INTRODUCCION

En el siguiente trabajo se estará presentando lo que son los diferentes

historiales clínicos, los cuales van destinados para niños, adolescentes, y
adultos cada historial nos muestra en su contenido todo lo relacionado a
la salud física y psicológica del paciente así como otros aspectos
importantes a destacar tales como el desarrollo biopsicosocial del
paciente desde su niñez hasta la adultez.

Vemos como todas estas informaciones las cuales son recolectadas por
medio de la entrevista psicológica nos ayuda a adquirir informaciones
que nos permiten dar un diagnóstico para así poder darle la debida
asistencia al paciente.
HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA

Entrevistador____Lic.Yaridy Rodríguez Fecha de consulta_21/11/2020

I. Datos Personales

Nombre__Rafael Martínez__________ edad___50 años

Fecha y lugar de nacimiento__Barrio San Fernando Montecristi

Ocupación_Ing.civil___ Estado Civil Casado_______________
Religión__Católica Nombre del conyugue Carmen
Pérez___________
Telf. 809-325-4050 hijos 5 residencia C/Federico de Jesús García
Montecristi
Tiempo de residencia 5 años
procedencia___Montecristi___________
Email__rafael 0926@gmail.com informante Madre

II. Problema actual

Motivo de consulta
Falta de energía, fatiga, insomnio, estado de ánimo bajo, aislamiento
social, tristeza, adicción al alcohol, falta de apetito.
Inicio y curso (síntomas)
2 meses desde hace dos meses la persona ha venido presentando
síntomas característicos de un estado de ánimo depresivo.
Episodios previos (inicio y curso-síntomas)
El paciente muchas veces refiere sentirse decaído sin ganas de hacer nada,
sin deseos de socializar con los demás, sin deseos de levantarse de la
cama, falta de apetito el cliente refiere que no puede dormir y solo quiere
tomar.
Tiempo del problema__2 meses
Que le sucedió ese día El paciente refiere que cuando empezó a
experimentar estos síntomas la persona se despertó se quedó en su cama
sin deseos de levantarse.
El día anterior la persona refiere que había tenido conflictos
matrimoniales con su esposa
Que hizo experimento una profunda tristeza y salió de la casa
Como se calmó salió de casa se fue a un bar y empezó a tomar

Hablo con alguien del problema No

Factores desencadenantes del problema actual (agravantes y
repercusión en su vida social, riesgos para sí o los demás)
Cambios en su estado de ánimo, conflictos matrimoniales con su esposa,
mala relación con sus hijos, problemas con el alcohol, causando así
rechazo por los demás además de su familia ya que cuando experimenta
estos síntomas el cliente suele decir que se pone muy agresivo.
Últimos tratamientos recibidos (físicos y psicológicos)
Fecha 19/10/2020 tipo terapia cognitivo conductual
Fecha 15/11/2020 tipo terapia de grupo, terapia de apoyo
Fecha 21/11/2020 tipo antidepresivos
Auto descripción de la personalidad
La persona se describe como una persona conflictiva, insegura de sí
mismo, incapaz de resolver sus propios problemas, se describe como una
persona incapaz de controlar sus emociones, se describe así mismo como
una persona torpe que es un estorbo en la vida de los demás.
¿Cómo podría describir su personalidad?
Se podría describir que el cliente es una persona con una baja autoestima,
el cual experimenta un estado de ánimo bajo sobre todo tristeza, es una
persona que tiene la capacidad para solucionar el problema ya que es una
persona fuerte pero que esta negado y a la vez se resiste a buscar
soluciones es una persona un poco agresiva con un carácter fuerte.
¿Cuál es su filosofía de vida?
No se tiene lo que no se merece

III.

Gestación (pre-natalidad): embarazo de 9 meses con buen

desarrollo del bebe
Edad de la madre al nacer 25 años
Parto: Natural
Tipo de atención hospitalaria
Parto distócico
¿Porque? la madre tuvo problemas se le adelanto el parto
¿Fue a término? Si (x ) no ( ): presentación (utilización de fórceps,
cesárea)
No
Pos natalidad: él bebe nació saludable
Estatura al nacer Normal
Peso: 7/ ½ Perímetro cefálico Normal
Torácico: Normal lloro si reflejos Normales
Desarrollo psicomotor:
Lenguaje: Normal
Juego Normal

A qué edad camino al 1 año y medio

Control de esfínteres: encopresis si (x) no ( ) control a los ( ) años
enuresis si (x) no ( ) control a los (4) años

Alimentación infancia:
El niño comía muy bien en la mañana comía huevos hervidos con
pan y chocolate, al medio día comía arroz habichuelas y carne y en
la noche puré de papas con huevos hervidos
Amigos imaginarios:
En su infancia tenía un amigo imaginario de nombre Robert con el
cual jugaba y le contaba todas sus cosas

Crianza por parte de los padres:

El niño tuvo una infancia difícil era maltratado de parte de su
madre, sus padres fueron muy estrictos con él.
Solo madre: _____________________solo padre: ______________
Otros parientes (indicar):_________________________________

Juego infantil:
Jugar con carros, jugar con tierra etc….
Jugaba solo o con otros niños: solo y con otros niños

Carácter y comportamiento en los primeros años:

Mostraba un carácter fuerte era un niño autoritario, agresivo y
malcriado.
Relación social (niñez)
Con los padres: tenía una relación conflictiva
Con los hermanos: tenía una buena relación
Otros familiares: era educado
Conocidos: educado

Escolaridad:
Ingreso a la escuela (¿se adaptó?): No
Comportamiento en el salón de clases: Agresivo
 En las horas de esparcimiento (recreo)
En las horas de recreo jugaba con sus compañeros y en otras era
solitario

Relación con los demás:

Aislamiento: social explique era un niño víctima de bulling en la

escuela

Experiencias durante los estudios primarios (recurso y apoyo, probl

emas de conducta, indisciplina):

Problemas de conducta

Dificultades académicas como enfrentaba los exámenes):

Enfrentaba los exámenes sin preocupación y sin importancia
Experiencias durante la secundaria: recurso y apoyo, problemas
conducta indisciplina):
Problemas de conducta
Dificultades académicas (como enfrentaba los exámenes):
Enfrentaba los exámenes de una manera despreocupada ya que no se
preparaba para ellos
Experiencias durante los estudios superiores (recursos y apoyo,
problemas de conducta, indisciplina):
No mostraba problemas de conducta pero si con despreocupación
Dificultades académicas:
Reprobaba los exámenes casi no iba a la universidad

Problemas afectivos o conducta durante su niñez:

el paciente experimentaba tristeza, enojo soledad
Características sexuales primarias y secundarias otras particularidades):
Era sexualmente activo

Problemas afectivos en la pubertad, desde la pubescencia cuando se dan

cambios fisiológicos y aumento del ritmo maduracional (
Problemas afectivos o de conducta en la adolescencia:
Se producen cambios de humor rebeldía a la edad de 12 años agresividad
Grado de armonía entre la madurez biológica y psicológica:
Mostraba conflictos emocionales internos
Desarrollo de la voluntad (rapidez, decisión y ejecución):
Tomaba decisiones a la ligera sin medir las consecuencias

Jerarquía de valores (concepción de la vida y el mundo):

Estilo de vida:
Sexualidad activa e inactiva:
Sexualidad activa
Hábitos e intereses (consumo de alcohol, drogas, etc.):
Consumo de alcohol
Enfermedad y accidentes (desde la niñez hasta la actualidad):
Ninguna

Elección de profesión u oficio (libre, influenciado o forzado):

Influenciado
Ambiente social actual (actual y anterior):

Vivienda: alquilada
Economía estable
Relación con sus jefes Buena
Crecimiento psicosocial
ha desarrollado buenas relaciones interpersonales con los demás
Ambiciones laborales quiere tener su propio negocio

Cuadro familiar Conflictivo

Relaciones interpersonales buena

Religión
Católica
Conducta sexual (inicio y vida sexual, desde los juegos infantiles a la
actualidad) relación con las personas del mismo sexo y del sexo opuesto:
Inicio su vida sexual a los 15 años mantiene una buena relación tanto con
las personas del mismo sexo como del sexo opuesto
Relación de pareja:
¿Le cuesta trabajo elegir pareja?
No
¿Fiel y exigente?
exigente
Noviazgo (número y duración de ellos)
10 y duración 2 meses

Matrimonio edad del paciente y la pareja

Edad 50 años edad de su pareja 45 años
¿Qué opina del matrimonio? El matrimonio es una relación de dos en
donde debe existir respeto y compresión

Vida matrimonial (armonía o desarmonía conyugal)

Desarmonía
Separación:
Divorcio (causas)

Antecedentes familiares
La familia del paciente era una familia disfuncional con un padre estricto
con carácter fuerte y una madre autoritaria de carácter agresivo, no
mantenía una buena relación con sus hermanos.
(Se señalan los datos correspondientes a la filiación de toda la parentela
del paciente relaciones familiares, carácter y personalidad, antecedentes
Clínicos psicológicos y afines)
Rama paterna
Abuelo: su abuelo era un hombre estricto con su padre falleció de un
infarto al corazón
Abuela:
Su abuela era una mujer cariñosa dedicada a sus hijos una mujer paciente
escuchaba y ayudaba a sus hijos en cada uno de sus problemas.
Padre: hombre con una personalidad rígida tenía dificultades para
expresar sus emociones hacia los demás así como hacia sus hijos era, una
persona con carácter fuerte, era estricto con sus hijos pero siempre le
preocupaba el bienestar de ellos.
Tíos paternos: sus tíos suelen ser personas amorosas y cariñosas,
suelen ser comprensivos y solidarios con sus sobrinos

Rama materna:
Abuelo: no conoció a su abuelo materno falleció antes que naciera.
Abuela: su abuela materna era una persona de carácter fuerte agresiva ,
negativa, pesimista
Padre: el padre de su madre era un hombre cariñoso con sus hijos
siempre preocupando por sus hijos.
Tíos maternos: tíos distantes no tenían una buena relación con su madre

Hermanos (as): tiene una relación conflictiva con sus hermanos

Esposo (a): su esposo carácter fuerte pero a la vez sensible con
dificultades para el manejo de sus emociones
Hijos:
Sus hijos son un poco distantes tienen poca cercanía con su madre
Sumario diagnostico-resultados de examen tratamiento y evolución
Sumario diagnóstico:
Signos y Patologías trastornos Nivel de afección
síntomas síndromes (leve,moderado,grave)
Falta de apetito Diabetes Depresión Grave
mayor
Fatiga Hipotiroidismo
insomnio
Sentimientos
de inutilidad
Aislamiento
social
Decaimiento
físico
Perdida de
interés en
aquellas
actividades que
le gustaba
hacer antes
Aproximación Depresión Mayor
diagnostica

Conclusión diagnostica:
El paciente presenta un cuadro clínico de depresión en donde se dan
síntomas como fatiga, perdida de interés en actividades que disfrutaba
antes, insomnio, falta de apetito….
Examen conductual y de las facultades psíquicas
Las pruebas arrojaron que el cliente posee razgos característicos de un
cuadro depresivo el cual causa cambios en su estado de ánimo o
incluyendo su agresividad así como dificultades para relacionarse con los
demás.
Dentro de sus facultades psíquicas la persona muestra una cierta
represión a sus en cuanto al manejo de sus emociones tiene dificultades
para expresarse abiertamente.
Programa de tratamiento: terapia familiar, terapia cognitivo conductual,
terapias de grupo de apoyo, tratamientos farmacológicos como
antidepresivos.
Evolución:
Para la evolución del cliente se llevaran a cabo los programas de
tratamiento mencionados anteriormente los cuales ayudaran en su
recuperación.
Firma del responsable:

Lic. Yaridy Rodríguez

Psicóloga