Version: Fecha

de revision: Fecha de
Logo Permiso de trabajo seguro en alturas
aprobacion:

Fecha Inicio Hora inicio ¿REQUIERE OTROS PERMISOS DE TRABAJO? SI NO

Trabajos en Caliente
Fecha terminacion Hora Terminacion Trabajos en Espacio Confinado
Trabajos con Energías Peligrosas
Trabajos Eléctricos
PERSONAL QUE REALIZA PROPIO Excavaciones
EL TRABAJO CONTRATISTA Izaje mecánico de cargas (Grúas)
Nombre de la empresa contratista:
MANTENGA ESTE PERMISO DE TRABAJO EN LA UBICACIÓN DONDE SE ESTÉ REALIZANDO EL TRABAJO. EN UN LUGAR VISIBLE Y CONDICIONES SEGURAS
LA OCURRENCIA DE UNA SITUACIÓN DE EMERGENCIA, EXPLOSIÓN, INCENDIO, SEÑAL DE EVACUACIÓN, FUERTE VIENTO O LLUVIAS
DETERMINA LA SUSPENSIÓN DEL PERMISO. ADICIONALMENTE SE SUSPENDERA EL PERMISO DE TRABAJO POR VIOLACION A LAS NORMAS DE SEGURIDAD Y
SALUD EN EL TRABAJO.

EN CASO DE EMERGENCIAS CONTACTAR A:

UBICACIÓN ESPECIFICA:
DESCRIPCIÓN DE LA TAREA
TIPO DE TRABAJO:
PROCEDIMIENTO DE LA TAREA SEGÚN: ATS: PON
ADJUNTAR EL ATS A ESTE DOCUMENTO Y LOS REGISTROS DE SU DIVULGACIÓN AL PERSONAL INVOLUCRADO EN EL TRABAJO.
ALTURA APROXIMADA A LA CUAL SE VA A REALIZAR LA ACTIVIDAD:
REPORTE DE CONDICIONES DE SALUD

1 2 3 4 5 6
CONDICIONES
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
El trabajador se encuentra en condiciones
optimas para realiar la tarea. (Fisicas y
sicologicas)

EL trabajador ha descansado lo suficiente

Sufre de mareo, vertigo, epilepsia.

Le tiene miedo a las alturas

El trabajador ha consumido algun tipo de

medicamentos, alcohol o drogas

NOMBRE DE LOS TRABAJADORES AUTORIZADOS

ITEM NOMBRES Y APELLIDOS NUMERO DE IDENTIFICACION FIRMA
1
2
3
4
5
6
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL Y EQUIPOS DE PROTECCION CONTRA CAIDAS REQUERIDOS
CASCO DE SEGURIDAD CON SI NA SI NA
ESLINGA DE POSICIONAMIENTO
BARBUQUEJO

GAFAS DE SEGURIDAD CERTIFICADA CON PROTECCION LATERAL SI NA ESLINGA EN Y CON ABSORBEDOR DE IMPACTO SI NA

PROTECTOR FACIAL
SI NA ANCLAJE PORTÁTIL SI NA

PROTECCIÓN AUDITIVA SI NA LÍNEA DE VIDA RETRÁCTIL SI NA

LÍNEA DE VIDA HORIZONTAL

PROTECCIÓN RESPIRATORIA SI NA SI NA
 SI NA SI NA
GUANTES DE SEGURIDAD LÍNEA DE VIDA VERTICAL

Otro: Cual?
SI NA SI NA
ARNÉS DE MINIMO 4 ARGOLLAS

PERSONA QUE AUTORIZAN EL TRABAJO (COORDINADOR DE TRABAJO EN ALTURAS)

NOMBRES Y APELLIDOS IDENTIFICACIÓN FIRMA

VoBo. Jefe de area VoBo. Encargado del trabajo VoBo. Seguridad y Salud en el Trabajado

CERTIFICAMOS LAS SIGUIENTES CONDICIONES ANTES DE COMENZAR EL TRABAJO SI NA

TODOS LOS TRABAJADORES CUENTAN CON AFILIACIÓN VIGENTE A LA SEGURIDAD SOCIAL.
S S
I I
TODOS LOS TRABAJDORES SON APTOS PARA REALIZAR TRABAJOS EN ALTURAS (EL CERTIFICADO DE APTITUD MEDICO NO PUEDE SER
SUPERIOR A UN AÑO). S S
I I
SE REALIZÓ LA VERIFICACIÓN DE LOS PUNTOS DE ANCLAJE POR CADA TRABAJADOR.
S S
I I
SE CUENTA CON SISTEMAS DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS DE ACUERDO AL TRABAJO A REALIZAR.
S S
I I
SE CUENTA CON LAS CONSTANCIAS DE CAPACITACIÓN O CERTIFICADOS DE COMPETENCIAS LABORALES PARA PREVENCIÓN DE CAÍDAS
DE TRABAJOS EN ALTURAS. S S
I I
LOS SISTEMAS DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS NECESARIOS PARA EL TRABAJO SON CERTIFICADOS, ESTÁN INSPECCIONADOS, SE
CUENTA CON EL REGISTRO Y ESTÁN EN CONDICIONES OPTIMAS DE USO. (ARNÉS, ESLINGA, ANCLAJE PORTÁTIL, LÍNEAS DE VIDA). S S
I I
LOS SISTEMAS DE ACCESO NECESARIOS PARA EL TRABAJO SON CERTIFICADOS, ESTÁN INSPECCIONADOS, SE CUENTA CON EL REGISTRO
Y ESTÁN EN CONDICIONES OPTIMAS DE USO. (ESCALERAS, ANDAMIOS, BAMBAS O ANDAMIOS COLGANTES, SISTEMAS DE ELEVACIÓN DE S S
PERSONAS, ENTRE OTROS). I I
EL ÁREA ESTA SEÑALIZADA Y DELIMITADA, LIBRE DE PERSONAL AJENO AL TRABAJO.
S S
I I
LAS HERRAMIENTAS DE TRABAJO (DE MANO, DE ACCIONAMIENTO ELÉCTRICO, MECÁNICO, HIDRÁULICO, NEUMÁTICO) ESTÁN REVISADAS Y
EN CONDICIONES OPTIMAS DE OPERACIÓN. S S
I I
SE CUENTA CON UN ACOMPAÑANTE DURANTE LA EJECUCIÓN DE LA ACTIVIDAD, EL CUAL POSEA LOS MEDIOS DE COMUNICACIÓN
NECESARIO PARA REPORTAR CUALQUIER SITUACIÓN DE EMERGENCIA. S S
I I
EXISTE UN MEDIO ADECUADO Y SEGURO PARA EL TRANSPORTE VERTICAL DE MATERIALES Y HERRAMIENTAS.
S S
I I
EL PERSONAL DEL ÁREA POTENCIALMENTE AFECTADA FUE NOTIFICADO DEL TRABAJO A REALIZAR.
S S
I I
LAS CONDICIONES DEL SUELO SON ADECUADAS PARA SOPORTAR EL APOYO DEL SISTEMA DE ACCESO.
S S
I I
SE ASEGURÓ QUE TODO EL PERSONAL CONOCE EL POSIBLE EFECTO AMBIENTAL DEL TRABAJO A REALIZAR.
S S
I I
ESTA LIBRE EL ÁREA DE TRABAJO DE HERRAMIENTAS, EQUIPOS O MATERIALES.
S S
I I
FUERON COMINICADAS LAS RESPONSABILIDADES AL RECEPTOR DEL PERMISO FRENTE A TRABAJO SEGURO EN ALTURAS.
S S
I I
SE TIENE UN PROCEDIMIENTO ESCRITO DEL TRABAJO Y ES CONOCIDO DE COMO ACTUAR EN CASO DE RESCATE EN ALTURAS Y
EMERGENCIAS. S S
I I
SE ASEGURO EL CONTROL DE LA LIBERACION ACCIDENTAL DE ENERGIAS PELIGROSAS, SE REALIZARON LOS PROCEDIMIENTOS DE
BLOQUEO Y ETIQUETADO Y LOS DOCE PASOS PARA EL CONTROL DE ENERGIAS PELIGROSAS S S
I I
SE ASEGURÓ QUE TODO EL PERSONAL CONOCE EL CONTENIDO DE ESTE PERMISO DE TRABAJO Y LAS CONDICIONES PARA INTERRUMPIR
ESTE. S S
I I
OTRA, CUAL?
S S
I I
OBSERVACIONES:

CERTIFICAMOS LAS SIGUIENTES CONDICIONES AL FINALIZAR EL TRABAJO SI NO

EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO?
EL PERSONAL HA DESCENDIDO DE LAS ÁREAS ELEVADAS Y ADYACENTES?
SE DESMONTARON Y GUARDARON LOS ANDAMIOS, ESCALERAS Y CANASTILLAS?
EL ÁREA QUEDA LIMPIA Y LIBRE DE RESIDUOS Y/O MATERIALES?
PERSONAS AUTORIZADAS PARA CERRAR EL PERMISO DE TRABAJO
ITEM NOMBRES Y APELLIDOS IDENTIFICACIÓN FIRMA
Jefe de area
Ejecutor del
trabajo
Cord. TSA
TRABAJO TERMINADO Y RECIBIDO A LAS: FECHA: