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1. JUSTIFICACION

La ruptura prematura de membranas es una complicación que afecta el 8% de

todas las mujeres embarazadas, responsable del 40 % de todos los partos
pretérmino. En este sentido se hace necesario establecer parámetros mínimos
que garanticen una atención de calidad, con racionalidad científica, para el
desarrollo de las actividades, procedimientos e intervenciones durante la atención
de las pacientes afectadas por esta patología, con el propósito de disminuir de
manera significativa las morbi-mortalidad maternas y perinatales asociadas.

2. DEFINICION

Conjunto de actividades procedimiento e intervenciones para la asistencia de las

mujeres embarazadas que presentan ruptura prematura de membranas.

3. OBJETIVO GENERAL

Optimizar el diagnostico, para disminuir los riesgos de infección y muerte de la

mujer y su hijo producto de embarazo complicado con ruptura prematura de
membranas y mejorar el pronóstico de los mismos a través de la oportuna y
adecuada atención intrahospitalaria.

3.1 OBJETIVOS ESPECIFICOS

Disminuir la tasa de morbilidad y mortalidad materna y perinatal

asociadas con ruptura prematura de membranas.
Disminuir la frecuencia de encefalopatía hipoxica perinatal y sus
secuelas.
Reducir y controlar las complicaciones infecciosas asociadas.
Prevenir la infección y la hemorragia postparto.

4. EPIDEMIOLOGIA

Sin importar la edad gestacional, es la ruptura de las membranas ovulares antes

del parto. Puede ser pretérmino, si ocurre antes de las 37 semanas de gestación,
en este caso hablamos de ruptura prematura de membranas pretérmino; ó, a
término, si ocurre después de las 37 semanas de gestación, entonces hablamos
de ruptura prematura de membranas a término. (1)
La ruptura prematura de membranas a término complica aproximadamente un 8%
de todos los embarazos y generalmente es seguido por inicio del trabajo de parto,
los estudios muestran que el 95% tienen parto a las 24 horas de la ruptura. (2). El
riesgo las significante desde el punto de vista materno es la infección intrauterina,
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el cual aumento con el tiempo de la ruptura. El riesgo fetal incluye compresión del
cordón e infección ascendente.
En caso de ruptura pretérmino de membranas sin importar el manejo el parto
ocurre en promedio en una semana, a menor edad gestacional se espera que este
periodo de latencia sea mayor, incluso hasta un 13% pueden presentar cese de la
pérdida de líquido amniótico y restauración de un volumen normal. (3). La
infección clínicamente evidente se presenta entre un 13 y un 60% de las
pacientes, infección postparto ocurre en 2-13%, la incidencia de infección se
aumenta a menor edad gestacional al momento de la ruptura, al igual que con el
tacto vaginal. (4). El abruptio placentario afecta el 4.12% de los embarazos con
RPM pretérmino. (5).

5. ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO

La patogénesis de la ruptura de membranas no es bien conocida, hay múltiples

etiologías mecánicas y fisiológicas que comparten una vía final común que lleva a
la ruptura de las membranas. Los factores de riesgo son similares que para el
parto pretérmino, se encuentra una fuerte asociación con el antecedente de RPM
en un embarazo previo, infección del tracto genitourinario, sangrado durante la
gestación y el consumo de cigarrillo. (6)

5.1 FACTORES DE RIESGO

Estrés
Madre soltera
Bajo nivel socio-económico
Ansiedad
Represión
Cirugía abdominal
Sobre distensión o alteración de la distensión uterina.
Embarazo múltiple
Polihidramnios
Anomalías uterinas
Miomatosis uterina
Exposición al dietil etilbestrol
Factores cervicales
Historia de aborto del Segundo trimestre
Historia de cirugía cervical
Insuficiencia cervical
Infección
Infecciones de transmisión sexual
Pielonefritis, apendicitis, neumonía
Infección sistémica
Bacteriuria asintomática
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Enfermedad periodontal
Patología placentaria
Placenta previa
Abruptio placentario
Sangrado vaginal
Misceláneo.
Antecedente de parto pretermino
Abuso de sustancias
Cigarrillo
Edad materna menor de 18 0 mayor de 40
Raza negra
Desnutrición
Anemia
Anomalías congénitas fetales

6. DIAGNOSTICO

En la mayoría de los casos el diagnostico es clínico basado en la combinación de

una historia clínica característica y visualización de liquido amniótico en el examen
físico. Los exámenes de laboratorio pueden ser usados cuando no haya certeza
diagnostica. (7)

6.1 Historia clínica

La clásica presentación es una perdida súbita a través de la vagina, de líquido
claro o amarillento, sin embargo puede ser una pérdida intermitente o constante
en escasa cantidad, o solamente la sensación de humedad en periné. Una historia
clínica sugestiva de RPM debe ser confirmada por inspección visual o pruebas de
laboratorio si es necesario.

6.2 Examen físico

El mejor método de confirmar la RPM es la observación directa con especulo
estéril de salida de liquido amniótico, a través del orificio cervical externo o en el
fondo de saco posterior. Si el líquido no es visible la mujer debe ser estimulada
para que realice maniobras de válsalva o tosa para provocar la salida de líquido.
El tacto vaginal debe ser evitado porque disminuye el periodo de latencia e
incrementa el riesgo de infección intrauterina. Excepto en caso de que ya se haya
decidido terminar el embarazo (4) El examen con especulo estéril permite explorar
la posibilidad de cervicitis, prolapso del cordón o parte fetales, evalúa igualmente
el borramiento y la dilatación cervical y si es necesario se puede obtener el frotis
vaginal y cultivos. (7)
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6.3 Test de Nitrazina

Si el diagnostico no es obvio al examen físico el diagnostico puede ser confirmado

por la medición del Ph del liquido vaginal, el cual es fácilmente medido con el
papel de nitrazina. El líquido amniótico tiene un Ph entre 7 y 7,7 comparado con el
Ph normal de la vagina que está entre 3,8 y 4,2. Puede ocurrir falsos negativos
cuando la pérdida es intermitente o el liquido vaginal esta diluido por otros líquidos
y también pueden resultar falsos positivos por la presencia de líquidos alcalinos en
la vagina, como sangre, semen, jabón, duchas vaginales, alguna infección o
después de 4 horas de la RPM. (8)

6.4 Test del helecho

Líquido del fondo de saco posterior es extendido en una placa, se deja secar por
10 minutos, el líquido amniótico forma un patrón de helecho al visualizarlo en el
microscopio. Falso positivo puede presentarse por inadecuada extensión del
líquido o contaminación con sangre. Llega a ser menos seguro después de una
hora de ruptura de membranas. (10)

6.5 Ecografía
Puede ser de valor en el diagnostico de RPM, 50-70% de los pacientes con RPM
tienen disminución del volumen de LA en la ecografía inicial. (9). Aunque la
disminución de liquido puede tener otras etiologías, el hallazgo de oligoamnios con
la historia es altamente sugestiva de RPM, pero no es diagnostico.

7. MANEJO

Aunque el manejo debe ser individualizado, para definir el manejo se debe tener
en consideración los siguientes aspectos:
Edad gestacional
Disponibilidad de UCI neonatal. (Si no se cuenta con UCI neonatal se
debe remitir a otra institución)
Presencia de infección materna o neonatal
Trabajo de parto
Presentación fetal
Bienestar fetal
Estado del cuello. (visual, no digital).

El parto es la elección en pacientes con embarazos mayores de 34 semanas, ante

la presencia de infección intrauterina o ante monitoria fetales o prueba de
bienestar fetal que sugiera compromiso de bienestar del mismo.
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7.1 MEDIDAS GENERALES

7.1.1 Hospitalización
Todas las pacientes con embarazo mayor de 25 semanas con embarazo
complicado por RPM deben ser hospitalizadas.

7.1.2 Vigilancia materna

Todas las mujeres con RPM deben ser monitorizadas para signos de infección
(temperatura, frecuencia cardiaca materna, actividad uterina, dolor a la palpación
uterina). No hay consenso acerca de la mejor aproximación. Cuadro hemático y
proteína C reactiva interdiario. La amniocentesis no se realiza de rutina para
diagnostico de corioamnionitis.

7.1.3 Vigilancia fetal

Se debe emplear algún tipo de vigilancia fetal, (recuento de movimientos fetales,
monitoreo electrónico fetal, perfil biofísico fetal), aunque todos proveen
información acerca del bienestar fetal, no son predictivos de infección (15). El
mejor para clínico y su frecuencia no han sido determinados, se aconseja
entonces monitoria electrónica fetal cada 48 horas y perfil biofísico semanal.

7.2 EMBARAZO MENOR DE 24 SEMANAS

Los estudios muestran que a pesar de una significante prolongación del embarazo
puede ocurrir en muchos casos el pronóstico fetal permanece siendo pobre (16).
Se explica a la paciente el pronóstico y se decide en conjunto manejo expectante
o inducción. Si se decide el manejo expectante no se aconseja uso de
glucocorticoides, tocoliticos, ni de antibióticos profilácticos.

7.3 EMBARAZO DE 25 A 34 SEMANAS

7.3.1 Glucocorticoides
Ha sido perfectamente comprobada su utilidad, su uso es controversial en
embarazos con RPM entre las semanas 32 y 34 se aconseja su uso. (11). Se
recomienda betametasona 12 mg Im cada 24 horas 2 dosis primera elección.
Como segunda elección dexametasona 6 mg im cada 12 horas 4 dosis. No se
debe usar dosis repetidas semanalmente.

7.3.2 Antibióticos
La evidencia muestra que el uso de antibióticos a esta edad gestacional prolonga
el periodo de latencia y disminuye marcadores de morbilidad neonatal. (12) en
este metanalisis se encontró que era útil su uso pero no se establece cual es el
mejor esquema. Se recomienda ampicilina 2 gramos IV cada 6 horas por 48 horas
y posteriormente amoxacilina 500 mg cada 8 horas por 5 días más. Acompañado
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de eritromicina, dado que en nuestra institución no se dispone para aplicación IV,

una opción viable es azitromicina 1 gramo dosis única. (13)

7.3.3 Uteroinhibicion
El efecto de los tocoliticos permite el uso de antibióticos y glucocorticoides, los
cuales mejoran el resultado de pacientes con ruptura prematura de membranas.
(7). Esquema recomendado nifedipina en dosis de carga de 10 mg vía oral cada 6
a 8 horas, por 48 horas, posteriormente reevaluar e individualizar el uso de esta
terapia.

7.3.4 Amnioinfusion
Actualmente no existe evidencia para recomendar la amnioinfusion en el manejo
expectante de las pacientes con embarazo complicado por ruptura pretermino de
membranas.

7.4 EMBARAZO MAYOR DE 34 SEMANAS

7.4.1 Antibióticos
No hay suficiente evidencia para recomendar uso de antibióticos en embarazos a
término o cerca del término (14).
Desembarazar idealmente por vía vaginal, sino hay trabajo de parto inducción
según protocolo.
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8. FLUJOGRAMA

HISTORIA SUGESTIVA DE RPM.

Perdida súbita o intermitente de
Liquido por vagina.

EXAMEN FISICO.
Especuloscopia. Salida de líquido y
características del cuello.
Test de nitrazina. Medición del Ph
Test del helecho.
Ecografía para ILA.

No RPM RPM

Salida si NST es categoría 1 UCI Neonatal

y no hay amenaza de parto
pretermino
SI NO

Signos de infección.
Estado fetal insatisfactorio

REMISION
SI
NO

Desembarazar
Edad gestacional.

Mayor de 34 semanas.
25 a 34 semanas.
Desembarazar vía
vaginal o según Medidas generales de Menor de 24 semanas.
vigilancia materno-fetal Individualizar expectante
indicación obstétrica.
Antibióticos. vs inducción.
Corticoides.
Útero inhibición.
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9. BIBLIOGRAFIA

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Related Health Problems. 10th Revision
2. Hannah ME et al. Induction of labor compared with expectant management for
prelabor rupture of the membranes at term. TERMPROM Study Group. N Engl. J Med
1996;334:1005-10
3. Johnson JW, Egerman RS. Cases with ruptured membranes that reseal. Am J Obstet
Gynecol 1990; 163:1024-30.
4. Alexander JM, Mercer BM. The impact of digital cervical examination on expectantly
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7
5. Gonen R, Hannanh ME. Does prolonged preterm premature rupture of the membranes
predispose to abruption placentae?. Obstet Gynecol 1989; 74:347-50.
6. Harger, JH, Hsing, AW, Tuomala, RE, et al. Risk factors for preterm premature rupture
of fetal membranes: a multicenter case-control study. Am J Obstet Gynecol 1990;
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7. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists, number 80, april 2007
8. Davidson Km, Detection of premature rupture of the membranes. Clin Obstet Gynecol
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study: impact of initial amniotic fluid volume on pregnancy outcome. Am J Obstet
Gynecol. 2006 Feb; 194(2): 438-45.
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11. ACOG Committee Opinion No. 402: Antenatal corticosteroid therapy for fetal
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16. Mara J. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 190, 183e7
17. Hofmery GL. Amnioinfusion for preterm rupture of membranes. Cochrane database of
systematic reviews. 2009 issue 1.

CTUALIZÓ: José William León A. REVISÓ. APROBÓ

CARGO Ginecoobstetra CARGO CARGO Subgerente Asistencial
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