CODIGO:

FECHA:
PERMISO PARA TRABAJOS EN CALIENTE
VERSION: 000

Diligenciamiento: Indique con una x la herramienta a utilizar, el número asignado al trabajador según la herramienta, en las medidas de protección y prevención indique con una x SI: afirmativo - NA: no
OBRA ENTREVIENTOS VELETAS
aplica.
HERRAMIENTA A
HERRAMIENTA A UTILIZAR CANTIDAD NOMBRE TRABAJADOR DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD CANTIDAD NOMBRE TRABAJADOR DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD
UTLIZAR
Taladro Llama abierta

Esmeril Martillo neumático

Pulidora Otro, cuál?

Tronzadora
AUTORIZACIONES
NOMBRE Y APELLIDO DEL EMISOR CEDULA CARGO Fecha de Emisión (dd/mm/aaaa)
10/22/2018 10/23/2018 10/24/2018 10/25/2018 10/26/2018 10/27/2018 10/28/2018
Firma
TANIA VANESSA MARIN MORALES 1035873200 AUX.SST
Confirmo que la zona ha sido revisada y todas las medidas de seguridad tomadas y autorizo el permiso. Si durante la realizacion del trabajo se quebrantan las condiciones de seguridad, del equipo de proteccion personal, de la lista de verificacion o se cambia de
actividad, el permiso carecerá de validez y el trabajador debera solicitar uno nuevo. Será responsabilidad del trabajador notificar al empleador o a su representante cualquier circunstancia que desmejore las condiciones de seguridad. ESTE PERMISO ES PERSONAL E
INTRANSFERIBLE Y SE SUSPENDE EL TRABAJO SI NO SE CUMPLE CON LA LISTA DE VERIFICACION APLICADA DIARIAMENTE PARA ESTOS TRABAJOS.

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

T NOMBRE Y APELLIDO DEL TRABAJADOR CEDULA FIRMA Hora Hora Hora Hora Hora Hora Hora Hora Hora Hora Hora Hora Hora
Hora Final
Inicial Final Inicial Final Inicial Final Inicial Inicial Final Inicial Final Inicial Final
1 ESDRAS ANTONIO CERPA DE MOYA 1127653754 7:30 5:30 7:30 5:30 7:30 5:30 7:30 5:30 7:30 5:30 7:30 5:30

2 7:30 5:30 7:30 5:30 7:30 5:30 7:30 5:30 7:30 5:30 7:30 5:30

3 7:30 5:30 7:30 5:30 7:30 5:30 7:30 5:30 7:30 5:30 7:30 5:30

4 7:30 5:30 7:30 5:30 7:30 5:30 7:30 5:30 7:30 5:30 7:30 5:30

5 7:30 5:30 7:30 5:30 7:30 5:30 7:30 5:30 7:30 5:30 7:30 5:30

6 7:30 5:30 7:30 5:30 7:30 5:30 7:30 5:30 7:30 5:30 7:30 5:30

7 7:30 5:30 7:30 5:30 7:30 5:30 7:30 5:30 7:30 5:30 7:30 5:30

Aceptación: Los autorizados aquí firmantes somos concientes de la necesidad de trabajar con seguridad y estamos dispuestos a acatar la totalidad de las normas existentes en la obra, certificamos que para realizar la labor encomendada no estamos bajo el efecto de
alcohol o sustancias psicoactivas y la ubicación donde se efectuará este trabajo ha sido examinada y se han tomado todas las medidas de prevención necesarias.
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
MEDIDAS DE PROTECCIÓN Y PREVENCIÓN T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4
N N N N N N N
SI NA SI NA SI NA SI SI NA SI NA SI SI NA SI NA SI NA SI SI NA SI NA SI SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI SI NA SI SI
A A A A A A A
Trabajador competente
Permisos adicionales
Trabajador en buenas condiciones de salud
Buenas condiciones de iluminación
Buena ubicación operación de gases
Medición ambiental de gases
Sistema de ventilación y extracción
Áreas libres de material combustible
Condiciones meterológicas favorables
Extintores
Mámparas
Señales preventivas y demarcación
Trabajo altura señalización pisos inferiores
Carretilla cilindros (msds - rótulos)
Brigada y protocolo de emergencias
INDENTIFICACIÓN DE PELIGROS Y RIESGOS
Quemadura (calórica) incluya eritema Quemadura(química) incluya eritema Cortada, laceración, pinchazo, traumatismo Radiación Atrapamientos Explosión Caídas

Electrocución Lesiones teomusculares Presencia de gases o vapores tóxicos Presencia de gases o vapores combustibles Incendios Daños en la propiedad

IMPORTANTE: Aplicar siempre la lista de verificación a las condiciones de seguridad para trabajos en trabajos en caliente y realizar la observación de comportamiento durante el tiempo de autorización del permiso (registre en la casilla observaciones todas medidas de
seguridad adicionales que se deben tomar para la realización de la actividad.)

OBSERVACIONES: