COMITE DE ESTUDIOS MEDICOS S .A.

S CONSULTA
Nit 900294794-5
CARRERA 50 # 65 - 07 - Prado Centro Tel: 3228453
22/SEP/2020 01:02 P.M.
MEDELLIN, Colombia 22/sep./20
Email: informacion@menteplena .com.co

Paciente CC Edad Entidad Página 1 de 2

ESCOBAR TOLEDO LUIS ESTEBAN 98668902 41 SALUD TOTAL EPS
Antecedente P F Observaciones Antecedente P F Observaciones
ALERGICOS X Negativos CONSUMO SUSTANCIAS X Cocaína y Cannabinoides. Ha
PSICOACTIVAS realizado 2 procesos de
rehabilitación. En abstinencia.
FAMILIARES X Negativos para enfermedad PATOLOGICOS X Negativos
mental o suciido.
QUIRURGICOS X Negativos TRASTORNOS MENTALES X Una hospitalizacion en
Mayo/2018
TRAUMATICOS X TEC severo a los 17 años

Motivo Consulta
***TELECONSULTA PSIQUIATRIA CONTROL***
Se realiza teleconsulta por alerta COVID -19 en Colombia
Enviar a correos : isabeltoxicologaclinica@gmail .com, cyberluises@hotmail .com
Enfemedad Actual
Esteban, 40 años, soltero, sin hijos . Natural de Caracas (Venezuela), residente en Copacabana (Antioquia ), vive con los padres
desde febrero . Tecnólogo en sistemas, pensionado .
Acepta la valoraci ón.

Impresión diagnóstica:
- Trastorno depresivo mayor
- Esquizofrenia vs TEA
- Secuelas neuropsiqui átricas posTEC severo
- Trastorno por uso de sustancias

Último tratamiento ordenado :

-Risperidona tab 3mg 0-0-2
-Clozepina tab 100mg 0-0-1
-Paroxetina tab 20mg 2-0-0
-Biperideno tab 2mg 1-0-0
- Terapia ocupacional y rehabilitaci ón neuropsicologica (no las ha inciado ).
*Ha recibido : olanzpaina .

La madre refiere :
"El esta tomando media, en audifarma le dijeron que la risperidona ya como que no esta saliendo de 3 mg, se la mandamos a
cambiar despues de que usted le mando la formula "
"Nunca le entregaron nada por que no habia cambio en la formulacion"
"Llevamos un mes comprando la risperidona por que se les metio que no nos daban eso "
"Esta en estos dias deprimido y por esta epoca como que le da muy duro, ayer cumplimos 45 años de casados y el no quiso salir con
nosotros, no nosquiso felicitar"
"No he visto que se ponga como maluco"

Refiere el paciente :
"Basicamente me quito un poquito el sue ño, auqneu aun sigo como muy somnoliento y de resto lo otro lo mismo, si me pongo a leer
o hablar con otra persona sigo con lo de los murmullos "
"No empeore despues de bajar la clozapina"
"Del animo bien, a veces si me siento un poquito como solo, como no hablo con nadie ,practoicamnete no tengo amigos eso me da
mucha berraquera, yo evito hablar con la gente por que ahi mismo eso me detona lo otro "
Examen Mental
Se realiza teleconsulta, acepta la valoracion, colabora con la entrevista, euprosexico, afecto se escucha algo ansioso, reactivo,
leenguaje claro, cohernete, logico, con alucinaciones auditivas simplees, critica de las ideas delirantes previas, introspeccion un
poco mejorada
Analisis y Plan
Paciente masculino, 41 años, con antecedente de TEC severo en la adolescencia, posterior a esto historia de consumo de
sustancias, trastorno depresivo y trastorno psicotico asociado, posible esquizofrenia, ahora con deterioro cognitivo y sintomas
Paciente CC Edad Entidad Página 2 de 2
ESCOBAR TOLEDO LUIS ESTEBAN 98668902 41 SALUD TOTAL EPS
negativos marcados . Desde septiembre de 2019 con aceptable control comportamnetal pero persisten los sintoasm negativos,
fenomenos aluciantorios, algo mas de critica de su enferemdad pero persiste con estos fenomenos, en especial alucianciones
funcionales, lo ue le genera marcada ansiedad, con el cambio de la medicacion persiste sintoamtico, aun fenomenos alucianctorios
que han limitado su funcionalidad porsiblemente residuales, no se continuo ascenso de clozapin apor marcada somnolencia pero a
pesar de el aumento de la dosis persistia sintoamtico, previamente habia tenido mejoria clinica con la combinacioon de olanzapina y
risperidona que suspendio por no deseso de continuar con la medicacion, ahora decido inicair de nuevo la olanzapina bsucando
mejoria clinica de sus fenomenos aluciantorios ya que previamente habia tendio mas estabildia con esta combinacion
Se solicita vit b 12 por parestesias que presneta hace varios meses

Plan:
- Risperidona tab 3mg 0-0-2
- Suspender clozapina
- Olanzapina 5 mg una cada noche
- Paroxetina tab 25mg 2-0-0
- Biperideno tab 2mg 1-0-0
- Pendiente valoraci ón Neruolog ía.
- Cita en 1 mes
Diagnosticos F200 ESQUIZOFRENIA PARANOIDE
F318 OTROS TRASTORNOS AFECTIVOS BIPOLARES
F198 TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL USO DE MULTIPLES DROGAS Y AL USO DE OTRAS
SUSTANCIAS PSICOACTIVAS: OTROS TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO
F321 EPISODIO DEPRESIVO MODERADO

Tratamiento Medicamento Dosis Via Aplicación Cant.

1 PAROXETINA 25 MG TABLETA LIBERACION PROLONGADA 2-0-0 Via Oral 180
DOS EN LA MAÑANA
2 BIPERIDENO 2 MG TABLETA 2-0-0 Via Oral 180
DOS EN LA MAÑANA
3 OLANZAPINA 5 MG TABLETA 0-0-1 Via Oral 90
Una cada noche
4 RISPERIDONA 2 MG TABLETA 0-0-3 Via Oral 270
3 en la noche, En caso de que en su EPS NO haya disponibilidad de una de las dosis, entregar la equivalencia en la presentacio

SANDRA MARCELA GUZMAN GOMEZ

Firma Electrónica. R.M. 53092-08

CC 43972233 ESPECIALIDAD: PSIQUIATRIA