INFORME PSICOLÓGICO

CLÍNICA COMPORTAMENTAL COGNITIVA

PRESENTADO POR:
ASTRID MILENA BERMÚDEZ GARCÍA
ORIANA FERNANDA CASTELLANOS LÓPEZ

PRESENTADO A:
MILENA PAREDES
MG. PSICÓLOGA CLINICA

UNIVERSIDAD SIMON BOLÍVAR

PROGRAMA PSICOLOGÍA
CÚCUTA
2020
 INFORME PSICOLÓGICO
Historia Clínica
1. Datos del paciente.

 Nombres completos: Freddy Alexis Carrascal Bonilla

 Edad: 23 años
 Ocupación: Estudiante
 Estado civil: Soltero
 Religión: Ninguna
 Nivel de escolaridad: Pregrado- Universitario
 Número de hijos: 0
 Teléfono: 3187885779
 Antecedentes personales: El paciente realiza actividad física diaria y
mantiene una alimentación balanceada; tiene estos hábitos desde hace 8 años;
actualmente vive con sus padres y su hermano.
 Antecedentes familiares:

-Nombre del padre: Freddy de Jesús Carrascal Serrano

Edad: 59 años

Ocupación: Comerciante

Relación: El paciente dice que tiene una buena relación con su padre y buena
afectividad: Expresa sus sentimientos de forma abierta con él

Antecedentes médicos: El padre del paciente ha experimentado episodios de ansiedad y

actualmente también los padece; ha tenido problemas de corazón, sistema nervioso,
problemas de columna (No se encuentra medicado)

-Nombre de la madre: Rosa Elia Bonilla Téllez

Edad: 51 años

Ocupación: Ama de casa

 Relación: El paciente dice que tiene una buena relación con su madre y buena
afectividad: Expresa sus sentimientos de forma abierta con ella: Valor, respeto, confianza,
equidad.

Antecedentes médicos: Vena varices y tiroides (Actualmente se encuentra medicada)

-Nombre del hermano: Darling Jefred Carrascal Bonilla

Edad: 23 años

Ocupación: Estudiante

Relación: Plantea que hacen buen equipo, realizan negocios juntos y el paciente
manifiesta que tiene afecto y valores propias para sobrellevar su relación con el mismo.

Antecedentes médicos: Operación de apéndice

 Antecedentes Médicos del paciente: Gastritis (12 años)

 Antecedentes Psicológicos del paciente: Ansiedad (20 años)

2. Motivo de consulta del paciente.

El paciente manifiesta que desde hace tres años ha presentado casos de ansiedad, dice
que existen situaciones donde tiene estrés o rabia y este tipo de sentimientos le siguen
generando episodios de ansiedad y problemas a nivel familiar, laboral y de pareja.

3. Historia del problema: duración, frecuencia intensidad de los síntomas.

El paciente manifiesta que ha venido presentando problemas de ansiedad desde hace tres
años aproximadamente debido a que tenía pocas relaciones en la universidad y era muy
tímido. Además, señala que un desencadenante en su problemática fue que Le estaba yendo
mal en tres materias de la Universidad y que no podría continuar con su carrera
universitaria. También, plantea que fue al psicólogo y realizo terapia con el fin de aprender
a controlar los pensamientos, sintió que fue de gran ayuda, pero no regreso más a consulta
debido a que ya no tenía situaciones frecuentes de ansiedad, puesto que si salía, se distraía
ya no tenía esos pensamientos irracionales; la psicóloga que lo atendió anteriormente le
asesoro que realizara un proceso de medicación, pero él se negó. Por consiguiente, acepto
que tenía ansiedad y cambio amistades, empezó a buscar de Dios, realizar ejercicio y
aislarse a salir a tomar bebidas embriagantes. (Los síntomas y ataques de ansiedad se
manifiestan una vez al mes).

Cabe resaltar, que el paciente hace 15 días tuvo un episodio de ansiedad debido a que
tiene un gimnasio y el ser un corregimiento las personas alrededor de 75% no conocen un
establecimiento fitness y el enseñarle en repetidas ocasiones los ejercicios a las personas le
genera estrés debido a que sus clientes no le presten atención y esto le produce rabia e
impaciencia.

4. Historia del paciente

 Historia personal: El paciente nació en Cúcuta- Norte de Santander, su

madre es Villa del rosario y su padre es de Ocaña y en esa misma ciudad creció y
realizo su bachillerato. Luego, se trasladó a vivir a Pamplona durante 5 años donde
realizo su formación universitaria en Licenciatura en educación física, recreación y
deporte. Actualmente, se encuentra laborando y terminando sus estudios de
pregrado en Ocaña- Norte de Santander.
 Familiar: Sus padres viven actualmente con él y su hermano en Ocaña-
Norte de Santander; tienen una empresa familiar (Gimnasio fitness) y allí labora el
junto con su hermano.
 Social: El paciente plantea que durante el transcurso de la universidad
conoció muchas personas y tiene muchos amigos/as en el área fitness y de
entrenamiento deportivo.
 Académica-laboral: Estudio durante cinco años en la Universidad de
Pamplona: Licenciatura en educación física y deporte.
 Pareja: Hace un año sostiene una relación sentimental a distancia con una
mujer y manifiesta que en reiteradas ocasiones también experimenta episodios de
ansiedad al discutir con ella.

Quejas del paciente por áreas (fisiológica, emocional, conductual, cognitiva,

interacción)

 Fisiológica: Dolor de cabeza, sudoración en las manos, falta de respiración y

fuertes dolores en el tórax.
  Emocional: Reprime emociones en momento de ira, Tristeza, Rabia, estrés.
 Conductual: Desesperación, realizar de forma excesiva ejercicio.
 Cognitiva: Pensamientos irracionales.
 Interacción: El paciente indica, que existe cierto grado de inconformidad con
algunas de las personas que van al gimnasio, puesto que la falta de conocimiento y
el poco interés en prestar atención a las indicaciones que se le dan a los clientes le
genera un malestar, hasta llegar el punto de presentar ansiedad.
No existe ninguna disfuncionalidad con la familia, y sus amigos sin embargo,
cuando existe un conflicto con la pareja amorosa presenta dolor de cabeza y falta de
respiración; En ocasiones decide no decir nada y guardarse lo que piensa, pero
siente que de esa manera se hace daño a él y a las personas que lo rodean.

Identificación de problemas del paciente.

El paciente acude a consulta psicológica debido a que durante tres años ha presentado
episodios de ansiedad, como consecuencias estos últimos meses ha presentado afectaciones
psicológicas de manera fisiológica: Dolor de cabeza, sudoración en las manos, falta de
respiración y fuertes dolores en el tórax. A nivel emocional: Reprime emociones en
momento de ira, Tristeza, Rabia, y estrés. A nivel conductual: Desesperación, realizar de
forma excesiva ejercicio y a nivel cognitivo: Pensamientos irracionales. De este mismo
modo, ha presentado disfuncionalidades en el entorno laboral, educativo (universitario) y
de pareja. El paciente señala que: uno de los desencadenantes en su problema de ansiedad
fue hace tres años debido a que iba perdiendo tres materias en su carrera universitaria (Lic.
De educación física) y pensó que iba a fracasar en su vida; En ese momento inicia a
presentar una sintomatología a nivel fisiológico como es, la sudoración en las manos, dolor
en el tórax y pensamientos irracionales de sí mismo.
 Conceptualización cognitiva

La fundamentación de las creencias que caracterizan la estructura cognitiva de Fredy Alexis

carrascal; sus estrategias conductuales y emocionales poco cambiables; llegan a ser tan
rígidas que desestabilizan su sistema; el cual estuvo propiciado por las experiencias y
aprendizajes significativos a lo largo de su vida.

Es así que en el periodo universitario y laboral vivencia acontecimientos en su vida de

pensamientos, creencias centrales irracionales; durante estos tres años ha presentado
episodios de ansiedad, como consecuencias estos últimos meses ha presentado afectaciones
psicológicas en reprimir emociones en momento de ira, Tristeza, Rabia, y estrés. Esto le ha
generado disfuncionalidades en el entorno laboral, educativo (universitario) y de pareja. La
paciente señala que: uno de los desencadenantes en su problema de ansiedad fue hace tres
años debido a que iba perdiendo tres materias en su carrera universitaria (Lic. De educación
física) y pensó que iba a fracasar en su vida.

-Creencias centrales.

“Soy insignificante” – “mi esfuerzo nadie lo ve”, “no me alcanza el tiempo en muchas
ocasiones para nada”.

-Creencias intermedias.

“Pienso a veces voy a terminar con mi pareja sentimental”

“No me siento libre, me siento atrapado por no salir de casa y realizar otro tipo de
actividades”

-Estrategias de adaptación.

Realizar de forma excesiva ejercicio, hacer introspección, desconectarse del celular.

TRIADA COGNITIVA

Percepción del sí mismo: “No estoy haciendo las cosas como deben ser”.
Percepción del mundo: “Pienso que ser flexible, solidario y comprensivo no es bueno
aplicarlo porque me mortifica que no valoren esas cualidades que tengo como persona”

Percepción del futuro: “Pienso que no voy a salir adelante”, “Pienso que no voy a
cumplir las metas que tengo en mi proyecto como comprar una moto de alto cilindraje, un
carro o un mejor trabajo”.
 Conceptualización teórica

La Terapia Cognitiva- Conductual es un modelo de tratamiento de diversos trastornos

mentales, que trabaja ayudando al paciente a que cambie sus pensamientos, emociones,

conductas y respuestas fisiológicas disfuncionales por otras más adaptativas para combatir

sus problemas o en este caso la depresión. Y que como su nombre lo indica, surgió por la

unión de dos grandes teorías de la psicología (Puerta & Padilla, 2011). Además, el principal

antecedente histórico de la Terapia Cognitiva que se suele citar es el de Epícteto quien, en

el Enchiridion, en el Siglo I, dice: “No son las cosas mismas las que nos perturban, sino las

opiniones que tenemos de las cosas”. En esta frase se pone de manifiesto uno de los

preceptos básicos de la cognitiva, lo importante no es lo que pasó, sino la significación que

se le da a eso que pasó, el sentido o la atribución de significación, en síntesis, la

construcción particular de la realidad (Martín, 2003).

Algunos de los aspectos relevantes en la terapia cognitiva son los siguientes:

1. Estructuras cognitivas pueden relacionarse con los esquemas, los procesos

cognitivos con la atribución de sentido que se da a partir de los esquemas. Los

resultados cognitivos se relacionan con las creencias, que son el resultado del

proceso que se da entre los esquemas y la realidad, dichas creencias a su vez

influyen en el mismo proceso (Martín, 2003).

2. Esquemas El concepto de esquema es clave para todas las líneas cognitivas,

fue utilizado originalmente por Barlett (1932) para referirse a procesos relacionados

con la memoria, también fue mencionado posteriormente por Piaget (1951), también

Neisser (1967) lo definió como la estructura responsable de los mecanismos que

guían la atención selectiva y la percepción; luego fue reformulado y ampliamente

utilizado por Beck (1979). Para Beck, los esquemas son patrones cognitivos

relativamente estables que constituyen la base de la regularidad de las

interpretaciones de la realidad. Las personas utilizan sus esquemas para localizar,

codificar, diferenciar y atribuir significaciones a los datos del mundo. Los esquemas

también fueron definidos como estructuras más o menos estables que seleccionan y

sintetizan los datos que ingresan (Martín, 2003).

3. Las creencias son los contenidos de los esquemas, las creencias son el

resultado directo de la relación entre la realidad y nuestros esquemas. Podemos

definir a las creencias como todo aquello en lo que uno cree, son como mapas

internos que nos permiten dar sentido al mundo, se construyen y generalizan a

través de la experiencia. Existen diferentes tipos de creencias, clásicamente

hablamos de:

-Creencias nucleares: Son aquellas que constituyen el self de la persona, son

difíciles de cambiar, dan el sentido de identidad y son idiosincrásicas. Ej.: Yo soy

varón.

- Creencias periféricas: Se relacionan con aspectos más secundarios, son más

fáciles de cambiar y tienen una menor relevancia que las creencias nucleares. Ej.: La

vida siempre te da una segunda oportunidad (Martín, 2003).

4. Los pensamientos automáticos, estos se definen por su carácter impuesto, son

pensamientos que aparecen en el fluir del pensamiento normal y condicionan su

dirección o curso; se les atribuye una certeza absoluta, por eso no son cuestionados y

condicionan la conducta y el afecto. En general son breves, tele gramáticos, pueden

ser verbales o aparecer en forma de imágenes, a la persona se le imponen, por eso

son automáticos (Martín, 2003).

 Por consiguiente, el modelo cognitivo uno de los modelos predominantes es el que

planteó Beck y que consta de tres elementos básicos: a.) Triadas cognitiva: Patrones de

ideas y actitudes negativas de sí mismo, del mundo y del futuro. b.) Esquemas negativos:

patrones de pensamientos estables y duraderos que representan las generalizaciones de una

persona acerca de experiencias pasadas, y de esta manera juzga el presente y el futuro. c.)

Distorsiones cognitivas: Tales como la inferencia arbitraria, abstracción selectiva, sobre

generalización, magnificación/ minimización, personalización y pensamiento dicotómico

(Puerta y Padilla, 2011).

Por otra parte, se plantea la terapia racional emotiva conductual o TREC como una

forma de psicoterapia de corte breve que se propone revisar las ideas irracionales y patrones

de pensamiento asociados a un malestar emocional, para poder remplazarlas por creencias

más productivas; lo cual permite al paciente lidiar mejor con sus problemas y aumentar sus

habilidades para relacionarse y vivir de manera más saludable. Esta terapia se basa en el

supuesto de que culpamos erróneamente a los eventos externos por el malestar que

sufrimos o incluso por la infelicidad en nuestras vidas. No son los eventos en sí mismos

sino nuestras interpretaciones o lo que creemos de éstos lo que realmente ocasiona nuestro

malestar emocional (R&A Psicólogos, 2020). Un método empleado para lograrlo es la

técnica ABC de las creencias irracionales, en donde: A es el evento activador, B es la

creencia Y C es el resultado.
 Descripción de las sesiones realizadas

SESION 1

En la primera sesión se realizó la respectiva presentación de las psicólogas en formación

(asignatura y universidad) Inicialmente se dio el saludo de bienvenida, se empatiza con el
paciente preguntándole ¿cómo estaba? , si había tenido algún problema ingresando a la
plataforma. Se dio a conocer aspectos importantes del manejo de la plataforma virtual a
manejar durante las sesiones, posteriormente se recogen los datos del paciente como:
nombres completos, edad, ocupación, estado civil, religión, nivel de escolaridad, número de
hijos, teléfono, antecedentes personales, antecedentes familiares. De esta misma manera, se
explica el consentimiento informado de manera clara y se le indica que si tiene alguna
pregunta durante la sesión la puede realizar.

Por consiguiente se pregunta por el motivo de consulta, Historia del problema y aspectos
específicos de este como: Duración, frecuencia intensidad de los síntomas; Historia del
paciente donde se recolecta la historia personal, familiar, social, académica- laboral y de
pareja. Es importante que esto se realiza de manera espontánea por parte del paciente
dirigida por las preguntas del psicólogo en formación. De esta mismo modo, durante la
charla planteada se observan y se describe las quejas del paciente por áreas (fisiológica,
emocional, conductual, cognitiva, interacción).

En este sentido, se realiza la respectiva explicación clara y concisa del modelo que se va a
llevar a cabo durante las sesiones (Modelo ABC de Beck) posteriormente se realizan
ejemplos de Modelo ABC con situaciones trabajadas con el paciente, (es importante
resaltar que durante la explicación se le indico al paciente si tenía dudas).

Por último se realizó el cierre.

-Es importante señalar que la sesión se realizó y la profesora estuvo presente en ella.

(Ver anexo 4).

SESION 2
Inicialmente se dio el saludo de bienvenida, se empatiza con el paciente preguntándole
cómo estaba? , si había tenido algún problema ingresando a la plataforma. Se lleva a cabo
la retroalimentación del modelo a utilizar en la terapia, de los aspectos generales
evidenciados en la sesión 1, y la explicación del auto registro (con la situaciones del
paciente), Posteriormente se le indica al paciente que se realizara el inventario de ansiedad
de Beck y de manera clara y concisa se realiza la explicación de la aplicación (manera
virtual) se le indica que si tienen dudas acerca del inventario serán aclaradas por las
psicólogas en formación.

Por último se le indica al paciente que debe realizar las actividades planteadas por las
psicólogas en formación (terminar el auto registro y realizar una lista de 10 pensamientos
irracionales más frecuentes) y se realizó el cierre de la sesión.

-Es importante señalar que en la sesión 2 se tuvo un problema con la grabación del video, y
se le hizo saber inmediatamente a la profesora.

(Ver anexo 5).

SESION 3

Inicialmente se dio el saludo de bienvenida, se empatiza con el paciente preguntándole

¿cómo estaba? , si había tenido algún problema ingresando a la plataforma. Posteriormente
se realiza la retroalimentación de la sesión 2 y se dan resultados de instrumentos aplicados.
Se Explica la relación de A B C en el modelo de Beck, de esta misma manera se lleva a
cabo la explicación de forma clara y concisa las distorsiones cognitivas y cuales se ven
reflejadas con base a los pensamientos y el auto registro (realizado en la sesión 2).

De este modo se explica Primer paso de la Reestructuración Cognitiva donde se tiene

presente la Identificación De pensamiento, veracidad del pensamiento, utilidad del
pensamiento y Pensamiento alternativo. Confirmar que esté comprendido (en todo el
transcurso de la sesión se pregunta si está comprendiendo lo explicado por la psicóloga en
formación), además se indaga el estado emocional del paciente en ese momento.

Por último, se realiza el cierre.

-Es importante señalar que durante la sesión se llevó a cabo la grabación por la plataforma
de zoom.

(Ver anexo 6)

SESION 4

No se logró llevar a cabo la sesión de cierre, debido a que el paciente presentaba

inconvenientes relacionados con el horario laboral y la conexión a internet, por lo cual se
realizó una llamada telefónica donde agradeciéndole por su participación durante el proceso
y se le realizaron algunas preguntas de como se había sentido durante las terapias a lo que
el indico que al principio había sentido un poco de pena pero después se sintió más
cómodo; Además, la percepción que tenía sobre las sesiones realizadas a lo que respondió
que los ejercicios realizados habían tenido un impacto significativo en su manera de pensar
acerca de las situaciones de su vida diaria. Y se le recomendó llevar a cabo técnicas de
imaginación y relajación de Jacobson.
 Resultados del proceso

El inventario de ansiedad de Beck permite valorar los síntomas somáticos de ansiedad,

tanto en desórdenes de ansiedad como en cuadros depresivos. El cuestionario consta de 21

preguntas, proporcionando un rango de puntuación entre 0 y 63. Los puntos de corte

sugeridos para interpretar el resultado obtenido son los siguientes:

 00–21 - Ansiedad muy baja

 22–35 - Ansiedad moderada

 más de 36 - Ansiedad severa

Cada ítem se puntúa de 0 a 3, correspondiendo la puntuación 0 a "en absoluto", 1 a

"levemente, no me molesta mucho", 2 a "moderadamente, fue muy desagradable, pero

podía soportarlo" y la puntuación 3 a "severamente, casi no podía soportarlo”. La

puntuación total es la suma de las de todos los ítems. Los síntomas hacen referencia a la

última semana y al momento actual (Clínica los Condes, 2020).

Se obtuvieron los resultados de acuerdo a la aplicación del instrumento en el paciente (Ver

anexo 7).
 Recomendaciones

 Es importante que para los futuros psicólogos en formación lleven a cabo en buen
uso de la tecnología y el manejo adecuado de las plataformas virtuales para que de
esta manera no exista ineficiencias durante las sesiones en las terapias psicológicas
realizadas.
 Se recomienda al paciente en futuras sesiones que se lleve a cabo el entrenamiento
en imaginación que permita desarrollar esta capacidad y la imaginación de las
situaciones ansiógenas que no genera ansiedad, para realizarse un entrenamiento en
imaginación y valorar si la capacidad imaginativa desarrollada por el entrenamiento
es adecuada para llevar a cabo la técnica de la Desensibilización Sistemática
 Referencias Bibliográficas

Martin, J. (2003) El ABC de la Terapia Cognitiva. Disponible en:

https://www.fundacionforo.com/pdfs/archivo23.pdf

Puerta, J., y Padilla, D. (2011) Terapia cognitiva-conductual (TCC) Como tratamiento para

la depresión: Una revisión del estado del arte. Revista de la Facultad de Ciencias de la

Salud. Disponible en: https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=512156315016.

R&A Psicólogos. (2020) Terapia racional emotiva conductual. Disponible en:

https://www.ryapsicologos.net/terapia-racional-emotiva/
 Anexos

Anexo 1. Ejemplos de Modelo ABC con situaciones trabajadas con el paciente

A insignifiacante, creo que
Acontecimiento activador
Trabajar bajo presion en el
gimnasio.
B Consecuencias
Creencias
"Creo que puedo dar más
de sí mismo, me siento
debo estudiar más a fondo
para aplicar bien mis
conocimientos y podría
aprender de más, pero no
pongo de mi parte y esto
me hace sentir mal".
C
Fisiológicas: Sudoracion en
las manos, Apretón en el
tórax, dolor de cabeza.
Emocionales: Se guarda los
sentimientos y reprime sus
emociones.
Conductuales: Hace
ejercicio, escucha música ,
toma aire y busca
soluciones frente a esa
situación.

C
B Consecuencias
A Creencias Fisiologicas: Dolor de
Acontecimiento “me va a ir mal en la cabeza
activador universidad, si no Emocionales: Tristeza,
Falta de tiempo para entrego un trabajo”, “mi Frustración
responder a los esfuerzo nadie lo ve”, Conductuales: Hace
compromisos “no me alcanza el ejercicio, y realiza
universitarios. tiempo en muchas introspeccion sobre lo
ocasiones para nada”. que esta "haciendo
mal".
Anexo 2. Listado de pensamientos irracionales
Anexo 3. Autorregistro
Anexo 4.

Anexo5.
Anexo 6.

https://www.youtube.com/watch?v=aP-
R8ZArhyk&feature=youtu.be&fbclid=IwAR2o_A7DK2mI2Q9ycbgsrHnYo8zc55eGMOI2
pYPxb3_DgljY13YWa-7G57E
Ver anexo 7