CONSULTORIO PSICOLÓGICO – UNMSM

ANAMNESIS

N° de historia :
Fecha de elaboración :
I. DATOS GENERALES

Apellidos y Nombres : Rodríguez Torres Maria Isabel

Fecha y Lugar de nacimiento : 30 de marzo del 2000, Pananao, san José De Las Matas
Edad (años y meses) : 20 años
Grado de instrucción : Superior
Informante(s) : Madre

Nombre y Apellidos Edad Grado de instrucción Ocupación

Padre : Ramón Rodríguez 57 Básico
Madre : Rafaela Del Carmen Torres 60 Básico Ama de casa
Hermano : Kelvin R. Torres 34 Secundario Mecánico
s
Ramón R. Torres 31 Básico Promotor
Gonzalo R. Torres 25 Secundario Colmadero
Alejandro Antonio R. Torres 36 Secundario Uber
Maricela Rodríguez 43 Básico Ama de casa
Geovani Torres 44 Básico

II. MOTIVO DE CONSULTA

Trabajo para cumplir con los requisitos de la materia terapia del juego del Profesor Pablo José Reyes

1. ¿Cómo se presento esta dificultad? ¿Desde cuándo? ¿Quién lo detectó?

N.A

2. ¿Cuándo, dónde y con quién se presenta el problema?

N.A

3. ¿Cómo ha evolucionado desde que apareció por primera vez? ¿Ha notado alguna mejoría?

N.A

4. ¿Qué es lo que se ha intentado para solucionar este problema? Diagnóstico (si lo tuviera)
N.A

5. SegÚn usted, ¿Cuál es la causa del problema? ¿Cuál es la actitud frente al problema?
N.A

6. Tratamiento recibidos ¿Cuánto tiempo? ¿En qué instituciones? Evolución del tratamiento
N.A

Enfermedad actual
 Tiempo de síndrome : ( ) años ( ) meses ( ) días
 Forma de inicio : ( ) brusco ( ) insidioso ( ) nacimiento
 Signos y síntomas principales :
 Estresores importantes (que guardan relación con el problema del paciente, con las causas que desencadenan
conductas inapropiadas o que agraven el problema)
N.A
 Tratamientos farmacológicos (utiliza medicamentos necesarios u obligatorios, especificar cuáles, las dosis,
horarios y método administración del o los medicamentos que utiliza)
N.A
ANAMNESI 1
S Jr. Pomabamba 405 (esquina con Varela) Breña-Lima/Teléfono: 330-2525
III.HISTORIA EVOLUTIVA:

1. PRE - NATAL
 ¿Cuál el nÚmero de embarazo con su hijo? 7
 ¿Cómo fue su embarazo o gestación (condiciones)? Síntomas, problemas, duración.

Normal
 ¿Fue planificado o deseado? si
 Tipo de control (médico , partera, empírico )
*
 Enfermedades durante el
embarazo, dificultades y/o accidentes. Ingesta de
medicamentos. Rayos X. Normal
 Ingesta de alcohol, tabaco, drogas y/o anticonceptivos
No
 ¿Pérdidas? Causas

2. PERI - NATAL
 ¿A qué tiempo nació? 9M ¿Quién atendió el parto?
 Parto: normal 9 , cesárea , con desgarramiento o inducido . ¿Por qué?
M
 ¿Se utilizó anestesia? SI / NO ¿Local no , general ? Uso de instrumentos: Fórceps,
Vacum , etc
 . ¿Por qué?
9 libras
 Presentación del recién nacido (Peso y altura).
 Llanto al nacer si , coloración . ¿necesitó reanimación con oxigeno o incubadora
? ¿Por cuánto tiempo?
 Edades de los padres, al momento de nacer el/la niño/a. PAPÁ 47 MAMÁ 38

3. POST - NATAL
 Malformaciones SI / NO. ¿Cuáles?No
 Lactancia materna SI / NO. Dificultades en la succión SI / NOSi
 Dificultades después del parto SI / NO No

IV.HISTORIA MÉDICA
 Estado de salud actual
Normal
 Principales enfermedades. Medicamentos consumidos
N.A
 Accidentes, golpes en la cabeza con pérdida de conocimiento , convulsiones ,
mareos . ¿Qué edad tenía el niño? ¿Cómo fue atendido? N.A
 Operaciones SI / NO ¿Cuáles? ¿Por qué? Operación de la cabeza los vasos capilares
 Exámenes realizados (neurológico, audiológico, psiquiátrico, psicológico u otros).
 Resultados N.A

V. HISTORIA DEL DESARROLLO NEUROMUSCULAR

 Edades para:
Levantar la cabeza 3 , sentarse (sin ayuda) 6 , gatear
6 , pararse (sin ayuda)
1 añoy
caminar
 Dificultades, tendencia a caerse o golpearse SI / NO, si
 Presencia de movimientos automáticos: balancearse  9 . ¿Otros? ,
movimientos agitados: sacude los brazos  9 , estruja las Mmanos ¿En qué momento?
¿Con qué frecuencia? M
 Habilidades para correr  9 , saltar 9 , pararse sobre un pie  9 , desplazarse saltando
sobre un pie M M M
 9  9  9
 Dominancia lateral
M manual. IZQUIERDA / DERECHA
M M
VI.HISTORIA DE LA HABILIDAD PARA HABLAR

1. HABLA
10 años
 ¿A qué edad su hijo balbuceó? ¿Las primeras palabras? ¿Cuáles? ababun
 ¿De qué manera se hace entender Ud., por su hijo? (gestos gritos hablando –
llevando de la mano balbuceando otros ). ¿Con que frecuencia
utiliza el habla?
 Dificultades para pronunciar (omisión , sustitución distorsión de fonemas )
¿Cómo es su pronunciación, se entiende, articulación trabada? Describir.

 ¿Cuántas palabras decía al año? ¿Cuántas palabras decía al año y seis meses? 4
1
¿Cuántas palabras decía a los dos años?
10

 ¿Cuándo empezó a utilizar frases de 2 palabras? ¿De tres?

 Reacción cuando se le llama por su nombre. Si
 ¿Se le entiende bien cuando habla en casa?
 SI9 / NO ¿Con otros niños?
 SI 9 / NO ¿Con los familiares? SI / NO
 ¿La sonrisa tiene valor comunicativo? SI / NOM ¿La expresión facial? SIM/ NO ¿Responde cuando se le habla?
 SI / NO.
9
 Habla demasiado, rápido
M , lento , normal 9
 ¿Su voz es normal  9 , alterada M al hablar?
? ¿De qué tipo? ¿Grita
M

2. MOVIMIENTOS DE LA ZONA ORAL

 Uso del biberón, consumo de alimentos líquidos, pastosos y sólidos ¿Come bien? ¿Qué
come con más frecuencia?
Si

 Masticación. (hábitos de masticación: morder objetos, onicofagia, bruxismo)¿Come con

los labios cerrados o abiertos?
Cerrados
 Oclusión (buena mala ) ¿Recibe tratamiento ortodóncico u odontológico
 9  9
M M?
 Babea: ¿Al dormir, comer, en todo momento? SI / NO
 Dificultades para respirar (enfermedades a la vía respiratoria, alergias, resfriados frecuentes, asma, etc.). No
 Dificultades en los movimientos de la boca, 
SI / NO
9
M
VII. FORMACIÓN DE HABITOS

1. ALIMENTACIÓN
 Lactancia recibió su hijo ¿materno artificial
 9 ? ¿Durante cuánto tiempo la recibió? 9 años
 ¿A qué edad aparecieron los primeros dientes a su hijo M 1 año , empezó a darle alimentos
sólidos?
 Habilidades para comer. ¿Requiere ayuda? SI / NO ¿Usa cubiertos?
 SI
9 / NO
 ¿Su hijo tiene apetito?
 9 SI / NO ¿Cuántas comidas recibe al día? M 4 ¿Cómo son? ¿Por
qué? M

2. HIGIENE
 ¿A qué edad su hijo comenzó a controlar la orina? (diurna – nocturna) 4
 ¿Su hijo, pide cuando quiere hacer sus necesidades?
 SI 9 / NO
 ¿Su hijo se asea solo?
 9 SI / NO. Si, requiere ayuda. ¿cómo?
M
M
3. SUEÑO
 Sueño. Duración 9 , uso de medicamentos (edad, frecuencia)
 Temores nocturnos. 9
 ¿Cuando su hijo está dormido:
M habla grita se mueve 9 transpira camina
 ¿Se resiste a acostarse a un horario determinado?  9 NO M
SI
M
 4. INDEPENDENCIA PERSONAL
 ¿Su hijo hace mandados?  9 ¿Dentro del hogar?  9 ¿Fuera del hogar? (barrio)
M M

 ¿Su hijo ayuda en casa? ¿Qué hace? ¿Tiene responsabilidades?

Botar la basura, etc.
 9
M
 Disciplina en el hogar: existencia de normas, castigos y premios, quienes lo ejecutan. ¿Es constante?
Si existen castigos

 Independencia para vestirse, atarse los zapatos, otros

Si

VIII.CONDUCTA
 Conductas Inadaptativas:
¿Se come las uñas? SI NO 9
¿Se succiona los dedos? SI NO M 9
¿Se muerde el labio? SI 9 NO M
¿Le sudan las manos? SI 9M NO
¿Le tiemblan las manos y piernas? SI M NO 9
¿Agrede a las personas sin motivo? SI NO 9M
¿Se le caen las cosas con facilidad? SI NO M
 Problemas de alimentación  9 , sueño 9 , concentración . Indisciplina (irritabilidad,
hiperactividad) . Otros. M M
 Carácter del niño

IX. JUEGO
 ¿Su hijo juega solo?  9 ¿Por qué? ¿dirige o es dirigido?
M
 ¿Qué juegos prefiere su hijo? ¿Cuáles son sus juguetes preferidos?
Cocina, muñeca
 ¿Prefiere jugar con niños de su edad, con mayores o niños menores a su edad?
Si con lo de su edad
 ¿Cuáles son las distracciones principales de su hijo? Uso del tiempo libre. Deportes.
El cell, tiempo libre, dormir, escuchar música
 Conductas en el juego con otros niños: agresividad, ausencia del deseo del contacto.
Normal

X. HISTORIA EDUCATIVA
 Inicial: Edad 5 años , adaptación, dificultades Vergüenza
 Primaria, secundaria: edad, rendimiento, dificultades (especificar), nivel de adaptación.
Primaria, buena adaptación

 Cambios en el colegio. ¿Por qué?

 ¿Observó dificultades en el aprendizaje? ¿desde cuándo? ¿Qué hizo? Rendimiento

en la escritura, lectura y matemáticas

N.A
 Repitencias. ¿Cuántas veces?
 Conducta en clases. Asignatura que más domina, asignaturas que menos domina.
N.A
  Opinión de parte del niño, hacia el colegio, hacia el profesor, de sus compañeros, de las
tareas.
Muy buena, los profesores eran muy cariñosos

 Opinión del profesor. Que era muy buena niña que era muy aplicada
¿Ha recibido algÚn servicio especial?: logopedia , refuerzos ¿Desde cuándo?
Frecuencia No

XI. PSICOSEXUALIDAD
 ¿A qué edad hizo preguntas su hijo, sobre sexo y procreación? Información que se le
brindo ¿Cómo? No pregunte era tema tabu

 ¿Tiene amigos(as) del sexo opuesto?

Si

 ¿Su hijo presenta conductas como tocarse o sobarse los genitales? SI  NO

Frecuencia y en qué circunstancias:

XII. OPINION Y ACTITUDES DE LOS PADRES CON RELACIÓN AL HIJO

 Reacción de los padres: rechazo 

, indiferencia
, vergÜenza , aceptación,
preocupación.

 Creencias sobre el problema, sentimientos de culpa, etc. No

 Cambios: aislarlo o dejarlo con el grupo, exigirle un comportamiento similar, mayor atención, sobreprotección.

Sobreprotectores
 Uso del castigo: ¿Cómo, con qué frecuencia? Reacción del niño
Muy poco
 Comportamiento del niño con los padres, hermanos, amigos, otros. Apego del niño,
¿hacia quien?
Hacia los dos pero mas a su madre
XIII.ANTECEDENTES FAMILIARES

 Si /No. (Especificar enfermedades psiquiátricas, problemas del habla, dificultades en el aprendizaje, epilepsias,
convulsiones, retardo mental, otros).
Padre tuvo problemas mentales y dos tíos mas depresión
 Carácter de los padres. Relación de pareja.
Normal

OBSERVACIONES DURANTE LA ENTREVISTA

Normal
 CARRERA
Psicología

ASIGNATURA
Terapia de Juego

TEMA
Anamnesis

PRESENTADO POR:
María Isabel Rodríguez
18-EPSS-7-015

PRESENTADO A:
Pablo José Reyes

Santiagoo de los Caballeros

República Dominicana
Diciembre 2020
 GENOGRAMA

Abuelo paterno Abuelo materno

 Problema del corazón  Sano

Abuela paterna Abuela materna

 Sana  Dolor de cabeza (quedo ciega

Tíos Papi Mami Tíos

Depresión Cáncer de próstata Problema con los huesos Sanos
Cáncer Problemas mentales
Problemas mentales

Hermanos
Minijitis
Escolaridad en la infancia y en la actualidad
Desde pequeña motivada por mis padres para ir a la escuela y tener una mejor
educación como sabemos todos tenemos derecho a recibir de ella, poner nuestro
cerebro a funcionar y a obtener nuevos conocimientos siempre activa con todas las
tareas asignadas estuve siempre entre las meritorias no eran las notas perfectas pero
estaba entre ellas. Tuve pequeñas diferencias con algunos compañeros pero nada que
ni se pudiera resolver, disfrutaba por a la escuela y que me asignaran actividades
recreativas o de manualidades.
En la actualidad cursó el 9no ciclo en la universidad O&M no a sido fácil pero es un
reto que me ha enseñado mucho sigo agradecida de mi madre por la motivación y de
mis familiares que siempre están hay diciéndome que si puedo , esta es una de las
etapas importantes de mi vida donde casi estoy en la recta final han á ávido altas y
bajas pero todo con un propósito , se encuentra uno profesores buenos otros ni tan
buenos y uno más que otro que le gusta estresarte la vida para sacar lo mejor de ti.

¿Cómo fue mi infancia?¿como me educo mi madre en la primera menarquia ,

educación en la sexualidad?
Mi infancia fue buenas llenas de buenos momentos como toda niña disfrutaba de los
juegos de saltar , brincar, bailar cada momento era disfrutado al máximo.
Los temas de la sexualidad y la menarquia eran temas tabúes no se hablaba de eso ni
mucho menos se hacían preguntas algunas cosa la supe por que la escuchaba y ya con
el paso del tiempo porque me han tocado vivirlas e experimentarlas.