSIONES
- Diuréticos. No son eficaces para reducir El aumento de la expectativa de
edemas ricos en proteínas como es el caso supervivencia de la mujer con cáncer de mama
del linfedema. Aunque pueden movilizar plantea interrogantes importantes sobre cómo
agua temporalmente, el aumento de la mejorar la calidad de vida de las pacientes que
presión oncótica ejercida por la alta presentan complicaciones secundarias a su
concentración de proteínas en los espacios terapia. El linfedema del miembro superior es un
intersticiales, produce una rápida problema trascendental para la mujer que puede
reproducción del linfedema e incluso producir un importante deterioro funcional y
podrían acelerar el proceso de fibrosis. psicológico. Esta secuela es especialmente
- Benzopironas. Algunas benzopironas y desalentadora para mujeres a quienes las han
derivados de plantas7 (Ruscus aculeatus, esperanzado que su pronóstico es excelente y
Hesperidin a) mejorarían el linfedema que podrán continuar sus vidas con escasas
crónico a través de la activación de la secuelas visibles de su enfermedad.
proteolisis por macrófagos e induciendo un Las medidas preventivas son conocidas,
aumento del numero total de macrófagos, pero no han sido bien estudiadas. La terapia con
lo que produciría remoción del exceso de dispositivos de compresión elástica y el drenaje
proteína en los espacios tisulares llevando linfático manual han demostrado ser las terapias
a una disminución de la presión oncótica y más eficaces para manejar el linfedema. El efecto
del fluido del edema27. de las terapias farmacológicas aún permanece
- Lubricantes de la piel. De especial incierto. La comparación de resultados de los
relevancia es mantener bien lubricada la estudios es difícil por el hecho que las
piel del miembro afectado mediante definiciones de procedimientos y medidas de
emulsiones protectoras. resultados y de estratificación de riesgo varían
substancialmente entre los diferentes estudios.
Como la prevalencia del edema del brazo es
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO mayor a medida que aumenta la sobrevivencia
- La cirugía se ha planteado sólo en los de las mujeres con cáncer de mama, es
casos en que han fallado todas las medidas indispensable implementar y evaluar la eficacia
conservadoras. Sus resultados no han sido de las estrategias de prevención y de los
satisfactorios. Se han propuesto numerosos procedimientos terapéuticos.
Linfedema miembro superior postratamiento cáncer de mama. J.A. Pérez et al. 115
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