GUIA CONFECCION BÁSICA DE ESTUDIO DE CASO

Profs. Gloria García - Jessica Olate, 2015

1. ANTECEDENTES GENERALES DEL/LA PACIENTE (al realizar la

presentación oral, usar iniciales y no usar RUT, ni dirección)

- Fecha
- Nombre
- Rut
- Edad
- Estado Civil
- Nº hijos
- Nivel educacional
- Situación Laboral/académica
- Dirección
- Teléfono
- Nº Ficha
- Previsión
- Familiar referencia
- Familiar con quien vive
- Antecedentes familiares
- Antecedentes mórbidos
- Anamnesis actual
- Otros

2. DIAGNÓSTICO MÉDICO (si está disponible)

- Plantear Diagnósticos médicos psiquiátricos y generales
- Desarrollo teórico respecto a patología (Descripción, signos y síntomas, causas,
tratamiento)
3. TRATAMIENTO (si está disponible)
- Indicar tratamiento farmacológico y no farmacológico que tiene actualmente el
/la paciente
- Farmacológico (dosis, efecto terapéutico, RAM, adherencia del paciente,
cuidados de enfermería)
- No farmacológico (indicación, objetivo, adherencia del paciente, cuidados de
enfermería)
 4.- PROCESO DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL
- Valoración con los patrones de Gordon (describir cada uno de ellos e identificar
patrones alterados)
- Diagnósticos de enfermería (3 prioritarios y jerarquizados)
- Plan de Intervenciones (Objetivo, actividades, plazos, considerar intervenciones
posibles de realizar y/o proyectivas)
- Evaluación de plan de intervenciones

I. VALORACIÓN
- Recogida de datos, a través de observación, entrevista con examen mental, revisión ficha
clínica, informes de terapia ocupacional, informes psicológicos, datos aportados por
familiares, cuidadoras u otros miembros del equipo, etc..

- Considerar diagnóstico, exámenes y antecedentes médicos relevantes, realizando

valoración de la respuesta del paciente al tratamiento:
 Tratamiento farmacológico y no farmacológico indicado
 Efectos terapéuticos
 Efectos secundarios
 Seguimiento de indicaciones (adherencia)

- Además, contemplar control de signos vitales, valoración del dolor, peso, talla, IMC,
etc…

VALORACIÓN CON PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

 Respuesta o grupo de respuestas que describen un grado de función corporal que
contribuye a mantener el estado de salud, la calidad de vida y la realización del
potencial humano
 Proporcionan un formato para la Valoración y una base de datos para los
Diagnósticos de Enfermería
Patrón percepción y control de la salud
Describe la manera en que el paciente percibe y controla su salud y bienestar. Considera la
valoración asociada al examen mental (anexo 1)
¿Cómo esta su salud?
¿Tiene o ha tenido algún problema de salud?
¿Sigue o ha seguido los tratamientos indicados?
¿Cuáles son los principales aspectos que considera para mantener su salud?
Descripción de:
 Percepción personal respecto del estado de salud y conocimientos de la enfermedad.
 Manejo personal de la enfermedad (cumplimiento de indicaciones, controles
periódicos)
 Aspecto físico general: postura, contacto ocular, expresión facial, vestimenta,
arreglo personal e higiene
 Conductas saludables para la salud
 Conductas perjudiciales para la salud

Patrón nutricional-metabólico
Contempla el tipo de alimentación e hidratación que la persona tiene, además del aspecto
general de bienestar, estado nutricional, entre otros.
¿Cómo es su ingesta diaria habitual?
¿Ha ganado o perdido peso?
¿Tiene apetito?
Evaluar cicatrización, lesiones cutaneas, piel,pelo, uñas, dentadura, etc.
Descripción de:
 Hábitos de alimentación e ingesta de líquidos (calidad, cantidad, horarios, otros)
 Peso
 Talla
 IMC

Patrón de eliminación
Comprende la regularidad de la función excretora (urinaria, fecal y cutánea), percibida por
la persona (horarios, frecuencia, características, métodos de control)
¿Cuál es su patrón de eliminación fecal y urinaria?
¿Tiene algún problema? ¿utiliza diuréticos o laxantes?
¿Transpira más o menos de lo habitual?
  Describir función excretora vesical, intestinal y cutánea ( frecuencia, características,
dificultades y medidas que toma frente a las dificultades)

Patrón de actividad- ejercicio

Considera las AVD, el tipo, cantidad y calidad de ejercicio, las actividades de ocio
individual y grupal, tambien los factores que interfieren con las Actividades.
¿Tiene energía suficiente para realizar las actividades deseadas o requeridas?
¿Cómo percibe sus habilidades para realizar las AVD (explicarlas)?
Describir:
 Actividades para la vida que realiza en forma autónoma o dependiente
 Actividades de ocio y recreación
 Posibles alteraciones psicomotoras relacionadas o no con consumos de fármacos

Patrón de sueño-descanso
Describe los patrones de sueño, reposo y relajación durante las 24 horas del día.
Considerando la percepción de la calidad, cantidad, trastornos, metodos o rutinas de sueño.
¿Se siente descansado después de dormir?
¿Cuántas horas duerme… descansa … siestas?
¿Tiene problemas para dormir o descansar?
Describir:
 Hábitos de sueño, descanso y relajación (percepción personal, calidad y cantidad)
 Alteraciones y medidas frente a ellas (conciliación, despertar precoz, etc…)

Patrón cognitivo- perceptivo

Considera la valoración asociada al examen mental (anexo 1), de las habilidades
cognitivas (lenguaje, memoria, juicio y toma de decisiones) y además de la evaluación de
la condición de los órganos de los sentidos y/o la compensación (audición, visión, gusto,
olfato, tacto, dolor), además
¿Como esta su visión… audición…etc…?
¿Tiene molestias o dolor?
¿Ha tenido algún cambio respecto a memoria, lenguaje, aprendizaje, etc?
¿Tiene facilidad o dificultad para la toma de decisiones?
¿Existe alguna alteración de la percepción?
Descripción de:
 Niveles de conciencia, orientación temporo espacial
 Alteraciones de la sensopercepción
 Alteraciones del lenguaje
 Capacidades relativas a la toma de decisiones
 Determinar presencia de dolor físico y como lo combate

Patrón auto percepción y auto concepto

Considera la valoración asociada al examen mental (anexo 1), incluye las actitudes
sobre sí mismo, percepción de habilidades cognitivas afectivas o físicas, imagen corporal,
identidad, sensación de valía, patrón emocional general. Además de la postura,
comunicación verbal y no verbal.
¿Cómo se describiría a sí mismo?
¿Ha tenido cambios en la manera en que se siente respecto a su cuerpo, a si mismo?
¿Se molestia con frecuencia? ¿Siente temor, ansiedad?
Describir:
 Estado de ánimo
 Sentimientos de valía y autodestrucción
 Ideas de su imagen corporal e identidad
 Percepción de exigencias o presiones

Patrón Rol-relaciones
Considera valoración familiar (anexo 2) contempla percepción sobre los principales
roles y responsabilidades en la situación actual, satisfacción o problemas familiares,
laborales o sociales.
¿Con quién vive? ¿Cuál es su estructura familiar? (genograma)
¿Qué roles cumple a nivel familiar, laboral y social?
¿Cómo son sus relaciones familiares, laborales y sociales? ¿Tiene algún problema?
¿Cuáles son sus redes de apoyo? (ecomapa)
Describir:
 Rol social que desempeña en su familia, a nivel laboral y social
 Percepción de sus ideas de responsabilidades, derechos y deberes
 Percepción respecto a sus ideas sociales, dificultades y expectativas
Patrón sexualidad y reproducción
Describe la percepción, expectativas, comportamiento, satisfacción o insatisfacción con la
sexualidad y el patrón reproductivo.
¿Su sexualidad es satisfactoria? ¿Ha tenido cambios o problemas?
¿Utiliza métodos anticonceptivos?
En mujeres: FUR, menarquia, problemas menstruales, embarazos, partos, etc…
Describe:
 Comportamientos, satisfacciones y expectativas respecto a su actividad sexual y
reproducción
 Alteraciones en su vida sexual

Patrón de adaptación y tolerancia al estrés

Contempla la capacidad para abordar desafíos, manera de manejar el estrés, sistemas de
apoyo y la habilidad subjetiva de control frente a situaciones estresantes. Considera la
valoración asociada al examen mental*
¿Ha tenido cambios, crisis o problemas? ¿Cómo considera que ha abordado o controlado
estas situaciones?
¿Cómo afronta el estrés?
¿Tiene red de apoyo?
¿Ha tenido conflictos con personas?¿Con quienes? ¿Cuándo? ¿Por qué razón?
Describe:
 Respuestas habituales que manifiesta en situaciones que lo estresan
 Sistema de soporte con que cuenta el enfermo

Patrón valores y creencias

Incluye aspectos que la persona considera importantes en su vida, la calidad de vida,
conflictos subjetivos de valores, creencias o expectativas.
¿Que es importante en su vida?
¿Ha cumplido sus planes, tiene planes futuros?
¿Qué valores son fundamentales para usted?
¿Está desarrollando o ha desarrollados aspectos espirituales? ¿Cómo?¿Ha tenido conflictos
respecto a ellos?
¿Profesa alguna religión?

Descripción de:
 Valores y creencias personales que guían las decisiones y opciones vitales de la
persona
 Compromisos, metas y objetivos de vida

II. PROBLEMAS O DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Identificación de áreas problema que requieren cuidado de enfermería en base a valoración
realizada, principalmente asociado a patrones funcionales alterados.

Ejemplo de Diagnósticos de enfermeria agrupados por patrones funcionales de salud

Percepción del mantenimiento de la salud/ Control de la salud
- Alteraciones del crecimiento y desarrollo
- Alteracion para el mantenimiento de la salud
- Incumplimiento del tratamiento (especificar)
- Riesgo de lesión
- Lactancia materna ineficaz
- Riesgos de: asifixia, intoxicación, traumatismos
Nutrición/ Metabólico
- Riesgo de alteraciones de la temperatura corporal
- Deficit o exceso de volumen de liquidos
- Hipertermia
- Hipotermia
- Riesgo de infección
- Alteraciones de la nutrición (por defecto o exceso)
- Dificultades de deglución
- Termorregulación ineficaz
- Alteraciones de la mucosa bucal
- Deterioro de la integridad cutánea
Eliminación
 - Alteraciones de la evacuación intestinal: estreñimiento, de origen colónico,
subjetivo, diarrea, incontinencia intestinal)
- Alteraciones de los patrones de diuresis (retencion urinaria, incontinencia total,
funcional, refleja, por urgencia, de esfuerzo)
Actividad/ Ejercicio
- Intolerancia a la actividad
- Disminucion del gasto cardiaco
- Riesgo de sdme de desuso
- Deficit de actividades recreativas
- Deterioro del mantenimiento domestico
- Deterioro de la motilidad fisica
- Riesgo de alteraciones de la funcion respiratoria
- Limpieza ineficaz de las vias respiratorias
Sueño/ Reposo
- Trastorno del patron de sueño
Cognitivo/ Perceptivo
- Alteración del bienestar
- Dolor, dolor cronico
- Conflicto en la toma de decisiones
- Deficit de conocimiento (especificar)
- Riesgo de aspiración
- Alteraciones de la percepción y sensorial : visual, auditiva, cinestesicas, gustativas,
tactiles, olfatorias
- Alteraciones del los procesos de pensamiento
Percepción de sí mismo (autopercepción - autoconcepto)
- Ansiedad
- Miedo
- Desesperanza
- Impotencia
- Trastornos del concepto de si mismo
- Fatiga
 - Trastorno de la imagen corporal
- Trastorno de la identidad personal
- Trastorno de autoestima (cronica o de situación)
Roles/ Relaciones
- Deterioro de la comunicación verbal
- Alteraciones de procesos familiares
- Duelo: anticipado, disfuncional
- Alteraciones de la maternidad/ paternidad
- Conflicto con el rol parental
- Alteraciones del desempeño del rol
- Deterioro de las interacciones sociales
- Aislamiento social
Sexualidad/ Reproducción
- Disfunción sexual
- Alteración de los patrones sexuales
Afrontamiento/ Tolerancia al estres
- Deterioro de la adaptabilidad
- Afrontamiento individual ineficaz: defensivo,negación
- Afrontamiento familiar: incapacitante, comprometido
- Patrones respiratorios ineficaces
- Deterioro del intercambio gaseoso
- Deficit de autocuidado (especificar): alimentarse, bañarse, higiene, vestirse,
arreglarse, uso baño
- Alteraciones de la perfusión tisular (especificar): cerebral, cardiopulmonar,
renal, GI
- Afrontamiento familiar
- Respuesta a los traumas
- Sdme traumático de violación
- Riesgo de violencia (especificar)
Valores/ Creencias
- Angustia espiritual
III. PLANIFICACIÓN DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA (PROYECTADO)
La planificación se deriva de los problemas o diagnósticos planteados e incluye el
establecimiento de objetivos que pueden ser a corto, mediano o largo plazo, resultados
esperados, intervenciones y acciones asociadas al logro de objetivo, cronograma de trabajo
y asignación de responsabilidades, lo cual se expresa en un Plan de Cuidados escrito.
Es fundamental tener presente que existen intervenciones directas e indirectas, acciones
dependientes, interdependientes e independientes y que el enfoque de ellas puede ser de
promoción, prevención, mantención, tratamiento, rehabilitación y reinserción. Además,
estas pueden ser individuales, grupales, familiares o relacionadas con la gestión de redes

IV. EVALUACIÓN
La evaluación permite revisar el Plan de Cuidados, las discrepancias enfermera – paciente y
replantear el proceso de enfermería si es necesario. Incorpora la evaluación del
cumplimiento de objetivos, pero además las estrategias que se utilizarán para llevarlo a
cabo.
 ANEXO 1

VALORACIÓN DEL ESTADO DE SALUD MENTAL

(Adaptado de: American Psychiatric Association (1994). Diagnostic & Statistical Manual
of Mental Disorders. 4th Edition. American Psychiatric Association, Washington D.C.;
Trzepacz, P.T. & Baker. R.W. (1993). The Psychiatric Mental Status Examination. Oxford
University Press; Robinson, D.J. (2000). The Mental Status Exam Explained.Rapid
Psychler Press)

APARIENCIA

Edad (edad cronológica y si la persona aparenta la edad que tiene)

Sexo, raza
Constitución física (delgado, obeso, atlético, normal)
Posición (tumbado, sentado, de pie, arrodillado)
Postura (rígido, desplomado, encorvado, cómodo, amenazante)
Contacto visual (ojos cerrados, buen contacto, evita el contacto, mira fijamente)
Vestimenta (la ropa que lleva puesta, limpieza, estado de la ropa, pulcritud, si la ropa que
lleva es apropiada)
Aseo (maloliente, descuidado, sucio, sin afeitar, extremadamente meticuloso, peinado,
despeinado, maquillado)
Maneras (colaborador, reservado, agradable, desconfiado, elocuente, enfadado, seductor,
halagador, evasivo, amistoso, hostil)
Atención a la persona que examina (desinteresado, aburrido, preocupado a nivel interno,
distraído, atento)
Características distintivas (cicatrices, tatuajes, vendajes, manchas de sangre, falta de algún
diente, dedos manchados por el tabaco)
Irregularidades físicas destacadas (falta de alguna extremidad, ictericia, abundante sudor,
bocio, respiración dificultosa, tos)
Expresión facial emotiva (llanto, calma, perplejo, estresado, tenso, profiere gritos,
tembloroso, frunce el ceño)
Estado de alerta (alerta, adormilado, estupor, confundido)

MOTOR

Retardo (movimientos ralentizados)

Agitación (incapaz de permanecer quieto, se retuerce las manos, balanceo, se toca la
piel o la ropa, marca el ritmo, movimientos excesivos, compulsivo)
Movimientos poco habituales (temblor, se relame, saca la lengua, gestos, muecas, tics)
Modo de andar (arrastra los pies, a grandes pasos, cojeando, a tropezones, con titubeo)
Catatonia (estupor, excitación)
CAPACIDAD DE HABLA

Ritmo (lento, pausas largas antes de responder a las preguntas, dubitativo, rápido, habla
apresurada)
Ritmo (monótono, tartamudeo)
Volumen (alto, bajo, susurro)
Cantidad (monosílabos, extremadamente locuaz, mudo)
Vocalización (clara, masculla entre dientes, arrastra las palabras)
Espontaneidad

NIVEL DE AFECTACIÓN

Estabilidad (estable, rígido, frágil)

Alcance (constreñido, completamente afectado)
Idoneidad (con respecto al contenido del discurso y las circunstancias)
Intensidad (plano, embotado, exagerado)
Afectación (deprimido, triste, alegre, eufórico, irritable, angustiado, neutro, temeroso,
enfadado, agradable)
Humor (que expresa el paciente/usuario)

CONTENIDO DEL PENSAMIENTO

Coherencia (coherente, incoherente)

Lógica (lógico, ilógico)
Pensamiento (consecuencial, circunstancial, tangencial {se aparta de manera repentina del
flujo del pensamiento}, pérdida de asociaciones, fuga de ideas, divagación, jargonafasia).
Perseveración (repetición patológica de una frase o palabra)
Neologismo (uso de palabras, frases o expresiones nuevas)
Bloqueo (cese repentino del flujo del pensamiento y del discurso asociado a emociones
fuertes)
Atención (distracción, concentración)

PERCEPCIÓN

Alucinaciones (auditivas, visuales, olfativas, gustativas, táctiles)

Ilusiones (interpretación errónea de los estímulos externos reales)
Despersonalización
Déjà vu, Jamais vu

INTELECTO

Evaluación general (media, por encima o por debajo de la media)

CONOCIMIENTO PROFUNDO
Grado de concienciación sobre la enfermedad
ANEXO 2

De acuerdo a las recomendaciones de RNAO. (2002). Guía de buenas prácticas en

enfermería: Atención y Apoyo a las Familias ante circunstancias previsibles e inesperadas
Toronto, Canadá: RNAO pág. 11-13, 18-22
http://www.evidenciaencuidados.es/es/attachments/article/46/ApoyoFamilia_022014.pdf

Valoración de Estructura Familiar

Composición: Considera la estructura familiar (miembros de la familia, parientes y no

parientes) dirección edades, escolaridad, morbilidades. Origen étnico (si corresponde),
Contacto principal. Tipos de relaciones. Diseño de Genograma Familiar.

Estadio de desarrollo de la familia e historia previa (nacimientos, defunciones, eventos

críticos (normativos y no normativos). Tarea y deberes básico (Duvall).

Identificación espiritual: Valores característicos de la familia que puede o no estar

relacionado con la religión. Persona a quién contactar si existe una necesidad espiritual.

Poder y distribución de roles: posición y funciones de cada miembro de la familia.

Personas que toma (n) las decisiones. Conflicto de roles.

Posición económica: Ingresos, quienes trabajan y aportan en la familia. El presupuesto

cubre las necesidades familiares. Actividades laborales de los miembros de la familia.

Identificación de Fortalezas de la familia:

Hábitos de Salud: Creencias en Salud, como se valora la salud de la familia, problemas de

salud identificados por la familia.

Mecanismo de afrontamiento: Recursos que dispone la familia para sobreponerse a

periodos de crisis. Difieren los miembros en la manera de afrontar las situaciones difíciles.

Recursos familiares y aptitudes: Recursos intra, inter y extrafamiliar que utiliza la familia
en momentos de estrés.

Soluciones de problemas: Como resuelve la familia sus problemas.

Valores: valores y creencias que tiene la familia que le haya ayudado adaptarse con o sin
éxito.

Preocupaciones familiares: Que le preocupa más a la familia.

Valoración Familiar de situaciones causantes del estrés: Percepción aproximada que

tiene la familia sobre intensidad y duración del causante de estrés.
Valoración del Entorno Familiar

Características de la Comunidad: Describe característica del vecindario o comunidad:

rural o urbano, colegios, locomoción, lugares de ocio, acceso a la atención sanitaria, índice
de criminalidad, peligros del entorno, extracción de basura, presencia de animales vagos u
otros.

Características del hogar: Tipo de vivienda (material y número de habitaciones),

arrendada o propia, saneamiento básico, animales o mascotas, higiene, ventilación.
Referencias Bibliográficas
Caballero, E., Becerra, R., Hullin,C.,(2010) Proceso de Enfermería e Informática para la Gestión
del Cuidado. 1° Edición. Mediterráneo

Gordon, M. (2007). Manual de Diagnósticos de Enfermería (11 ed.). España: Mac Graw Hill.

Rigol, A., Ugalde, M. (2001). Enfermería de Salud Mental y Psiquiatrica (2 ed.). España. Elsevier

RNAO. (2002). Guía de Buenas Prácticas en Enfermería: "Intervención en caso de crisis". Ontario:
Investen.