HISTORIA CLÍNICA 2

FILIACION:

 APELLIDOS Y NOMBRES:
 EDAD: 20 años
 ESTADO CIVIL: Soltero
 SEXO: Femenino
 GRADO DE INSTRUCCIÓN: Superior, técnica
 OCUPACIÓN:Cajera
 RELIGIÓN: Cristiana
 LUGAR DE NACIMIENTO: Ayacucho
 LUGAR DE PROCEDENCIA: San Juan de Lurigancho
 FAMILIAR RESPONSABLE:
 TELÉFONO:
 DIRECCIÓN: San Juan de Lurigancho
 FECHA DE INGRESO:
 FECHA DE ELAB. DE HC:25/11/2020
 MEDICO TRATANTE:
 VIA DE INGRESO:

MOTIVO DE INGRESO:

Sentimientos de tristeza, frustración, anhedonia, rumiaciones del pensamiento

ENFERMEDAD ACTUAL

 TIEMPO DE ENFERMEDAD: 4 meses

 FORMA DE INICIO: Insidioso
 CURSO: progresivo
 EPISODIO ACTUAL: 1 semana
 TIPO ANAMNESIS: Directa e indirecta

RELATO DEL PACIENTE:

Hace como una semana que me siento mal, triste, no puedo dormir, tengo un trabajo
ser cajera pero me tratan mal, me gritan, siento que he recaído y siento que se me
adormece la cara, empieza a adormecerse el ojo y luego toda la cara, en emergencia
me pusieron metamizol y “convulsioné”, no tengo ánimos para nada, tal vez es porque
hace años que no puedo superar que abusaran de mi, deje las pastillas que el doctor
me dio, me olvidaba de tomarlas..

RELATO DEL FAMILIAR:

Ella vive conmigo, yo la cuido, me dice mama de cariño, no es mi hija pero es como si
lo fuera, ella cuida a mi mama y le tengo mucho cariño, antes vivía con su hermana y
su esposo pero la trataban mal y el abuso de ella. La primera vez que fue atendida por
un psiquiatra fue en agosto de este año cuando le dio la depresión porque me conto
de que el esposo de su hermana había abusado de ella cuando tenía 17 años,
siempre se guarda sus cosas para ella, no es de contar lo que siente, siempre ha sido
callada, ha intentado suicidarse anteriormente 3 veces, dos veces tomando pastillas y
una vez con un vidrio, también a veces se golpeaba ella misma, también he notado
que es un poco manipuladora con mi hijo para que el la saque a pasear, una vez que
intento suicidarse fue por eso, porque él no le quizo hacer caso a lo que ella le dijo,
ella tomaba siempre sus pastillas, le estaba yendo bien hasta que después de haber
estado una semana comenzando a trabajar en una panadería fue que le vi que
cambio, ya no está igual, estaba más callada y le empezó a temblar la cara y sus
manos y a ponerse nerviosa, fue entonces que fui a recogerla y me la lleve de
emergencia, en emergencia me conto que la dueña de la panadería la insultaba, le
decía “conchuda”, “no sabes hacer nada”, “por mi tragas”, “eres una sinvergüenza”,
por eso la saque de allí porque esa señora es una hipócrita que trato mal a mi hija.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

REACCION ALERGICA: Desconoce

MEDICOS: TBC (-) ASMA (-) RAMS (-) HTA (-)
QUIRURGICOS: Niega
HÁBITOS TÓXICOS:
Cigarro: Niega Alcohol: Niega Drogas: Niega

ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS

G0 P0000 FUR: 10/11/13

ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS

NIEGA.

 MEDICACION HABITUAL:
 Alprazolam 0.5mg 1-1-1
 Clonazepam 0-0-1
 Sertralina 1-1-0

EXAMEN FÍSICO
1. FUNCIONES VITALES:
PA: 90/60 mmHg, Pulso 80 pulso/min, FR 20 resp/min, T° 36.6 °C

2. EXAMEN GENERAL:
 ESTADO GENERAL: AREG.
 NUTRICION E HIDRATACION: AREN, AREH.
 PIEL Y FANERAS: Tibia, elástica, hidratada.
 TCSC: conservado
 OSTEOMUSCULAR: moviliza extremidades.
 GANGLIOS: No se palpan adenopatías

3. EXAMEN REGIONAL
  CABEZA Y CUELLO: Normocéfala, cabello de distribución e implantación
adecuadas.
 TORAX Y PULMONES: MV pasa bien AHT, no RA.
 CORAZON: RCR de regular intensidad, no soplos.
 ABDOMEN: b/d, RHA (+), no masas, no VMG, no puntos dolorosos
 GENITOURINARIO: PPL negativo, PRU negativo
 EXTREMIDADES: Movimientos articulares conservados
 NEUROLOGICO: Despierto, OTEP, Glasgow 15, pupilas isocóricas 4 mm
diámetro, fotoreactivas, no signos meníngeos, no signos de focalización.

EXAMEN PSICOPATOLÓGICO:
CONDUCTA DURANTE LA ENTREVISTA:
Colabora parcialmente con la entrevista, escasas gesticulaciones e inflexiones en el
tono de voz, lenguaje de curso y ritmo conservados, tono de voz bajo, hay contacto
visual con el entrevistador, conducta pueril, manipulación.

APARIENCIA GENERAL:

Paciente mujer de 20 años, raza mestiza, aparenta edad cronológica, tipo

constitucional normosómica, extremidades simétricas, usa ropa de hospital, adecuada
para la estación y genero, regular aliño.

EXAMEN MENTAL

I. CONDICIONES GENERALES_
1. CIRCUNSTANCIAS DEL EXAMEN

2. ASPECTO GENERAL

3. CONDUCTA DURANTE LA ENTREVISTA

II. PORTE, COMPORTAMIENTO, ACTITUD:
1. Apariencia General, actividad psicomotora:
a. Cuantitativos.- Inquietud ( ) Acaticia ( ) Hiperactividad ( ) Inhibición motora
( ) Estupor ( ) Depresivo ( x) Hipermimia e Hipomimia ( ) Catatonia ( )
Catalepsia ( ) Flexibilidad cerea ( )
b. Cualitativos.- Negativismo (x ) Obediencia automática ( ) Conducta de eco:
ecopraxia ( ) Ecomimia ( ) Ecolalia ( ) Esterotipias ( ) Tics ( ) Manierismos ( x)
Compulsiones (x )

2. Molestias y forma de manifestarlas:

3. Actitud hacia el medico:

Actitud recia, manipuladora y poca colaborativa.

III.CONCIENCIA:
a. Conciencia: Lúcida (x ) Obnubilación ( ) Semicoma ( ) Coma ( )
b. Atención: Concentración ( ) Inatención (x )
c. Orientación en el Tiempo( ) Lugar ( ) Persona ( ) Circunstancia ( )

IV. LENGUAJE:
1. Velocidad: Logorrea ( ) Verborrea ( ) Fuga de ideas ( )
2. Relación entre el curso y los temas: Incoherencia ( ) Disgregado ( ) Pararrespuestas ( )
3. Anormalidades de curso de lenguaje:
a.Asociaciones superficiales ( )
b.Desordenes de asociación lógica ( )
c. Bloqueos (x )
d.Perseveración (x )
e. Estereotipias ( )
f. Neologismos ( )
g.Ecolalia ( )
h.Afasia ( )

V. ESTADO AFECTIVO:
A. Estado de ánimo dominante:
1. Eutimia ( )
2. Labilidad emocional ( )
3. Tristeza (x )
4. Alegría ( )
5. Eufórico ( )
6. Desconfiado ( x)
7. Colérico (x )
B. Relación entre el estado de ánimo y el contenido
Si coincide.

VI. PENSAMIENTO:
a. Trastorno del contenido (fundamentalmente psicótico)
- Idea delirante de culpa ( )
- Idea delirante de pesimismo ( x)
- Idea delirante de auto depreciación ( )
- Idea delirante de ruina ( )
- Idea delirante de negación o nihilista ( )
 - Idea delirante de grandeza ( )
- Idea delirante de persecución ( )
- Idea delirante de autoreferencia ( )
- Idea delirante de influencia ( )
- Idea delirante de robo de pensamiento ( )
- Idea delirante de daño = paranoide ( )

b. Trastorno del contenido (fundamentalmente neurótico)

- Ideas obsesivo – compulsivas ( )
- Ideas hipocondriacas ( )
- Ideas histérico conversivas ( )
- Ideas disociativas ( )
- Ideas fóbicas (x )
- Ideas de despersonalización o de irrealidad ( )
- Ideas de lo ya visto y de lo “nunca visto” ( )
- Ideas de experiencias pseudoperceptivas (x)

c. Otros pensamientos:
- Prejucio ( )
- Superstición ( )
- Pensamiento mágico ( )
- Ideas sobrevaloradas ( )
- Ideas suicidas ( x)

VII. VOLUNTAD
1. Normal ( )
2. Hiperactividad ( )
3. Hipoactividad ( )
4. Hipobúlico ( x)
5. Abúlico ( )

VIII. PERCEPCIÓN
1. Sensación
a. Hipoestesia ( )
b. Hiperestesia ( )
2. Ilusiones ( )
3. Pseudoalucinaciones ( )
4. Alucinaciones : Auditivas ( ) Visuales ( ) Táctiles ( ) Olfativas ( ) Gustativas ( )
Somáticas ( ) Cinestésicas ( ) Funcionales ( ) Reflejas ( )
5. Impresión de presencia

IX. MEMORIA
1. Remota (datos sobre los presidentes, sobre los equipos ganadores)
2. Reciente (hace 1 semana, hace 15 días)
3. De fijación (dar nombre común, un dígito del 0 al 9 y un color común y preguntarlo
a los 5 minutos)
4. Memoria Inmediata (dar 3 dígitos luego 5 luego 7 o dar 2,3 y 5 y el paciente debe
repetir de inmediato cada grupo de dígitos)

X. INTELIGENCIA
1. Información general
2. Cálculo (de acuerdo a la instrucción del paciente)
3. Formación de juicio: introspección y prospección.
 4. Interpretación de lecturas y redacción o dibujos.
5. Sinónimos, tres.
6. Antónimos, tres.
7. Semejanzas (perro-león; saco-vestido; radio-periódico)

XI. SUEÑO
1. Pesadillas (x )
2. Sonambulismo ( )
3. Somnolencia ( )
4. Insomnio: Precoz ( ) Intermedio ( x) Tardío ( )

XII. CONACION
1. Abulia ( )
2. Hipobulia ( x)
3. Impulsos irresistibles ( ) especificar.
4. Estupor ( )
5. Iteracion anormal ( )
6. Obediencia automática ( )
7. Sugestibilidad patológica ( )
8. Actos compulsivos ( )

XIII. COMPRENSIÓN DE LA ENFERMEDAD O PROBLEMA

SINDROMES: 3


PLAN:

INTERCONSULTAS:

INDICACIONES:

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
 Trastorno de adaptación tipo mixto
 Trastorno de personalidad de tipo histriónico

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
-

PLAN DE TRABAJO: