CUADRO 3574 Clasificación de Child-Pugh de la cirrosis
Por 1995
Puntuación para la calificación total
Factor Unidades 1 2
Bilirrubina sérica μmol/L <34 34-51
mg/dL <2.0 2.0-3.0
Albúmina sérica g/L >35 30-35
g/dL >3.5 3.0-3.5
Tiempo de pro- Segundos que se <4 4-6
trombina prolonga
INRa <1.7 1.7-2.3
Ascitis Ninguna Control fácil
Encefalopatía Ninguna Mínima
de origen
hepático
a Razón internacional normalizada.
Nota: La puntuación de Child-Pugh se calcula sumando las puntuaciones de los cinco facto-
res y va de 5 a 15 puntos. La clase de Child-Pugh es A (puntuación de 5 a 6); B (7 a 9), o C
(≥10). La descompensación denota la presencia de cirrosis con una puntuación ≥7 de
Child-Pugh (clase B). Este nivel ha sido el criterio aceptado para incluir al paciente en la lista
de espera de trasplante de hígado.
peritonitis bacteriana espontánea. Este esquema de clasificación se utilizó
para valorar el pronóstico en la cirrosis y como criterio estándar para de-
terminar si el paciente era elegible para trasplante de hígado (clase B,
Child-Pugh). En fechas recientes ha sido sustituido por el modelo de he-
patopatía en etapa terminal (MELD, model for end-stage liver disease) para
este último propósito. La puntuación MELD es un sistema obtenido en
forma prospectiva cuya finalidad es anticipar el pronóstico de individuos
con hepatopatía e hipertensión portal. Se calcula a partir de tres variables
obtenidas por métodos sin penetración corporal: el tiempo de protrombi-
na expresado como Razón internacional normalizada (INR, international
normalized ratio) y las concentraciones de bilirrubina y creatinina séricas
(http://optn.trasplant.hrsa.gov/resources/MeldPeldCalculator.asp?in-
dex=98).
El MELD constituye un procedimiento más objetivo para valorar la
gravedad de la enfermedad, tiene menor variación interinstitucional que
la puntuación de Child-Pugh y presenta un intervalo más amplio de valores.
Se le utiliza en la actualidad para definir las prioridades en la lista de espe-
ra de trasplante de hígado en Estados Unidos. PELD (pediatric end-stage
liver disease [hepatopatía terminal en niños]), que es un sistema similar, se
basa en mediciones de bilirrubina, INR, albúmina sérica, edad y estado
nutricional, y se utiliza en niños <12 años de edad.
Por eso, la biopsia hepática es útil no sólo para establecer el diagnóstico,
sino también para planificar el tratamiento de las hepatopatías crónicas y
para determinar el pronóstico. Dado que la biopsia hepática es una técnica
con penetración corporal y no carente de complicaciones, sólo debe reali-
zarse cuando vaya a contribuir al tratamiento y a la decisión terapéutica.
ASPECTOS INESPECÍFICOS DEL TRATAMIENTO
DE INDIVIDUOS CON HEPATOPATÍA
En capítulos posteriores se consideran aspectos específicos del tratamiento
de formas diferentes de hepatopatía aguda o crónica, pero algunos puntos
son aplicables por igual a cualquier individuo con hepatopatía; compren-
den recomendaciones en cuanto al consumo de bebidas alcohólicas, fárma-
cos, vacunas y vigilancia en busca de las complicaciones de la hepatopatía.
La persona con hepatopatía debe consumir muy poco o nada de alcohol.
Todos los individuos cuya hepatopatía fue causada por el alcohol, cirróti-
cos y pacientes que reciben tratamiento con interferón contra hepatitis B o
C deben abstenerse del consumo de bebidas alcohólicas. En lo que se refie-
re a inmunizaciones, todo individuo con hepatopatía debe recibir la vacu-
na contra hepatitis A y los que presenten factores de riesgo, la vacuna
contra hepatitis B. También se deben prescribir las vacunas contra gripe
(influenza) y neumococos, de conformidad con las recomendaciones de
los Centers for Disease Control and Prevention. Las personas con hepatopa-
tía deben tener mucho cuidado de no tomar cualquier fármaco, salvo los
más necesarios. Los efectos tóxicos inducidos por fármacos en el hígado
pueden simular muchas formas de hepatopatía y originar exacerbaciones
de hepatitis y cirrosis crónicas; hay que sospechar el efecto de fármacos en
ERRNVPHGLFRVRUJ
cualquier situación en que se desconozca el origen de la exacerbación.
último, hay que vigilar la aparición de complicaciones de la hepatopatía
crónica, como hemorragia de varices y carcinoma hepatocelular. En los
3 cirróticos está justificada la endoscopia de tubo digestivo alto para valorar
>51 la presencia de varices y recibirán por tiempo prolongado antagonistas β
en caso que se detecten varices de grueso calibre. Sin embargo, en los ci-
>3.0 rróticos también se justifica la detección y la vigilancia a largo plazo para
<30 detectar la aparición de carcinoma hepatocelular. No se ha definido el ré-
<3.0 gimen óptimo de esta vigilancia, pero una estrategia adecuada es realizar
>6 ecografía del hígado a intervalos de seis a 12 meses.
>2.3
Control
CAPÍTULO 358
inade-
cuado
Fase avan-
zada
358 Estudio de la función hepática
Daniel S. Pratt
Diversas pruebas bioquímicas permiten estudiar y tratar a los pacientes
Estudio de la función hepática
con disfunción hepática. Estas pruebas sirven para: 1) detectar la presen-
cia de hepatopatía; 2) distinguir entre los diferentes tipos de trastornos del
hígado; 3) valorar la magnitud de una lesión hepática conocida, y 4) vigilar
la respuesta al tratamiento.
Las pruebas hepáticas tienen sus limitaciones. Pueden ser normales en
los pacientes con hepatopatías graves y anormales en individuos con tras-
tornos que no afectan el hígado. Rara vez sugieren un diagnóstico especí-
fico, más bien hacen pensar en un grupo general de hepatopatías, como la
hepatocelular o la colestásica, lo que sirve para dirigir estudios posteriores.
El hígado lleva a cabo miles de funciones bioquímicas, aunque la mayor
parte no pueden medirse con facilidad con las pruebas sanguíneas. Las
pruebas de laboratorio tan sólo miden algunas de estas funciones. De he-
cho, muchas de estas pruebas, como las de aminotransferasas o la de fosfa-
tasa alcalina, no miden la función hepática, sino que detectan la presencia
de lesión celular hepática o interferencias en el flujo biliar. Por eso, no hay
una sola prueba que permita al médico valorar con exactitud la capacidad
funcional total del hígado.
Para incrementar tanto la sensibilidad como la especificidad de las prue-
bas de laboratorio para la detección de hepatopatías, es preferible utilizarlas
como una batería. Las más utilizadas en la práctica clínica son las pruebas
de bilirrubina, aminotransferasas, fosfatasa alcalina, albúmina y tiempo de
protrombina. Cuando más de una de estas pruebas es anormal o cuando la
alteración persiste en determinaciones seriadas, la probabilidad de que
exista una hepatopatía es alta. Si todos los resultados son normales, la pro-
babilidad de haber pasado por alto una hepatopatía oculta es baja.
Cuando se valora a un paciente con un trastorno hepático es conve-
niente agrupar estas pruebas en categorías generales, como se describe
más adelante.
PRUEBAS BASADAS EN LAS FUNCIONES DE DESINTOXICACIÓN Y EXCRETORA
Bilirrubina sérica (Véase también el cap. 58) La bilirrubina, un producto
de la rotura del anillo de porfirina de las proteínas que contienen hemo, se
encuentra en la sangre en forma de dos fracciones: conjugada y no conju-
gada. La fracción no conjugada, también conocida como fracción indirec-
ta, es insoluble en agua y se une a la albúmina en sangre. La fracción de
bilirrubina conjugada (directa) es hidrosoluble y, por tanto, puede excre-
tarse por el riñón. Cuando se mide por medio de alguna modificación del
método original de Van den Bergh, se han informado concentraciones
normales de bilirrubina sérica total de 1 a 1.5 mg/100 mL, y 95% de la
población sana tiene entre 0.2 y 0.9 mg/100 mL. Si la fracción directa es
<15% del total, se considera que toda la bilirrubina es indirecta. El límite
superior normal de la bilirrubina conjugada que se informa con más fre-
cuencia es de 0.3 mg/100 mL.
El aumento de la fracción no conjugada de la bilirrubina rara vez se
debe a una hepatopatía. Un incremento aislado puede observarse sobre
todo en los trastornos hemolíticos y en algunas enfermedades genéticas,
como los síndromes de Gilbert y Crigler-Najjar (cap. 58). La hiperbilirru-
binemia no conjugada aislada (bilirrubina alta, aunque <15% de la directa)
obliga a investigar la presencia de hemólisis (fig. 358-1). En ausencia de
hemólisis, una hiperbilirrubinemia no conjugada aislada en un paciente
por lo demás sano puede atribuirse a síndrome de Gilbert y no se necesi-
tan más estudios.
 1996
VALORACIÓN DE LOS RESULTADOS SIEMPRE ANORMALES DE PRUEBAS HEPÁTICAS

Pruebas hepáticas

Aumento aislado Patrón colestásico

de bilirrubina (véase cuadro 358-1) Incremento
aislado de la
fosfatasa alcalina
Revisar fármacos
Ecografía
Bilirrubina
fraccionada Conductos Conductos
no dilatados dilatados

>15% directa <15% directa Comprobar AMA CT/MRCP/ERCP

PARTE 14

AMA AMA positivos

negativos
Síndrome de Dubin- Estudio de
Johnson o de Rotor hemólisis
ERCP/Bx hepática Bx hepática
W/U
W/U negativo
positivo
Fraccionar la fosfatasa
Síndrome Hemólisis Patrón hepatocelular alcalina o comprobar GGT
o 5′-nucleotidasa para
Trastornos del aparato digestivo

de Gilbert (véase cuadro

358-1) determinar el origen de
la fosfatasa alcalina
Revisar fármacos
Anticuerpo contra hepatitis C Fosfatasa alcalina Fosfatasa alcalina
Antígeno de superficie de de origen hepático de origen óseo
hepatitis B
Hierro, TIBC, ferritina ANA,
Ecografía Estudio óseo
SPEP
Revisar fármaco
Ceruloplasmina (si la edad es <40)
Comprobar AMA
Ecografía para buscar hígado graso
Conductos dilatados

W/U negativo Conductos no dilatados

R/O celiaquía o AMA positivos
Considerar otra Biopsia hepática MRCP
causa no hepática

W/U negativo
Considerar biopsia hepática

FIGURA 3581. Algoritmo para valorar los resultados siempre anormales de pruebas hepáticas. AMA, anticuerpo antimitocondrial (antimitochondrial antibody);
ANA, anticuerpos antinucleares (antinuclear antibodies); Bx, biopsia; CT, tomografía computarizada (computed tomography); ERCP, colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica (endoscopic retrograde cholangiopancreatography); GGT, glutamiltranspeptidasa γ; MRCP, colangiopancreatografía por resonancia magnética (magnetic
resonance cholangiopancreatography); R/O, descartar; SPEP, electroforesis de proteínas séricas (serum protein electrophoresis); TIBC, capacidad total de captación de
hierro (total iron-binding capacity); W/U, estudio.

Por el contrario, la hiperbilirrubinemia conjugada casi siempre implica
enfermedad hepática o de las vías biliares. El paso que limita la velocidad
en el metabolismo de la bilirrubina no es la conjugación, sino el transpor-
te de la bilirrubina conjugada al interior de los canalículos biliares. Por eso,
el aumento de la fracción conjugada puede observarse en cualquier tipo de
hepatopatía. En muchas de ellas se incrementan tanto la fracción conjuga-
da como la no conjugada. Excepto cuando existe hiperbilirrubinemia no
conjugada pura, el fraccionamiento de la bilirrubina rara vez ayuda a de-
terminar la causa de la ictericia.
Si bien el grado de incremento de la bilirrubina sérica no se ha valorado
de manera crítica como indicador pronóstico, es importante en diversas
enfermedades. En la hepatitis viral, entre más alta es la bilirrubina sérica,
mayor es el daño hepatocelular. La bilirrubina sérica total guarda relación
con un desenlace sombrío en la hepatitis alcohólica. También constituye
un componente fundamental de la calificación del Model for End Stage
Liver Disease (MELD), recurso utilizado para calcular la sobrevida de los
pacientes con hepatopatía terminal y valorar el riesgo quirúrgico de los pa-
cientes con cirrosis. La bilirrubina sérica total alta en un paciente con he-
patopatía farmacológica indica un daño más grave.
Bilirrubina urinaria La bilirrubina no conjugada se une siempre a la albú-
mina sérica y no es filtrada por el riñón. Por tanto, cualquier cantidad de
bilirrubina que aparezca en la orina es conjugada; su presencia implica que
existe hepatopatía. En teoría, una prueba de orina con tira reactiva puede
aportar la misma información que el fraccionamiento de la bilirrubina
sérica. Esta prueba tiene exactitud de casi 100%. Las fenotiazinas pueden
dar una lectura falsa positiva en la prueba con comprimidos Ictotest. En
pacientes que se recuperan de ictericia, la bilirrubina urinaria desaparece
antes que la bilirrubina sérica.
Amoniaco sanguíneo El amoniaco es producido por el organismo durante
el metabolismo normal de las proteínas y también por las bacterias intes-
tinales, sobre todo las del colon. El hígado es esencial para la desintoxica-
ción de amoniaco, que convierte en urea y se elimina por los riñones. El
músculo estriado también participa en la desintoxicación de amoniaco,
que se combina con ácido glutámico para formar glutamina. Los pacientes
con hepatopatía avanzada por lo general tienen pérdida de masa muscular,
lo que tal vez contribuya a su hiperamonemia. Algunos médicos utilizan el
amoniaco sanguíneo para detectar encefalopatía o vigilar la función de
síntesis hepática, aunque emplearlo para cualquiera de estas indicaciones
plantea algunos problemas. Apenas hay relación entre la presencia o el
grado de encefalopatía aguda y el incremento del amoniaco sanguíneo; a
veces permite identificar hepatopatía oculta en pacientes con trastornos
del estado mental. También hay poca relación entre el amoniaco sérico en
sangre y la función hepática. El amoniaco puede aumentar en los pacientes
con hipertensión portal grave y cortocircuitos portales que evitan el híga-
do, incluso con una función hepática normal o casi normal. Se ha demos-
trado que las concentraciones altas de amoniaco en sangre arterial guardan
relación con el desenlace en la insuficiencia hepática fulminante.
Enzimas séricas El hígado contiene miles de enzimas, algunas de las cua-
les están presentes en el suero en concentraciones muy bajas. Estas enzi-

ERRNVPHGLFRVRUJ
mas no tienen una función conocida en el suero y actúan como otras
proteínas séricas. Están distribuidas en el plasma y en el líquido intersticial
y presentan semividas características, en general de días. Se sabe muy poco
sobre el catabolismo de las enzimas séricas, aunque es probable que sean
eliminadas por las células del sistema reticuloendotelial. El incremento de
la actividad de una enzima determinada en el suero se considera, sobre
todo, un reflejo del incremento de su velocidad de entrada en el suero
desde las células hepáticas dañadas.
Las pruebas de enzimas hepáticas se pueden agrupar en tres grupos: 1)
enzimas cuyo incremento sérico refleja lesión de los hepatocitos; 2) enzi-
mas cuyo incremento sérico refleja colestasis, y 3) enzimas que no siguen
con exactitud ninguno de estos patrones.
ENZIMAS QUE REFLEJAN DAÑO DE LOS HEPATOCITOS Las aminotransferasas (trans-
aminasas) son indicadores sensibles de lesión de los hepatocitos y son muy
útiles para detectar enfermedades hepatocelulares agudas, como las hepa-
titis. Éstas son la aspartato aminotransferasa (AST, aspartate aminotrans-
ferase) y la alanina aminotransferasa (ALT, alanine aminotransferase). La
AST se encuentra en hígado, músculo cardiaco, músculo esquelético, riño-
nes, encéfalo, páncreas, pulmones, leucocitos y eritrocitos, en orden decre-
ciente de concentración. La ALT se encuentra sobre todo en el hígado y,
por tanto, constituye un indicador más específico de daño hepático. Las
aminotransferasas suelen estar presentes en el suero en concentraciones
bajas. Estas enzimas son liberadas a la sangre en mayores cantidades cuan-
do se lesiona la membrana del hepatocito, lo que provoca aumento de su
permeabilidad. No es necesario que se produzca necrosis de las células
hepáticas para que se liberen las aminotransferasas, por lo que hay poca
relación entre el grado de lesión de los hepatocitos y el valor de las amino-
transferasas. Por ello, su incremento absoluto no tiene ninguna importan-
cia para el pronóstico de trastornos hepatocelulares agudos.
Los límites normales de aminotransferasas varían mucho entre los la-
boratorios, pero por lo general son de 10 a 40 UI/L. Estas variaciones se
deben a razones técnicas; no hay estándares de referencia que permitan
establecer el límite superior normal de ALT y AST. Algunos autores reco-
miendan revisar los límites normales de las aminotransferasas según el
género y el índice de masa corporal, pero otros tienen en cuenta los costos
potenciales y los beneficios inciertos de este cambio.
Cualquier tipo de lesión de los hepatocitos puede producir incrementos
leves de las aminotransferasas séricas. Valores de hasta 300 UI/L son ines-
pecíficos y pueden aparecer en cualquier trastorno hepático. Los aumen-
tos mínimos de ALT en donantes de sangre asintomáticos raras veces
indican hepatopatía grave; los estudios han demostrado que la esteatosis
hepática es la explicación más probable. Los aumentos pronunciados (es
decir, >1 000 UI/L) se producen casi de manera exclusiva en los trastornos
donde hay lesión hepatocelular extensa, como: 1) hepatitis virales, 2) le-
sión hepática isquémica (hipotensión prolongada o insuficiencia cardiaca
aguda) o 3) lesiones hepáticas inducidas por toxinas o fármacos.
El patrón de incremento de las aminotransferasas puede ayudar a esta-
blecer el diagnóstico. En la mayor parte de los trastornos hepatocelulares
agudos la ALT es más alta o igual que la AST. El cociente AST:ALT suele
ser <1 en los pacientes con hepatitis viral crónica y esteatosis hepática no
alcohólica, pero se ha observado que a medida que aparece cirrosis, esta
proporción se incrementa a >1. Una relación AST:ALT >2:1 es sugerente,
en tanto que una >3:1 hace muy probable una hepatopatía alcohólica. La
AST rara vez supera las 300 UI/L en la hepatopatía alcohólica, en tanto que
la ALT con frecuencia es normal. Un valor bajo de ALT en suero se debe al
déficit de fosfato de piridoxal inducido por el alcohol.
En la ictericia obstructiva, las aminotransferasas no suelen estar muy
altas. Una excepción notable ocurre durante la fase aguda de la obstruc-
ción biliar provocada por el paso de un cálculo al colédoco. En esta situa-
ción, las aminotransferasas pueden aumentar por un lapso breve hasta las
1 000 a 2 000 UI/L. Sin embargo, estos valores disminuyen con rapidez y
las pruebas de función hepática evolucionan hacia un patrón típico de co-
lestasis.
ENZIMAS QUE REFLEJAN COLESTASIS En la colestasis, las actividades de las enzi-
mas fosfatasa alcalina, 5′-nucleotidasa y glutamiltranspeptidasa γ (GGT,
gamma glutamyl transpeptidase) suelen aumentar. Las dos primeras se en-
cuentran en la membrana canalicular biliar de los hepatocitos o cerca de
ella, en tanto que la GGT se localiza en el retículo endotelial y en las células
epiteliales de los conductos biliares. Como reflejo de su localización más
difusa en el hígado, el incremento sérico de la GGT es menos específico de
colestasis que el de las otras dos enzimas. Algunos han recomendado el
empleo de la GGT para identificar a los pacientes que beben alcohol de
ERRNVPHGLFRVRUJ
manera oculta. Su falta de especificidad hace que su aplicación en este con- 1997
texto sea cuestionable.
La fosfatasa alcalina sérica normal está formada por muchas isoenzi-
mas distintas procedentes de hígado, hueso, placenta y, menos a menudo,
intestino delgado. Los pacientes de >60 años de edad pueden tener un
aumento leve de la fosfatasa alcalina (1 a 1.5 veces el valor normal), en
tanto que los individuos con los grupos sanguíneos O y B a veces presen-
tan incrementos de la fosfatasa alcalina sérica después de ingerir una co-
mida grasosa a causa del paso de la fosfatasa alcalina intestinal a la sangre.
También aumenta de manera no patológica en los niños y adolescentes
que experimentan crecimiento óseo rápido y en la última etapa de los em-
barazos normales por el influjo de fosfatasa alcalina placentaria.
El aumento de la fosfatasa alcalina de origen hepático no es por comple-
CAPÍTULO 358
to específico de colestasis y un incremento inferior a tres veces el valor
normal puede observarse en casi cualquier tipo de hepatopatía. Los au-
mentos superiores a cuatro veces el valor normal se producen sobre todo
en individuos con trastornos hepáticos colestásicos, hepatopatías infiltra-
tivas, como neoplasias malignas, y trastornos óseos caracterizados por un
rápido recambio de hueso (p. ej., enfermedad de Paget). En las osteopatías
el incremento se debe al aumento de las isoenzimas óseas. En las enferme-
dades hepáticas, el incremento casi siempre es secundario al aumento de la
isoenzima hepática.
Estudio de la función hepática
Si una fosfatasa alcalina sérica alta es el único dato anormal en una
persona con aspecto sano o si el grado de aumento es mayor de lo espera-
do por el contexto clínico, es conveniente identificar el origen de la isoen-
zima alta (fig. 358-1). Este problema se puede abordar de dos formas. La
primera, y la más precisa, es el fraccionamiento de la fosfatasa alcalina por
medio de electroforesis. La segunda, la mejor corroborada y que está más
disponible, consiste en medir la 5′-nucleotidasa en suero o GGT. Estas en-
zimas rara vez se incrementan en otros trastornos que no sean las hepato-
patías.
En ausencia de ictericia o aminotransferasas altas, un incremento de la
fosfatasa alcalina de origen hepático con frecuencia sugiere colestasis tem-
prana y con menor frecuencia, infiltración hepática por tumor o granulo-
mas. Otros trastornos que causan aumentos aislados de la fosfatasa alcalina
son enfermedad de Hodgkin, diabetes, hipertiroidismo, insuficiencia car-
diaca congestiva y enfermedad intestinal inflamatoria.
El valor sérico de fosfatasa alcalina no ayuda a distinguir entre colesta-
sis intrahepática y extrahepática. En esencia, no hay diferencias entre los
valores que se encuentran en la ictericia obstructiva producida por cáncer,
un cálculo en el colédoco, colangitis esclerosante o estenosis del conducto
biliar. Los valores aumentan de manera similar en los pacientes con coles-
tasis intrahepática producida por hepatitis secundaria a fármacos, cirrosis
biliar primaria, rechazo de trasplante hepático y, con mucho menos fre-
cuencia, esteatohepatitis inducida por alcohol. Los valores también están
muy altos en los trastornos hepatobiliares que se observan en los pacientes
con sida (p. ej., colangiopatía del sida a causa de citomegalovirus o infec-
ción por criptosporidiosis y tuberculosis con afectación hepática).
PRUEBAS QUE MIDEN LA FUNCIÓN BIOSINTÉTICA DEL HÍGADO
Albúmina sérica La albúmina sérica se sintetiza casi de manera exclusiva
en los hepatocitos. Es una proteína con semivida larga, de 18 a 20 días, y se
degrada alrededor de 4% por día. Dado su recambio lento, la albúmina
sérica no es un buen indicador de disfunción hepática aguda o leve; en los
trastornos hepáticos agudos, como las hepatitis virales, en la hepatotoxici-
dad producida por fármacos y en la ictericia obstructiva, se observan cam-
bios mínimos de la albúmina sérica. En la hepatitis, los valores de
albúmina <3 g/100 mL deben hacer pensar en la posibilidad de hepatopa-
tía crónica. La hipoalbuminemia es más frecuente en los trastornos hepá-
ticos crónicos, como cirrosis, y por lo general refleja lesión hepática grave
y descenso de la síntesis de albúmina. La excepción la constituyen los
pacientes con ascitis, en quienes la síntesis puede ser normal o incluso
incrementarse, pero los valores son bajos por el incremento del volumen
de distribución. Sin embargo, la hipoalbuminemia no es específica de
hepatopatía y puede producirse en la desnutrición proteínica de cualquier
causa, así como en las enteropatías con pérdida de proteínas, el síndrome
nefrótico y las infecciones crónicas que se asocian a incrementos prolon-
gados de la interleucina 1 o el factor de necrosis tumoral en suero, que
inhiben la síntesis de albúmina. La albúmina sérica no debe utilizarse
como prueba de detección en los individuos en quienes no se sospecha
hepatopatía. Un estudio clínico de pacientes consecutivos en los que no
había indicaciones para medir la albúmina sérica determinó que si bien
12% tenía pruebas anormales, tan sólo se observaron datos de importancia
clínica en 0.4% de los casos.
 1998 Globulinas séricas Son un grupo de proteínas formadas por globulinas γ
(inmunoglobulinas), producidas por los linfocitos B y por globulinas α y
β, producidas sobre todo en los hepatocitos. Las gammaglobulinas están
altas en las hepatopatías crónicas, como hepatitis crónica y cirrosis. En
ésta, el incremento de la concentración sérica de globulina γ se debe a un
aumento de la síntesis de anticuerpos, algunos de los cuales están dirigidos
contra las bacterias intestinales. Esto se debe a que el hígado cirrótico es
incapaz de eliminar los antígenos bacterianos que normalmente llegan al
hígado por la circulación hepática.
Los incrementos en la concentración de isotipos específicos de globuli-
nas γ con frecuencia ayudan a detectar determinadas hepatopatías cróni-
cas. Los aumentos policlonales difusos de IgG son frecuentes en la
hepatitis autoinmunitaria; los incrementos >100% deben alertar al médico
sobre esta posibilidad. El incremento de los valores de IgM es frecuente en
la cirrosis biliar primaria, en tanto que la IgA aumenta en la hepatopatía
PARTE 14
como la ictericia obstructiva o la malabsorción de grasas de cualquier cau-
sa. En las hepatitis virales agudas y en otras hepatopatías agudas y cróni-
cas, una prolongación considerable del tiempo de protrombina (>5 s) por
encima del testigo y que no se corrige con la administración parenteral de
vitamina K, es un signo de mal pronóstico. La INR, la bilirrubina sérica
total y la creatinina forman parte de la calificación MELD, que se utiliza
para medir la descompensación hepática y para asignar los órganos para
trasplante hepático.
OTRAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Aunque las pruebas pueden guiar al médico hacia un determinado grupo
de hepatopatías, para realizar el diagnóstico correcto son necesarias otras
pruebas radiográficas y de otro tipo, como se muestra en la figura 358-1. A
continuación se revisan las pruebas más utilizadas, así como las que no

conllevan penetración corporal y permiten valorar la fibrosis hepática.

alcohólica.
FACTORES DE LA COAGULACIÓN
Con excepción del factor VIII, que es producido por las células endotelia-
les vasculares, los factores de la coagulación sanguínea se elaboran de ma-
nera exclusiva en los hepatocitos. Sus semividas séricas son mucho más
cortas que las de la albúmina, pues oscilan entre 6 h para el factor VII y
Trastornos del aparato digestivo
Biopsia hepática percutánea La biopsia hepática percutánea es un proce-
dimiento inocuo que se lleva a cabo con facilidad a la cabecera del pacien-
te con anestesia local y guía ecográfica. La biopsia del hígado tiene utilidad
demostrada en las siguientes situaciones: 1) enfermedad hepatocelular de
causa incierta; 2) hepatitis prolongada con posibilidad de transformación
en hepatitis autoinmunitaria; 3) hepatomegalia no explicada; 4) espleno-
megalia no explicada; 5) defectos de llenado hepático en las técnicas radio-

cinco días para el fibrinógeno. A causa de este rápido recambio, la deter-
minación de los factores de la coagulación es la mejor técnica para medir
la función de la síntesis hepática y ayuda tanto a establecer el diagnóstico
como a determinar el pronóstico de las hepatopatías parenquimatosas
agudas. Para este propósito es útil la determinación del tiempo de protrom-
bina sérico, que mide en conjunto los factores II, V, VII y X. La biosíntesis
de los factores II, VII, IX y X depende de la vitamina K. La razón interna-
cional normalizada (INR, international normalized ratio) permite expresar
el grado de anticoagulación durante el tratamiento con warfarina. La INR
estandariza el tiempo de protrombina según las características del reactivo
de tromboplastina utilizado en cada laboratorio y se expresa en forma de
índice internacional de sensibilidad (ISI, International Sensitivity Index);
por tanto, para calcular la INR se utiliza el ISI.
El tiempo de protrombina puede aumentar en la hepatitis y en la cirro-
sis, al igual que en los trastornos que provocan un déficit de vitamina K,
gráficas; 6) fiebre de origen desconocido, y 7) estadificación del linfoma
maligno. La biopsia hepática es más exacta en los trastornos que producen
cambios difusos en todo el hígado y es susceptible de errores de muestreo
en los trastornos infiltrativos focales, como las metástasis hepáticas. La
biopsia hepática no debe ser la primera técnica diagnóstica en el estudio
de la colestasis. Primero es necesario valorar la situación del árbol biliar en
busca de signos de obstrucción. Las contraindicaciones para llevar a cabo
una biopsia hepática percutánea incluyen ascitis grave y prolongación de
la INR. En estas circunstancias se puede realizar la biopsia por medio de
una vía de acceso transyugular.
Métodos sin penetración corporal para detectar fibrosis hepática Si bien la
biopsia de hígado es la norma para valorar la fibrosis hepática, se han crea-
do métodos sin penetración corporal para medir la fibrosis hepática, y
parecen promisorios. Estos métodos comprenden pruebas multiparamétri-

CUADRO 3581 Patrones de pruebas hepáticas en los trastornos hepatobiliares

Tipo de trastorno Bilirrubina Aminotransferasas Fosfatasa alcalina Albúmina Tiempo de protrombina
Hemólisis, síndrome de Normal hasta 86 μmol/L Normales Normal Normal Normal
Gilbert (5 mg/100 mL)
85% por fracciones indi-
rectas
Sin bilirrubinuria
Necrosis hepatocelular Ambas fracciones pue- Aumentadas, a menudo Normal a <3x aumento Normal Generalmente normal. Si
aguda (viral y por fár- den estar aumentadas >500 UI, normal >5x sobre el control y no
macos, hepatotoxinas, El pico habitualmente ALT >AST se corrige con vitamina K
insuficiencia cardiaca parenteral, sugiere mal
sigue a las amino-
aguda) pronóstico
transferasas
Bilirrubinuria
Trastornos hepatocelula- Ambas tracciones pue- Aumentada, pero en Normal a <3x aumento Con frecuencia dismi- Con frecuencia prolongado
res crónicos den estar altas general <300 UI normal nuida No se corrige con vitamina
Bilirrubinuria K parenteral

Hepatitis alcohólica, Ambas fracciones pue- AST:ALT >2 sugiere Normal a <3x aumento Con frecuencia Con frecuencia prolongado
cirrosis den estar altas hepatitis o cirrosis normal disminuida No se corrige con vitamina
Bilirrubinuria alcohólica K parenteral

Colestasis intrahepática y Ambas fracciones pue- Incremento normal a Alta, con frecuencia >4x Normal, a menos que Normal
extrahepática den estar altas moderado incremento normal sea crónica Si está prolongado, se
corregirá con vitamina K
parenteral
(Ictericia obstructiva) Bilirrubinuria Muy pocas veces Normal Normal
>500 UI
Enfermedades infiltrati- Habitualmente normal Normal o un poco alta Alta, a menudo >4x
vas (tumor, granulo- aumento normal
mas); obstrucción par- Fraccionar o confirmar
cial de vía biliar origen hepático con
5´-nucleotidasa o glu-
tamiltranspeptidasa γ

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cas orientadas a detectar y clasificar en etapas el grado de fibrosis hepática,
así como técnicas de imagen. De las pruebas de sangre multiparamétricas,
el estudio llamado FibroTest (que se distribuye con el nombre de FibroSure
en Estados Unidos) es el que ha recibido las mejores evaluaciones. Este
método incorpora haptoglobina, bilirrubina, GGT, apoliproteína A-I y
macroglobulina-α2, y se ha observado que tiene valores predictivos positi-
vo y negativo altos para el diagnóstico de fibrosis avanzada en sujetos con
hepatitis C, B crónica y hepatopatía alcohólica, así como en individuos que
reciben metotrexato contra la psoriasis. La elastografía transitoria (TE),
que se comercializa con el nombre de FibroScan, y la elastografía por reso-
nancia magnética (MRE, magnetic resonance elastography), han obtenido la
aprobación de la Food and Drug Administration de Estados Unidos para
utilizarse en la atención de personas con hepatopatía. TE mide sin penetra-
ción corporal la rigidez del hígado, por medio de ondas ecográficas; se ha
demostrado su exactitud para identificar fibrosis avanzada en personas con
hepatitis C crónica, cirrosis biliar primaria, hemocromatosis, esteatosis
grasa no alcohólica y hepatitis crónica recurrente después de trasplante de
hígado. Se ha observado que MRE es mejor que TE para el establecimiento
de etapas de fibrosis hepática en individuos con diversas hepatopatías cró-
nicas, pero se necesita contar con un escáner de resonancia magnética.
Ecografía La ecografía es la primera prueba diagnóstica que debe utili-
zarse en los pacientes en quienes se sospeche colestasis con base en las
pruebas hepáticas, en busca de dilatación de vías biliares intrahepáticas o
extrahepáticas o de cálculos. Además, esta técnica revela lesiones expansi-
vas en el interior del hígado, permite al médico distinguir entre lesiones
quísticas y tumoraciones sólidas y facilita la realización de biopsias percu-
táneas. La ecografía con Doppler permite determinar la permeabilidad de
la vena porta, la arteria hepática y las venas hepáticas, así como la direc-
ción del flujo sanguíneo. Es la primera prueba que se debe realizar en indi-
viduos en quienes se sospeche síndrome de Budd-Chiari.
APLICACIÓN DE LAS PRUEBAS HEPÁTICAS
Por tanto, la mejor manera de mejorar la sensibilidad y la especificidad de
las pruebas de laboratorio en la determinación de las hepatopatías es rea-
lizar una serie de pruebas que incluya las de aminotransferasas, fosfatasa
alcalina, bilirrubina, albúmina y tiempo de protrombina, así como el em-
pleo prudente de las demás pruebas descritas en este capítulo. En el cua-
dro 358-1 se muestra cómo los parámetros de las pruebas hepáticas
pueden conducir al médico hacia una categoría de enfermedades, a partir
de la cual realizar otros estudios. Sin embargo, es importante recordar que
ningún grupo de pruebas hepáticas proporcionará necesariamente un
diagnóstico. Con frecuencia, para que surja un patrón diagnóstico es ne-
cesario repetir estas pruebas en diferentes ocasiones a lo largo de días o
semanas. La figura 358-1 es un algoritmo para la valoración de las pruebas
hepáticas que siempre son anormales.
CONSIDERACIONES GLOBALES
Los métodos y principios presentados en este capítulo se pueden
aplicar en todo el mundo. Las causas de anomalías de las pruebas
hepáticas varían con cada región. En los países en desarrollo, las
enfermedades infecciosas son más a menudo la causa de las anomalías en
las pruebas de función hepática que en las naciones desarrolladas.
Agradecimiento
Este capítulo constituye una versión revisada del que corresponde a la edi-
ción anterior, del cual fue coautor Marshall M. Kaplan.
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1999
359 Hiperbilirrubinemias
Allan W. Wolkoff
METABOLISMO DE LAS BILIRRUBINAS
Los detalles del metabolismo de la bilirrubina se describen en el capítulo
58. Sin embargo, las hiperbilirrubinemias se entienden mejor si se les con-
sidera como alteraciones de aspectos específicos del metabolismo y trans-
porte de la bilirrubina, lo que aquí se revisa de manera somera como se
ilustra en la figura 359-1.
La bilirrubina es el producto final de la degradación del grupo hemo. Se
CAPÍTULO 359
ha observado que de 70 a 90% proviene de la degradación de la hemoglo-
bina de eritrocitos viejos. La bilirrubina producida en la periferia es trans-
portada al hígado en el interior del plasma; aquí, debido a su insolubilidad
en soluciones acuosas, está fuertemente unida a la albúmina. En circuns-
tancias normales, los hepatocitos retiran la bilirrubina de manera rápida y
eficaz de la circulación. Su transferencia de la sangre a la bilis comprende
cuatro fases diferentes, pero interrelacionadas (fig. 359-1):
1. Captación hepatocelular: la captación de la bilirrubina por el hepatocito
Hiperbilirrubinemias
sigue una cinética regulada por el portador. Si bien se han señalado
diversos posibles transportadores de bilirrubina, no se ha identificado
al verdadero transportador.
2. Unión intracelular: dentro del hepatocito, la bilirrubina se mantiene en
solución al unirse como ligando no sustrato a varias de las gluta-
tión-S-transferasas, antes denominadas ligandinas.
3. Conjugación: la bilirrubina es conjugada con una o dos fracciones de
ácido glucurónido por acción de una difosfato de uridina (UDP, uridine
diphosphate)-glucuronosiltransferasa específica, para formar monoglu-
curónido y diglucurónido de bilirrubina, respectivamente. En la conju-
gación se rompe el enlace de hidrógeno interno que reduce la solubilidad
de la bilirrubina en las soluciones, y los conjugados de glucurónido
resultantes son muy solubles en agua. La conjugación es indispensable
para la excreción de bilirrubina a través de la membrana del conductillo
hepático y de ahí a la bilis. Las UDP-glucuronosiltransferasas han sido
clasificadas en familias génicas con base en el grado de homología entre
los mRNA de las diversas isoformas. Las variantes que conjugan la bili-
rrubina y otros sustratos han sido llamadas familia UGT1; son expresa-
das a partir de un complejo génico único por el uso de un promotor
alternativo. Este complejo génico contiene múltiples primeros exones
FIGURA 3591. Transporte hepatocelular de las bilirrubinas. La bilirrubina
unida a albúmina en la sangre sinusoidal pasa a través de las células endoteliales
fenestradas para alcanzar la superficie del hepatocito y entra en la célula por medio
de procesos de difusión facilitada y simple. Dentro de la célula se une a gluta-
tión-S-transferasas y es conjugada por la bilirrubina UDP-glucuronosiltransferasa
(UGT1A1) a monoglucurónidos y diglucurónidos, que son transportados en forma
activa a través de la membrana canalicular hacia la bilis. Además de esta excreción
directa de los glucurónidos de bilirrubina, una parte es transportada al interior de
la circulación porta por MRP3 y sometida a recaptación en el interior del hepato-
cito por OATP1B1 y OATP1B3. ALB, albúmina; BDG, diglucurónido de bilirrubina;
BMG, monoglucurónido de bilirrubina; BT, transportador de bilirrubina propuesto;
GST, glutatión-S-transferasa; MRP2 y MRP3, proteínas 2 y 3 asociadas a resistencia
a múltiples fármacos; OATP1B1 y OATP1B3, proteínas 1B1 y 1B3 de transporte de
aniones orgánicos; UCB, bilirrubina no conjugada; UGT1A1, bilirrubina-UDP-glu-
curonosiltransferasa.