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  • SIGC-HEM-Rg-01 - Solicitud de Interconsulta

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    jessica pacheco
    44 vistas1 página
    Este documento es una solicitud de interconsulta para un paciente que requiere hemodiálisis. Contiene secciones para los datos de identificación del paciente, la justificación y urgencia de la interconsulta, la valoración y respuesta del especialista consultado, y los profesionales participantes en la interconsulta.

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    SIGC-HEM-Rg-01 - Solicitud de interconsulta

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    SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN DE LA CALIDAD

    UNIDAD FUNCIONAL
    REGISTRO:
    Hemodiálisis
    Solicitud de interconsulta
    Versión 1
    Fecha de Vigencia Nov 2015 Código HEM-Rg-01 Página 1 de 1

    I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE


    Nombre Paciente: Edad
    N° Documento de Identidad Sexo
    Unidad Funcional Aseguradora
    Ciudad Fecha y Hora de solicitud
    Especialista solicitante
    Especialidad solicitada

    De acuerdo al diagnóstico la
    Urgente Prioritaria Programada
    interconsulta es:
    Fecha y Hora de Atención de la
    interconsulta

    II. JUSTIFICACIÓN DE LA INTERCONSULTA

    III. VALORACIÓN Y RESPUESTA DEL INTERCONSULTANTE

    IV. PROFESIONALES PARTICIPANTES


    Nombre Especialidad Firma

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