Contrato : 504175

Fecha : 02/09/2020
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CABANILLAS
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Endoso de Inclusión N° 504175 de Fecha 02/09/2020

Por medio del presente endoso y de acuerdo a lo solicitado por la Entidad Empleadora con documento indicado en la sección
Observaciones y Comentarios, este Contrato queda modificado de acuerdo al siguiente detalle:

Contrato No. : 504175 Ramo: SCTR SALUD

Vigencia desde : 02/09/2020 Hasta: 20/10/2020
Sede(s) : Detallada(s) en Anexo del Contrato
Contratante : MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CABANILLAS
Dirección : JR. MUNICIPALIDAD NRO. 114

Observaciones y Comentarios

Se hace constar por medio del presente endoso que estamos procediendo con la inclusión de asegurado(s) por el periodo
02/09/2020 al 20/10/2020, en consecuencia el asegurado a deuda a la compañía la prima correspondiente a la liquidación
según detalle.
Sede Actividad Clase Trab Cant. Planilla Tasa Mes Año
SUCURSAL 3064 ADMINISTRACION PUBLICA ALTO RIESGO 3 2,457.00 0.90 9 2020
EN GENERAL
Prima Neta : S/ 44.22
I.G.V. : S/ 7.96
Total : S/ 52.18

Asimismo, por el presente documento, declaro conocer y manifiesto mi consentimiento para que se remita alternativamente por
los medios electrónicos que correspondan, toda comunicación o documentación relativa a mis pólizas de seguro, así como sus
endosos y/o renovaciones, pudiendo incluso haber sido contratadas con anterioridad o en el futuro; incluyendo adicionalmente,
comprobantes de pago electrónicos y las comunicaciones de cobranza que correspondan.

Declaro también actualizar ante algún cambio los referidos medios electrónicos a fin de que se efectúen las referidas
comunicaciones.

El presente endoso queda adherido y forma parte integrante del Contrato arriba mencionado. Todos los términos y condiciones
del Contrato a excepción de los expresamente variados por el presente endoso quedan en todo su vigor. Queda asentado en
los Registros de La Positiva EPS.

PUNO, 7 de Setiembre del 2020

____________________________________________ ___________________________________________
La Positiva EPS Entidad Empleadora

La Positiva S.A Entidad Prestadora de Salud

Calle Francisco Masías N° 370, San Isidro, Lima - Perú RUC.: 20601978572 Telf.:211-0-212 Lima / 74-9001 Provincias www.lapositiva.com.pe
 Contrato : 504175
Fecha : 02/09/2020
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CABANILLAS
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Anexo a el Contrato N° 504175

Vigencia desde: 02/09/2020 Hasta: 20/10/2020
Detalle Actividad: LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DE INFRAESTRUCTURA DEPORTIVA ---
UBICACIÓN DE RIESGO: ESTADIO MUNICIPAL DEL DIST. CABANILLAS; PROV. SAN ROMÁN; DPTO. PUNO.
Sede: A NIVEL DEPARTAMENTAL
Relación de Asegurados
N° NOMBRE N° Documento
ALTO RIESGO
1 ENOC ELIAS FONSECA CONDORI 70480758
2 ROGELIA PARI VILCA 44488691
3 LILY JOVANA ZAPANA MENDIGURI 47420819

T.57839335/ JHOAGUILAR

La Positiva S.A Entidad Prestadora de Salud

Calle Francisco Masías N° 370, San Isidro, Lima - Perú RUC.: 20601978572 Telf.:211-0-212 Lima / 74-9001 Provincias www.lapositiva.com.pe
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PROFORMA DE PAGO
Número de Proforma : 803034302 Emisión : 07/09/2020
R.U.C.: : 20205942921 Nro. Trámite : 57839335

DATOS DEL RECIBO

Oficina : Puno Moneda : Soles
Contrato Nro : 504175 Ramo : SCTR Salud
Vigencia Desde : 02/09/2020 Hasta : 20/10/2020
Contratante : MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CABANILLAS
Asegurado : TRABAJADORES DE LA ENTIDAD CONTRATANTE
Dirección : JR. MUNICIPALIDAD NRO. 114
Distrito : CABANILLAS (PUNO) Localidad : SAN ROMAN
Teléfonos : 957461639 Sede(s) : Detallada(s) en Anexo del Contrato
Asesor : DIRECTOS
CONCEPTOS DE FACTURACIÓN
Descripción Importes
SCTR SALUD S/ 44.22
Impuesto General a las Ventas S/ 7.96
Prima Total S/ 52.18
Referencia:

Vencimiento: 20/10/2020

Puede efectuar sus pagos, via web o en las ventanillas, en los bancos Continental, Scotiabank, Banco de Crédito e Interbank
identificándose con su N° de RUC/DNI o en nuestra red de oficinas. Asimismo, podrá afiliarse al servicio de Débito Automático a
través de Tarjetas de Crédito y/o girar cheque a la Orden de : LA POSITIVA S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD
MUY IMPORTANTE
Estimado(s) Cliente(s):
La cancelación de esta Proforma deberá efectuarse dentro del plazo de vencimiento establecido en el presente documento o de
acuerdo a las condiciones estipuladas en el "Convenio de Pago de Primas" correspondiente.
CLIENTE

La Positiva S.A Entidad Prestadora de Salud

Calle Francisco Masías N° 370, San Isidro, Lima - Perú RUC.: 20601978572 Telf.:211-0-212 Lima / 74-9001 Provincias www.lapositiva.com.pe
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PROFORMA DE PAGO
Número de Proforma : 803034302 Emisión : 07/09/2020
R.U.C.: : 20205942921 Nro. Trámite : 57839335

DATOS DEL RECIBO

Oficina : Puno Moneda : Soles
Contrato Nro : 504175 Ramo : SCTR Salud
Vigencia Desde : 02/09/2020 Hasta : 20/10/2020
Contratante : MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CABANILLAS
Asegurado : TRABAJADORES DE LA ENTIDAD CONTRATANTE
Dirección : JR. MUNICIPALIDAD NRO. 114
Distrito : CABANILLAS (PUNO) Localidad : SAN ROMAN
Teléfonos : 957461639 Sede(s) : Detallada(s) en Anexo del Contrato
Asesor : DIRECTOS
CONCEPTOS DE FACTURACIÓN
Descripción Importes
SCTR SALUD S/ 44.22
Impuesto General a las Ventas S/ 7.96
Prima Total S/ 52.18
Referencia:

Vencimiento: 20/10/2020

Puede efectuar sus pagos, via web o en las ventanillas, en los bancos Continental, Scotiabank, Banco de Crédito e Interbank
identificándose con su N° de RUC/DNI o en nuestra red de oficinas. Asimismo, podrá afiliarse al servicio de Débito Automático a
través de Tarjetas de Crédito y/o girar cheque a la Orden de : LA POSITIVA S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD
MUY IMPORTANTE
Estimado(s) Cliente(s):
La cancelación de esta Proforma deberá efectuarse dentro del plazo de vencimiento establecido en el presente documento o de
acuerdo a las condiciones estipuladas en el "Convenio de Pago de Primas" correspondiente.
ASESOR

La Positiva S.A Entidad Prestadora de Salud

Calle Francisco Masías N° 370, San Isidro, Lima - Perú RUC.: 20601978572 Telf.:211-0-212 Lima / 74-9001 Provincias www.lapositiva.com.pe
 Contrato : 504175
Fecha : 27/08/2020
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CABANILLAS

Endoso de Modificación N° 1020147 de Fecha: 27/08/2020

Por medio del presente endoso y de acuerdo a lo solicitado por la Entidad Empleadora con documento
indicado en la sección
Observaciones y Comentarios, este Contrato queda modificado de acuerdo al siguiente detalle:
Contrato No. : 504175 Ramo: SCTR SALUD
Vigencia desde : 27/08/2020 Hasta: 20/10/2020
Sede : Detallada(s) en Anexo del Contrato
Contratante : MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CABANILLAS
Dirección : MUNICIPALIDAD NRO. 114
Observaciones y Comentarios

RAMO: SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO (S.C.T.R.) – SALUD

SE HACE CONSTAR POR MEDIO DEL PRESENTE ENDOSO QUE MEDIANTE COMUNICACIÓN VÍA TRÁMITE
VIRTUAL DE FECHA 27/08/2020, DEL CONTRATANTE DEL RUBRO, ESTAMOS PROCEDIENDO A EFECTUAR
LO SIGUIENTE, POR EL PERÍODO DE 27/08/2020 AL 20/10/2020:

MODIFICACION:
DICE:
UBICACIÓN DE RIESGO: ESTADIO MUNICIPAL DEL DIST. CABANILLAS; PROV. SAN ROMÁN; DPTO. PUNO.
ACTIVIDAD DE RIESGO: LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DE INFRAESTRUCTURA
DEPORTIVA.

DEBE DECIR:
UBICACIÓN DE RIESGO: LIMPIEZA Y MANTENIMIENTO DE LAS VÍAS: JR. CABANILLA, JR. SALUD, JR.
MANUEL NUÑEZ, JR. LAMPA, JR H. CORNEJO, JR. MAÑAZO AV BOLIVAR, AV. JOSÉ GALVEZ, AV. DEUSTUA.
PLAZAS Y PARQUES: P. PRINCIPAL, P. DE LA MADRE Y LIMPIEZA DE CANAL PLUVIAL.

EL PRESENTE ENDOSO NO GENERA MOVIMIENTO DE PRIMA

T: 57821723 /JHONAGUILAR

Asimismo, por el presente documento, declaro conocer y manifiesto mi consentimiento para que se remita
alternativamente por los medios electrónicos que correspondan, toda comunicación o documentación
relativa a mis pólizas de seguro, así como sus endosos y/o renovaciones, pudiendo incluso haber sido
contratadas con anterioridad o en el futuro; incluyendo adicionalmente, comprobantes de pago
electrónicos y las comunicaciones de cobranza que correspondan.
Declaro también actualizar ante algún cambio los referidos medios electrónicos a fin de que se efectúen
las referidas comunicaciones.

El presente endoso queda adherido y forma parte integrante del Contrato arriba mencionado. Todos los
términos y condiciones del Contrato a excepción de los expresamente variados por el presente endoso
quedan en todo su vigor. Queda asentado en los Registros de La Positiva EPS.

PUNO, 27 de Agosto del 2020

La Positiva EPS Entidad Empleadora