Tratorno Delcomportamiento y de Las Emociones

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Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en

la infancia y adolescencia (F90-98). Recomendaciones terapeúticas en
Psiquiatria Infantojuvenil.
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13. TRASTORNOS
DEL COMPORTAMIENTO
Y DE LAS EMOCIONES DE COMIENZO
HABITUAL EN LA INFANCIA
Y LA ADOLESCENCIA (F90-F98).
RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS
EN PSIQUIATRÍA INFANTOJUVENIL
13.1
13.1. INTRODUCCIÓN
Este capítulo representa un considerable avance sobre ediciones previas, ya que
incluye los trastornos especificados en la CIE-10 como trastornos emocionales y con-
ductuales de origen en la niñez y adolescencia (trastornos hipercinéticos, de conduc-
ta, de control de esfínteres, tics y trastornos generalizados del desarrollo) pero, ade-
más, añade cuadros clínicos de especial relevancia en la infancia, como es el maltrato.
En el caso de los denominados «trastornos mentales del adulto» se incluyen aquellos
que son particularmente relevantes, puesto que pueden tener su primera presentación
antes de los 18 años y que debido a factores evolutivos o/y etiológicos pueden pre-
sentarse de una manera específica y diferenciada con respecto a los mismos cuadros
clínicos del adulto. Éste es el caso de la esquizofrenia y de los trastornos afectivos,
somatomorfos, obsesivo-compulsivos, alimentarios, del sueño e inducidos por tóxi-
cos. Además, en este capítulo se presentan aspectos clínicos particulares, como las
urgencias en salud mental infantojuvenil.
Los trastornos mentales infantojuveniles, que para ser considerados como tales
deben producir un impedimento funcional importante en la vida del niño-adoles-
cente, ocurren en el 10-20% de la población menor de 18 años. Sin embargo, debido
a varios factores, entre ellos la ausencia del reconocimiento de los trastornos menta-
les de los menores por los adultos que conviven con ellos, sólo una pequeña pro-
p o rción de ellos, el 10-30%, llegan a los servicios de salud mental. Sabemos que
algunos trastornos tienen una presentación limitada a la edad infantojuvenil (tras-
tornos del control de esfínteres), mientras que otros tienen una evolución crónica
aunque se inicien en la edad infantil temprana (trastorno hipercinético, trastorno
generalizado del desarrollo) y que la falta de identificación y tratamiento en su ini-
cio se ha relacionado con un incremento de condiciones adversas en la edad adulta,
como el consumo de tóxicos o los trastornos de personalidad, etc. Una gran pro p o r-
ción de los trastornos mentales tradicionalmente considerados de «adultos» (esqui-
z o f renia, trastorno bipolar, trastorno obsesivo-compulsivo, etc.) tienen su inicio de
una manera aguda o bien insidiosa en la edad infantojuvenil, muchas veces con pre-
sentaciones clínicas diferenciadas de las que se establecerán posteriormente en la
317
Recomendaciones terapéuticas en los trastornos mentales
13.2
edad adulta. En estos casos, la edad de inicio, la forma de presentación, las caracte-
rísticas clínicas y la identificación y el tratamiento precoces no sólo pueden re l a c i o-
narse con factores etiólogicos y de respuesta al tratamiento en la edad adulta, sino
que pueden ser determinantes con respecto a factores pronósticos más tarde en sus
vidas.
En los menores de 18 años, el abordaje diagnóstico y terapéutico tiene que ser, más
que en ninguna otra área de la salud mental, multidisciplinario y multimodal.
Tradicionalmente, no se ha dispuesto de estudios empíricos que demostrarán la efec-
tividad de determinadas intervenciones terapéuticas, problema que en los últimos
años ha comenzado a resolverse con la demostración de que intervenciones farmaco-
lógicas y psicológicas cognitivo-conductuales son claramente efectivas en trastornos
mentales infantojuveniles específicos (trastorno por déficit de atención con hiperacti-
vidad [TDAH]).
La psicofarmacología en menores de 18 años plantea problemas propios relaciona-
dos con la dificultad de realizar estudios a doble ciego, la forma de administración de
los fármacos, la diferente farmacocinética y, en consecuencia, diferente respuesta tera-
péutica, así como la reticencia de los padres, los profesores y la población en general
a usar psicofármacos en esta edad.
La dificultad de realizar estudios farmacológicos ha conducido a la situación actual,
en la que más del 80% de los psicofármacos recetados en esta edad no tienen autori-
zación explícita de la Administración, y representan una extrapolación de las inter-
venciones psicofarmacológicas en los adultos.
En general, ha existido la tendencia a recetar dosis por debajo de los umbrales tera-
péuticos en la edad infantil. Sin embargo, a esta edad está aumentando el metabolis-
mo hepático, y adelantado en general el pico de acción con respecto a sus homólogos
adultos, y los fármacos liposolubles se eliminan más lentamente. Por consiguiente,
habitualmente las dosis terapéuticas en la edad infantojuvenil no presentan grandes
diferencias con las de la edad adulta. El conocimiento de la psicofarmacocinética en
esta edad y de la evidencia empírica, así como la adquisición de una experiencia clí-
nica sólida, serán imprescindibles para que las intervenciones psicofarmacológicas
consigan la máxima efectividad con los mínimos efectos adversos, condiciones
imprescindibles para vencer las reticencias a la psicofarmacología que muestran los
adultos responsables del cuidado de estos pacientes.
13.2. TRASTORNOS DEL CONTROL DE ESFÍNTERES (F98)
El desarrollo del control de los esfínteres vesical y anal se adquiere durante la pri-
mera infancia. Requiere un período más o menos breve de entrenamiento que se rea-
liza en el hogar (retirada de pañales y elogio por control) y en el colegio o guardería.
Suele iniciarse por el control vesical diurno, seguido del control del esfínter anal diur-
no y, finalmente, el control nocturno de ambos esfínteres.
El 80% de los niños de 3 años controlan sus esfínteres. Alrededor del 20-25% de las
318 enuresis nocturnas son secundarias. A los 5 años, el 14-20% de los niños mojan la
Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo en la infancia y adolescencia
cama. A los 16 años sólo lo hace el 0,8-1,5% de los adolescentes, y existe un claro pre- 13.2.1
dominio en los varones. Con respeto a la enuresis diurna, las cifras son muy bajas, del 13.2.2
1-2%, y las niñas son las que con mayor probabilidad presentan el trastorno.
La causa más frecuente de los trastornos de la eliminación es el aprendizaje in-
correcto. Posteriormente en la enuresis, sobre todo en la nocturna, prevalece una predis-
posición genética. En el 77% de los casos, el padre y la madre presentan antecedentes
de enuresis.
13.2.1. Enuresis no orgánica (F98.0)

En general, en la enuresis idiopática existe una base genética. Se define como una
descarga involuntaria (en ocasiones intencionada) y persistente de orina durante el
día o la noche en la cama o en la ropa, después de haber alcanzado la edad de 5 años
(edad mental), período en el que se espera la continencia. La emisión de orina debe
ocurrir en al menos 2 veces por semana durante un mínimo de 3 meses o provocar
malestar clínico significativo o deterioro social, académico o de otras áreas, y no
deberse a una enfermedad orgánica ni a los efectos de alguna sustancia (p. ej., un diu-
rético).
Hay varios tipos de enuresis:
A. Enuresis primaria: el niño nunca ha podido controlar la micción.

B. Enuresis secundaria: el niño controlaba el esfínter vesical y posteriormente apare-
ció la incontinencia.
C. Enuresis sólo nocturna: emisión de orina sólo durante el sueño nocturno; es la
más frecuente.
D. Enuresis sólo diurna: emisión de orina durante las horas de vigilia. Es más fre-
cuente en las niñas que en los niños e infrecuente después de los 9 años de
edad.
E. Enuresis nocturna y diurna: combinación de las dos anteriores.
13.2.2. Encopresis no orgánica (F98.1)

Es la emisión repetida, involuntaria o no intencionada, de heces en lugares inade-
cuados (p. ej., en la ropa o el suelo), al menos 1 vez al mes durante 3 meses, en niños
con una edad de 4 años o más (cronológica o, en caso de retraso, edad mental de
4 años), que no se debe a enfermedad médica ni al consumo de fármacos. La encopre-
sis tiene una tasa de prevalencia del 1% en poblaciones de niños de 5 años y es clara-
mente predominante en el sexo masculino.
Se diferencian dos tipos de encopresis no orgánica:
A. Con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento: se asocia a estreñimiento y, en

ocasiones, a psicopatología emocional. Las heces son de escasa consistencia y
319
13.2.3
se observa un rezumar continuo, tanto de día como de noche. En la defecación
normal sólo se expulsan pequeñas cantidades de heces y la incontinencia desa-
parece al resolverse el estreñimiento.
B. Sin estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento: las heces son de forma y con-
sistencia normales; la emisión de las heces es intermitente y se produce en
lugares inadecuados. Este trastorno suele asociarse a otros trastornos conduc-
tuales o emocionales.
13.2.3. Evaluación
Es esencial una historia personal y familiar completa, así como la exploración física
para descartar una enuresis orgánica. En la historia clínica debe registrarse informa-
ción extensa sobre los episodios y los posibles desencadenantes. Es importante eva-
luar el desarrollo psicomotor, así como el proceso de adquisición del hábito de orinar y
defecar, valorando la respuesta del niño y la aparición de miedos a defecar u orinar.
Siempre conviene diferenciar si la encopresis se acompaña de estreñimiento y/o de
episodios de rebosamiento, así como si hay dolor asociado o se relaciona con prácticas
inadecuadas de entrenamiento en el control de los esfínteres. Es recomendable inves-
tigar otros hábitos, como los de higiene (lavado de la ropa sucia, limpieza del cuer-
po) y los alimentarios (fibra). Debe investigarse el uso actual o previo de laxantes u
otros fármacos. Es importante registrar los intentos para resolver el problema, los tra-
tamientos previos y el grado de preocupación por el trastorno de los padres y del pro-
pio paciente, así como la respuesta de cada uno de ellos ante los episodios de elimi-
nación. Se ha de verificar que el niño no utiliza pañales. En la evaluación son de gran
utilidad los sistemas de registro, ya que permiten valorar la magnitud de la enuresis
y encopresis y su evolución a lo largo del tratamiento.
En la enuresis diurna deben valorarse especialmente la urgencia urinaria (imposibi-
lidad de aplazar la micción) y las posibles infecciones urinarias y/o las malformacio-
nes de las vías urinarias.
En la enuresis nocturna hay que valorar también la urgencia urinaria: si se levanta
por la noche voluntariamente para orinar o son los padres los que lo levantan, hora-
rio de sueño y existencia o no de un trastorno del sueño.
En la encopresis es fundamental el sistema de registro para conocer la pauta de defe-
cación, la motivación hacia el tratamiento, tanto del niño como de los padres, así como
su capacidad para seguir y comprender instrucciones. Es importante llevar un regis-
tro de la pauta de defecación y, paralelamente, sobre todo al principio, uno del régi-
men alimentario.
Hay que descartar alteraciones psicopatológicas en el niño (más frecuentes en la
enuresis diurna secundaria) en la entrevista clínica con los padres y con el niño y bus-
car información complementaria con cuestionarios. Se recomienda una interconsulta
con el servicio de urología pediátrica. Los niños que se orinan a cualquier hora del día
tienen más probabilidades de presentar alteraciones de las vías urinarias que los que
320 sólo padecen enuresis nocturna.
Si se presentan los tres trastornos al mismo tiempo, el orden de intervención aten- 13.2.4
derá primero la encopresis, luego la enuresis diurna y finalmente la enuresis noc- 13.2.5
turna. 13.2.5.1
13.2.5.1.1
13.2.4. Diagnóstico diferencial
Hay que valorar el desarrollo del niño y recordar que no existiría el trastorno si la
edad mental del paciente no correspondiese a su edad cronológica. Se debe investigar
si ha habido un proceso de entrenamiento en el control de los esfínteres y, si no se
hubiera adquirido el hábito, iniciarlo reforzando la interacción positiva entre padres e
hijo.
En el caso de la encopresis debe establecerse la diferencia diagnóstica entre la enco-
presis y el miedo a defecar, bien por evitación del dolor, bien por evitación a defecar
en lugares distintos del propio domicilio.
Deben descartarse otros trastornos psiquiátricos que favorezcan la aparición de
encopresis, como los trastornos emocionales, los trastornos por abusos sexuales, y el
TDAH.
Siempre debe descartarse la existencia de otras causas orgánicas que justifiquen el
cuadro. En la enuresis, dichas causas son más frecuentes en los casos de enuresis mixta
(sobre todo si hay tenesmo y polaquiuria) y en la secundaria. Entre las enfermedades
de base orgánica deberían descartarse afecciones genitourinarias, estructurales, neu-
rológicas o infecciosas y otros trastornos orgánicos que causan poliuria y enuresis,
como las diabetes mellitus e insípida, la anemia de células falciformes y la insuficien-
cia renal. Hay que descartar, asimismo, trastornos de la conciencia, como epilepsia e
intoxicaciones, y efectos secundarios farmacológicos (antipsicóticos, especialmente
risperidona y tioridazina). En la encopresis debe descartarse la presencia de otras
enfermedades en los casos en que está involucrado un mecanismo de estreñimiento o
bien cuando la incontinencia fecal se relaciona con otras enfermedades médicas (p. ej.,
la diarrea crónica no justifica el diagnóstico de encopresis).
13.2.5. Recomendaciones terapéuticas

13.2.5.1. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DE LOS TRASTORNOS DE LA ELIMINACIÓN
Es fundamental motivar al niño. Para ello hay que informarle sobre el funciona-
miento de los sistemas urinario y digestivo, así como sobre la función de defecar, y
evitar que se sienta culpable y conseguir su participación activa.
13.2.5.1.1. Tratamiento psicológico de la enuresis nocturna

El tratamiento no suele iniciarse antes de los 6 años, dada la alta tasa de remisión
espontánea a los 5-7 años. Si el niño todavía utiliza pañales, lo primero es retirarlos
321
13.2.5.1.2
y, como en todos los casos, recoger información sobre la intensidad y frecuencia antes
de iniciar cualquier tratamiento.
El método de alarma o «pipi-stop» es eficaz y de bajo coste; su objetivo es despertar al
niño e interrumpir la micción pocos segundos después de haberla iniciado, momento en
que fisiológicamente coincide con una distensión vesical intensa y la relajación del esfín-
ter externo; al repetir la secuencia, se asocia la distensión vesical con el despertar.
Además, cuando ha transcurrido un mínimo de 4 semanas sin emisiones nocturnas
involuntarias, para prevenir recaídas antes de retirar el pipi-stop conviene incrementar
por la noche la ingesta de líquidos. El pipi-stop debe acompañarse del registro diario de
incidencias realizado por el propio niño y un programa de refuerzo para, según cada
caso, despertarse o levantarse cuando suena la alarma y comprobar si hay que cambiar
la ropa de la cama o se trata de una «noche seca». El porcentaje de éxitos es del 60-86%
y las recaídas del 26-41%. Las recaídas disminuyen significativamente al volver a utili-
zar el pipi-stop; así, el 60-82% de los niños se mantienen asintomáticos después de una
segunda tanda de tratamiento.
El entrenamiento en cama seca es muy eficaz, pero de mayor coste en cuanto al esfuer-
zo por parte de los padres y del niño. Es un entrenamiento intensivo de una noche y
mantenimiento de una serie de estrategias a lo largo de las 14 noches siguientes.
Consiste en la aplicación de diversas técnicas: aparato de alarma, despertar progra-
mado, ingestión sistemática de líquido, entrenamiento en retención, consecuencias
aversivas por mojar (entrenamiento en limpieza, práctica positiva) y consecuencias
positivas por tener la cama seca. El porcentaje de éxitos es del 82-92%, con el uso de la
alarma incluido, y el de recaídas del 23-25%.
Se ha demostrado que la participación y motivación del niño es un factor predictivo
de éxito. Así pues, el niño debe tener un papel activo en el hecho de despertarse cuan-
do suene la alarma, levantarse, cambiarse y volver a hacer su cama cuando esté mojada.
Es muy eficaz la compaginación de la alarma y el entrenamiento en cama seca. Este
entrenamiento puede realizarse también de forma grupal y mixta, con sesiones a los
niños y sesiones a los padres, lo que incrementa la motivación del niño para seguir el
tratamiento.
En casos resistentes y después de haber utilizado el pipi-stop y el entrenamiento en
cama seca, pueden recomendarse la reducción de la ingesta de líquidos y la reinicia-
ción del tratamiento con registros, alarma y cama seca.
13.2.5.1.2. Tratamiento psicológico de la enuresis diurna

Hay que retirar los pañales y establecer un programa de contingencias en el cual
los padres y maestros estén directamente implicados, usando reforzamiento para,
según los casos: seguir un horario establecido para que el niño se siente en el orinal
o water y aplicar refuerzo cuando se sienta en el water, hace pipí, pide ir al inodoro
de forma espontánea o inducida y no ensucia o moja la ropa interior. Es necesario
entrenar a los padres en estrategias de elogio y en cómo aplicar consecuencias cuan-
do el niño se moja. Se deben anticipar las situaciones y trabajar la generalización a
322 otros entornos.
La utilización del sistema de alarma es eficaz cuando suena simultáneamente a la emi- 13.2.5.1.3
sión de orina, pero también cuando no es simultánea, de lo que se desprende la efica- 13.2.5.2
cia de avisar al niño (educadores, padres) para que vaya a orinar a menudo (p. ej., cada 13.2.5.2.1
hora). Esto puede compaginarse con el entrenamiento en retención voluntaria, sistemas

de registro y aplicación de refuerzo positivo por seguimiento de instrucciones y éxito.
El entrenamiento en retención voluntaria se utiliza tanto en la enuresis diurna como en
la nocturna: el objetivo es solucionar el trastorno incrementando la capacidad funcio-
nal de la vejiga. El niño debe esforzarse por retener la orina cuando desea orinar y
esperar para orinar durante un lapso de tiempo cada vez más dilatado.
Los ejercicios de los músculos esfinterianos se utilizan en todos los trastornos de la eli-
minación con el fin de reforzar la musculatura del suelo pélvico.
13.2.5.1.3. Tratamiento psicológico de la encopresis

Incluye un apartado de educación sobre dieta rica en fibras y el establecimiento de
un horario regular para la defecación. Muchas veces estos dos factores no conducen a
la defecación espontánea en el lugar adecuado y hay que combinarlos con el uso de
laxantes o reguladores intestinales. En el caso de los laxantes, no deben utilizarse dia-
riamente, sino en días alternos. Se aconseja no dejar pasar más de 2 días sin defecación
espontánea.
Cualquiera que sea el procedimiento elegido, hay que combinarlo siempre con un
programa de contingencias en el cual los padres estén directamente implicados, con
uso de reforzamiento para, según cada caso: sentarse en el inodoro u orinal o ir espon-
táneamente o de forma inducida al water, tener la ropa interior limpia y defecar en el
water u orinal. La participación y la colaboración del niño en el tratamiento son
imprescindibles; así, a los niños mayores de 6 años se les pedirá que colaboren en la
limpieza de la ropa interior manchada y se les dará un refuerzo positivo por el segui-
miento de las instrucciones.
13.2.5.2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LOS TRASTORNOS

DE LA ELIMINACIÓN
El tratamiento farmacológico no es de elección en los trastornos de la eliminación.
13.2.5.2.1. Tratamiento farmacológico de la enuresis nocturna

La desmopresina se aconseja cuando la enuresis no se soluciona con los tratamien-
tos cognitivos-conductuales y en situaciones especiales (p. ej., salidas de colonias,
etc.). En los casos de enuresis primaria tratados con desmopresina, alrededor del
60% de los niños reducen en un 50% la frecuencia de los episodios enuréticos. Los
niños mayores responden mejor al tratamiento. En la actualidad se aconseja su
administración oral, frente a la dosificación nasal. Suele iniciarse con una dosis de
0,2-0,4 mg/día al acostarse y, si se observa mejoría, a los 3 meses se disminuye la
323
13.2.5.2.2
dosis pro g resivamente hasta su supresión total (0,3 mg el primer mes, 0,2 mg el
13.3 segundo, 0,1 el terc e ro y 0,1 mg en días alternos el cuarto mes). Las recaídas son ele-
vadas y sólo alrededor del 27% lo consiguen después de la supresión del fármaco.
Los factores de pronóstico positivos fueron la edad mayor de 9 años y una menor
f recuencia de episodios enuréticos.
En cuanto a los antidepresivos tricíclicos, la imipramina ha sido el principal fármaco de
tratamiento para la enuresis. Aunque no se conoce su mecanismo de acción, es mucho
más eficaz que cualquier otro agente anticolinérgico. Al parecer, su efecto se relaciona
con la función tubular renal. La respuesta es inmediata: disminución de la frecuencia
de episodios en el 85% de los casos y control total en el 30-50%. Se producen recaídas
en el 60-95% de los casos. La dosis es de 1-1,5/kg, antes de acostarse.
La oxibutinina tiene un efecto antiespasmódico muscular directo, efectivo en la enu-
resis con hiperreflexia vesical (incontinencia diurna).
13.2.5.2.2. Tratamiento farmacológico de la encopresis

El tratamiento farmacológico no tiene un papel relevante. Muy pocos niños enco-
préticos han respondido a la imipramina o a la amitriptilina.
13.3. TRASTORNOS DEL SUEÑO EN LA INFANCIA

Y LA ADOLESCENCIA (F51)
La International Classification of Sleep Disorders (American Sleep Disorders
Association, 1997) propone la siguiente clasificación de los tratornos no orgánicos del
sueño:
Disomnias: trastornos de iniciación y mantenimiento del sueño o insomnio/somno-

lencia excesiva (apnea y narcolepsia) y trastornos del sueño relacionados con el ritmo
circadiano.
Parasomnias: son trastornos del despertar (sonambulismo y terrores nocturnos),
trastornos de la transición sueño/vigilia (somniloquia) y pesadillas y terrores noctur-
nos.
Trastornos asociados a alteraciones médicas o psiquiátricas: trastornos del sueño que apa-
recen en niños con lesión neurológica, retraso mental, autismo y trastorno generaliza-
do del desarrollo, TDAH, depresión, etc.
La CIE-10 propone una clasificación similar de los trastornos no orgánicos del

sueño (F51) sin hacer diferencias entre etapa adulta e infantil:
Insomnio no orgánico (F51.0).

Hipersomnia no orgánica (F51.1).
Trastorno no orgánico del ciclo sueño-vigilia (F51.3).
324 Sonambulismo (F51.4).
Pesadillas (F51.5). 13.3.1

Otros trastornos no orgánicos del sueño (F51.8).
Trastornos no orgánicos del sueño sin especificación (F51.9).
Muchos niños pasan épocas durante las cuales aparece alguna dificultad para con-
ciliar el sueño, y estas dificultades son una queja relativamente frecuente en las con-
sultas pediátricas y de salud mental. Alrededor del 20% de los niños de 1-3 años y el
10% de los niños de 4-5 años presentan problemas significativos para dormirse y des-
pertarse. En general, las consultas disminuyen con la edad, pero su importancia se
mantiene por las repercusiones sobre la salud, el comportamiento, el humor, la aten-
ción, la concentración y la vida familiar.
Entre los 2 y los 15 años de edad los trastornos del sueño tienen la siguiente preva-
lencia: somniloquia, 32%; pesadillas, 31%; despertares nocturnos, 28%; dificultades para
conciliar el sueño/insomnio inicial, 23%; terrores nocturnos, 7%, y sonambulismo, 2,5%.
Los terrores nocturnos son más prevalentes entre los 2 y los 5 años, las pesadillas
entre los 4 y los 8 años y el sonambulismo entre los 6 y los 11 años. La fobia a dormir
es más frecuente en la etapa escolar.
Los principales problemas del sueño en la infancia son:
A. Resistencia del niño a acostarse.

B. Dificultad para conciliar el sueño.
C. Despertar nocturno.
D. Pesadillas/sonambulismo, despertar temprano y terrores nocturnos.
La etiología es múltiple e incluye factores del entorno, factores del propio individuo
y factores directamente relacionados con el comportamiento familiar ante el problema.
El sonambulismo y los terrores nocturnos deben diferenciarse del ataque epiléptico

psicomotor. Hay que tener en cuenta que los episodios comiciales rara vez se presen-
tan sólo durante el sueño y que suelen cursar con un electroencefalograma (EEG)
anormal. Asimismo, la presencia de un trastorno convulsivo no excluye la coexisten-
cia de sonambulismo.
El sonambulismo y los terrores nocturnos están muy relacionados. Ambos son tras-
tornos del despertar y a menudo hay antecedentes familiares.
En algunos casos es necesario diferenciar los terrores nocturnos de las pesadillas
con la ayuda de los siguientes criterios:
A. Los terrores nocturnos suelen manifestarse en el primer tercio de la noche.

B. El terror nocturno consiste en un despertar brusco aunque el niño continúe
«dormido», con síntomas fisiológicos de activación, como sudación, taquicar-
dia y desorientación, acompañados de gritos y vocalizaciones.
325
13.3.2
C. En el terror nocturno el niño no recuerda nada a la mañana siguiente y, por
consiguiente, el malestar subjetivo es menor que en las pesadillas.
D. El niño con terror nocturno responde parcialmente a los intentos de calmarlo.
E. Ni en el terror nocturno ni en las pesadillas hay signos de trastorno físico.
F. Las pesadillas se presentan en cualquier momento del sueño y se acompañan
de escasas manifestaciones motrices.
G. Habitualmente, los niños con pesadillas tienen un recuerdo vívido y detallado
de lo que han soñado, y por ese motivo pueden mostrar ansiedad anticipatoria
(miedo a soñar o a volver a soñar).
13.3.2. Evaluación y recomendaciones terapéuticas
El primer tratamiento de elección es el abordaje psicológico. Es preciso hacer una

evaluación exhaustiva de todos los componentes del sueño (con quién duerme, cómo
duerme, cuánto duerme, dónde duerme y qué hace para dormir) y un calendario de
sueño que permita un análisis funcional de los factores antecedentes y consecuentes,
y obtener información sobre las estrategias utilizadas. Esta información será útil tanto
para el diagnóstico como para el plan terapéutico. El estudio polisomnográfico sólo es
necesario en algunos casos (apnea, somnolencia diurna excesiva y parasomnias com-
plicadas).
En todos los casos es necesario abordar las dificultades y establecer medidas higié-
nicas de sueño, proporcionando información al individuo y a la propia familia.
En los niños preescolares, las dificultades de sueño son, en la gran mayoría de los
casos, un hábito mal adquirido, y en su abordaje son muy eficaces las estrategias con-
ductuales. El objetivo principal es ayudar al niño a dormirse solo, sin la intervención
de los adultos, y volver a dormirse —en el caso de despertarse— también sin la inter-
vención de los adultos. El procedimiento empleado siempre consiste en conseguir de
forma gradual que se duerma solo, dejándolo progresivamente más tiempo a solas,
con pequeños intervalos de presencia de un adulto para infundirle seguridad. Se
entrena a las familias para que hagan caso omiso de los llantos y las quejas y apren-
dan a utilizar el refuerzo positivo.
En los niños en edad escolar, las mismas dificultades pueden estar relacionadas con
ansiedad, preocupación excesiva o miedo. Las estrategias son similares a las emplea-
das en los niños preescolares, pero añadiendo un abordaje cognitivo del componente
ansioso, relajación si es necesario y la participación del niño en el diseño del plan tera-
péutico. La familia sigue teniendo un papel fundamental en el mantenimiento y/o la
disminución de los síntomas.
En los terrores nocturnos, una intervención muy eficaz consiste en despertar al niño
ligeramente antes de la hora a la que habitualmente presenta el terror nocturno. En
casos resistentes, tanto de terrores nocturnos como de sonambulismo, las benzodiaze-
pinas, como el diazepam, pueden resultar efectivas.
En el caso de la narcolepsia (alteración del sueño paradójico caracterizada por som-
326 nolencia diurna, cataplejía, parálisis del sueño y alucinaciones hipnagógicas y que
suele iniciarse en la adolescencia), el tratamiento farmacológico es el más frecuente 13.4

(estimulantes del sistema nervioso), aunque también se aconseja que duerman una
siesta de unos 90 min y que identifiquen mediante registros las situaciones que pro-
vocan los ataques para intentar evitarlas y/o afrontarlas.
En los casos más graves y de manera sintomática durante un corto período de tiem-
po, las benzodiazepinas como el alprazolam o el lormetazepam durante 3 semanas
con supresión paulatina mejoran el cuadro y pueden contribuir a romper el círculo
vicioso y el malestar familiar.
13.4. MALTRATO INFANTIL
Un niño es maltratado cuando es objeto de agresión, física, sexual y/o psíquica por
acción y/o por omisión por parte de las personas responsables de su cuidado o insti-
tuciones. Se considera abuso sexual cuando existen contactos e interacciones entre un
niño y un adulto, cuando el adulto (agresor) utiliza al niño para estimularse sexual-
mente él mismo, al niño o a otra persona.
El abuso sexual puede también ser realizado por una persona menor de 18 años,
cuando el perpetrador es significativamente mayor que la víctima o cuando el agresor
está en una posición de poder o control sobre el menor (National Center of Child
Abuse and Neglect, 1978).
El maltrato infantil es una de las causas de mayor preocupación social. Un gran
número de casos de maltrato infantil no son diagnosticados por la falta de conoci-
miento que tienen algunos profesionales que trabajan con niños sobre los signos de
alerta o la evaluación del maltrato, así como su resistencia a adoptar una actitud acti-
va en la notificación del maltrato debido a sus posibles repercusiones legales. Es una
obligación de los profesionales cursar la notificación de la situación a la fiscalía de
menores, así como asegurar la protección del menor. Es importante saber que una
notificación no es un diagnóstico ni una denuncia. Siempre será necesario un estudio
posterior a cargo de una unidad específica, que determinará la existencia del abuso o
negligencia, que en algunos casos puede resultar difícil.
Diferentes estudios demuestran que el 25% de los niños que fueron devueltos a sus
padres sin ninguna intervención, a pesar de la sospecha de maltrato, volvieron a ser
víctimas de maltrato, y el 5% murieron por ello.
En España se detecta maltrato en 1 de cada 2.500 niños, a pesar de que se estima
que sólo se detecta el 10-20% de los malos tratos existentes. Por edad, existen dos gru-
pos de riesgo: los niños menores de 2 años y el grupo de 12-14 años. Por sexo, los niños
sufren mayor número de malos tratos físicos y negligencia, y las niñas, más abusos
sexuales y maltrato psíquico. Es frecuente la presencia de más de un tipo de maltrato,
así como su reiteración.
La mayoría de las lesiones son rasguños, cortes o moretones. Las fracturas de hue-
sos son la segunda causa de demanda de atención médica en estos casos. En los casos
de negligencia, así como en el síndrome del bebe zarandeado, cuando hay lesiones
físicas, éstas son más importantes. Los niños menores de 1 año de edad suelen pre-
327
13.4.1
sentar las lesiones físicas más graves. Los casos de maltrato o negligencia ocurren con
13.4.2 mayor frecuencia (31%) en niños que presentan otro problema asociado (prematuri-
dad, problemas médicos previos, etc.) que en niños sin otros problemas (9%). Los
varones más jóvenes son los que tienen mayor riesgo de ser víctimas de maltrato
(2 niños/1 niña). En el 31% de los niños maltratados no se diagnostican las lesiones
físicas que presentan en la primera exploración.
13.4.1. Clasificación
Maltrato físico (incluye el síndrome de Munchausen por poderes).
Abuso sexual.
Negligencia o abandono (incluye maltrato prenatal).
Maltrato emocional.
13.4.2. Variables utilizadas para la detección de una situación

de riesgo
En las tablas 13-1 y 13-2 se indican las variables utilizadas para detectar situaciones
de riesgo en los padres y en los niños, respectivamente.
Tabla 13-1. Variables para detecar una situación de riesgo en los padres
Nombre Definición Categorías
Disciplina Incapacidad de los padres de aplicar una disciplina coherente Sí/No

Desarrollo Conocimiento de los padres del desarrollo normal de un niño; Sí/No
expectativas exageradas con respecto a su comportamiento
Ayuda Conducta con tendencia a minimizar errores y/o rechazo de Sí/No
ayudas
Capacidad de comprender Presentan dificultades para comprender el trastorno que pre- Sí/No
senta su hijo y las consecuencias que de él se derivan. Las
expectativas son exageradas
Tabla 13-2. Variables para detectar una situación de riesgo en los niños
Nombre Definición Categorías
Negligencia Es objeto de negligencia habitual o bien presenta retraso en Sí/No

una o varias áreas
Agresividad Presenta con mucha frecuencia conductas agresivas Sí/No
Trastorno de conducta Presenta trastornos conductuales en las funciones básicas, Sí/No
como alimentación, esfínteres, sueño, sexualidad
Trastornos reactivos Presenta trastornos reactivos Sí/No
328 Trastornos emocionales Presenta trastornos emocionales Sí/No
13.4.3. Variables utilizadas para la detección de certeza 13.4.3

o sospecha de maltrato en los niños 13.4.4
A. Indicadores clínicos en el niño:

1. Retraso pondoestatural.
2. Falta de higiene personal.
3. Lesiones por exposición inadecuada a situaciones climáticas.
4. Trastornos relacionados con la falta de alimentación.
5. Caries extensas.
6. Fatiga que no es habitual.
7. Trastornos de conducta.
8. Retrasos.
9. Trastornos del comportamiento en las funciones básicas, como alimenta-
ción, control de esfínteres, etc.
10. Trastorno en el entorno escolar.
Reviste especial importancia y requiere investigación inmediata la presencia
de lesiones físicas o de conductas sexualizadas incrementadas, así como la
comunicación verbal del niño de que sufre maltrato.
B. Indicadores conductuales de los padres en casos de maltrato por negligencia:
1. Poca supervisión y vigilancia.
2. Falta de dedicación y atención.
3. Organización familiar muy deficiente.
El tratamiento del maltrato infantil debe ser multidisciplinario, con la participación

coordinada de asistentes sociales, pediatras, psicoterapeutas y expertos legales.
En la tabla 13-3 se indican los pasos que han de seguirse ante una sospecha de mal-
trato.
La actuación dependerá del lugar donde se detecte el maltrato. Si se sospecha mal-
trato debe realizarse una breve comunicación a la Fiscalía de menores y derivar el caso
a una unidad específica de detección de maltratos o bien a una unidad de salud men-
tal infantil. La familia debe ser informada en todo momento de los procesos que van
Tabla 13-3. Conducta ante una sospecha de maltrato
1. Contactar con los servicios sociales, los cuales tienen que ponerse en comunicación con el Equipo de
Atención a la Infancia y Adolescencia (EAIA)
2. Comunicación a la Fiscalíaa
3. Exploración por el servicio de urgencias pediátricoa
a
En caso de sospecha fundada.
329
13.5
a realizarse. Se trata de un trastorno que requiere un seguimiento sistematizado, tanto
13.5.1 de contención familiar como para facilitar estrategias al paciente para afrontar con fre-
13.5.1.1 cuencia situaciones potencialmente estresantes.
Es imprescindible valorar el riesgo de repetición del maltrato para proteger al niño
de forma inmediata. Los diferentes profesionales deben actuar como un equipo cohe-
sionado con el fin de evaluar la situación y organizar un plan de actuación.
Las diferentes formas de actuación posibles son las siguientes:
A. Inmediatas: determinadas por la gravedad de las heridas o de la alteración psi-

copatológica y su tratamiento específico.
B. Medidas de protección: se instaurarán de forma urgente o postergada en fun-
ción de la valoración de la situación con un seguimiento coordinado:
1. Preventivas. Programas preventivos de visitas domiciliarias por enferme-
ras desde el período prenatal hasta los 2 años en las familias de riesgo,
pogramas psicoeducativos y de apoyo a los padres y programas preventi-
vos de abuso sexual en niños.
2. De largo término. De forma integral, medidas dirigidas a la víctima (apoyo
y reparación), a la familia (creación de un entorno favorable para la vícti-
ma) y al agresor (reeducación).
13.5. TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO (F84)
13.5.1. Autismo infantil (F84.0)
Es un trastorno grave del desarrollo de la comunicación que se inicia antes de los

3 años de edad, con retraso en el comienzo de la producción de palabras y/o frases, y
que cursa con alteración en la reciprocidad social y un patrón de intereses restringi-
dos, con conductas repetitivas y estereotipadas. El autismo infantil se asocia en dos
terceras partes de los casos con retraso mental, el cual con la ausencia de lenguaje
expresivo a los 5 años, son factores de pronóstico negativo. Además, en el 25% de los
casos el autismo infantil se asocia a epilepsia, con la particularidad de tener un inicio
precoz, antes de los 3 años, o tardío, en la adolescencia.
13.5.1.1. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Debe establecerse con los siguientes trastornos:
A. Retraso mental sin autismo. En estos casos existe el deseo de comunicarse y

relacionarse, por lo que incluso en ausencia o deficiencia del lenguaje, el niño
utilizará la comunicación no verbal con mayor frecuencia que en el autismo.
330 Además, los niños con retraso mental desean la relación con otros niños y adul-
tos, y compartirán sus emociones y experiencias (relacionado con su capacidad 13.5.1.1

cognitiva y verbal) con otras personas.
B. Trastorno de lenguaje expresivo. A menudo existe un retraso en el desarrollo del
lenguaje expresivo, con poca complejidad gramatical y errores en la pronun-
ciación para la edad evolutiva del niño, pero éste no presenta las alteraciones
cualitativas del lenguaje autista (neologismos, inversión pronominal, etc.) y
por lo general muestra una buena comunicación no verbal, reciprocidad social
y una diversidad en sus patrones de intereses.
C. Trastorno receptivo del lenguaje (semántico-pragmático). Existen dificultades en la
comprensión verbal, con interpretación del lenguaje de manera literal y con-
creta. También hay un retraso en el desarrollo del lenguaje, el cual, por el con-
trario, conserva intacta la articulación verbal. Estos problemas en la comunica-
ción del niño limitan considerablemente su relación social. También pueden
tener ecolalia o una limitación del juego simbólico e incluso una disminución
de su expresión no verbal, pero carecen de las conductas repetitivas, y estereo-
tipadas autistas, y los problemas de relación social son secundarios a los pro-
blemas de comprensión verbal. Si la comprensión verbal mejorara, también lo
haría la relación social.
D. Mutismo electivo. Por lo general comienza antes de los 4 años y suele ocurrir
en niños que han tenido un problema en el desarrollo del lenguaje. El mutismo
electivo es en muchos casos, un signo, de ansiedad social, en cuyo caso no se
acompañaría de síntomas frecuentes en el autismo infantil. Tienen un juego
simbólico espontáneo, una buena relación social recíproca y están vinculados
recíprocamente a sus padres. (Hay que tener en cuenta que en un número redu-
cido de casos, el mutismo electivo se asocia al trastorno de Asperger e, incluso,
al autismo de alto funcionamiento.)
E. Esquizofrenia de comienzo precoz. Plantea problemas de diagnóstico diferencial
con el autismo infantil de alto funcionamiento y con el trastorno de Asperger,
en particular cuando acuden a los servicios clínicos en la adolescencia y no hay
un diagnóstico previo. Los trastornos generalizados del desarrollo, a diferencia
de la esquizofrenia, carecen de la interpretación psicótica paranoide y de los
signos psicóticos positivos de la esquizofrenia.
F. Síndrome de Landau-Kleffner. Consiste en un cuadro clínico de afasia y epilep-
sia que ocurre en niños con un período normal de desarrollo y que típicamen-
te comienza con disfasia receptiva y más tarde expresiva, pero con conserva-
ción de la comunicación no verbal y de las funciones adaptativas y psicomo-
trices. Aparecen alteraciones transitorias del EEG pero sólo en el 50% tienen
ataques epilépticos
G. Síndrome de X frágil. Este trastorno de base genética identificable cursa con un
fenotipo característico: cara alargada, barbilla prominente, orejas grandes y
puente nasal ancho. Además, un número elevado de casos presenta hiperacti-
vidad, problemas atencionales, estereotipias conductuales y ansiedad social
con evitación del contacto ocular que limita su funcionamiento social. Las chi-
cas tienen retraso mental con menor frecuencia que los chicos.
331
13.5.1.2
H. Privación ambiental grave. Es el caso de los niños cuidados en los primeros
años de su vida en orfanatos, con gran privación socioemocional y ambiental.
Muestran cuadros denominados de «seudoautismo», con anormalidad en la
relación social, retraso en el lenguaje e intereses circunscritos con anormalida-
des sensoriales que mejoran cuando el ambiente es seguro y estable con padres
adoptivos.
13.5.1.2. RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS

Un aspecto fundamental para una respuesta más favorable a la intervención tera-
péutica es la identificación precoz y el comienzo tan pronto como sea posible de in-
tervenciones psicológicas cognitivo-conductuales generalizadas. Instrumentos de
detección precoz (Checklist for Autism in Toddlers, CHAT), vídeos o el seguimiento
de niños de riesgo (hermanos de niños con autismo) facilitan la tarea de identifica-
ción pre c o z .
Los aspectos clave del tratamiento psicológico del autismo son los siguientes:
A. El tratamiento conductual es el que mejores resultados proporciona, tanto en la

disminución de comportamientos inadecuados (rituales, conductas repetitivas,
etc.) como en la adquisición de nuevas conductas.
B. Inicio temprano de la intervención (a los 2-4 años de edad).
C. Provisión de un programa educativo estructurado individualizado e intensivo
(10-20 horas por semana).
D. Participación de todo el entorno del niño, que se involucra de forma activa:
familia, colegio y compañeros.
E. Los programas de tratamiento deben caracterizarse por una gran coherencia en
las técnicas utilizadas en los diferentes entornos.
F. El tratamiento debe abordar de forma específica cada déficit del niño: comuni-
cación, lenguaje, interacción social, juego. Uno de los aspectos centrales del
autismo es el desarrollo de habilidades de comunicación eficaces adaptadas
siempre al nivel de desarrollo linguístico y cognitivo del niño, y que impliquen
a todo su entorno.
G. El abordaje de las dificultades sociales debe comenzar precozmente e implicar
al entorno para evitar patrones de comportamiento inadecuados que se estere o-
tipan y terminan siendo difíciles de modificar.
H. Los contenidos de aprendizaje deben ser repetidos y presentados con mucho
apoyo visual.
I. El entorno debe estructurarse a fin de que sea predecible y controlable para el
niño.
De la misma manera que hay que monitorizar los avances del niño en el tratamien-
to, conviene efectuar reevaluaciones periódicas de sus capacidades a fin de objetivar
332 los avances terapéuticos.
El tratamiento farmacológico no es específico del autismo, pero puede mejorar síntomas 13.5.2.1
graves que supongan un gran impedimento al niño y a los adultos que viven con él: 13.5.2.2
A. Reducción de conductas estereotipadas, agresivas, excitabilidad y mejora del

sueño:
1. Risperidona: 0,25-6 mg/día.
2. Olanzapina: 2,5-20 mg/día.
3. Ziprasidona: 40-120 mg/día.
Antes se utilizaban los antipsicóticos de primera generación, como el halo-
peridol, pero en un tercio de los casos producen discinesias, por lo que se desa-
conseja su uso.
B. Mejora de la hiperactividad y la atención. En el autismo de alto funcionamien-
to y en el síndrome de Asperger se constata una importante asociación con sín-
tomas de déficit de atención e hiperactividad, por lo que los fármacos utiliza-
dos en el tratamiento del TDAH pueden ser de utilidad.
1. Metilfenidato: 5-60 mg/día.
2. Hidrocloruro de metilfenidato: 18-54 mg/día.
C. Cuando en los trastornos generalizados del desarrollo se produce un empeo-
ramiento clínico brusco, con aumento de las estereotipias, la irritabilidad, etc.
y además existan antecedentes familiares de depresión o ansiedad, se reco-
mienda el uso de:
1. Sertralina: 25-150 mg/día.
2. Fluoxetina: 10-60 mg/día.
13.5.2. Otros trastornos generalizados del desarrollo

13.5.2.1. SÍNDROME DE RETT
A diferencia del autismo, es más frecuente en las niñas, que, tras un desarrollo nor-
mal hasta los 6-18 meses, sufren una pérdida progresiva del lenguaje y de la capaci-
dad funcional de las manos, con movimientos estereotipados en la línea media y
microcefalia progresiva. Además, pueden presentar aislamiento social, hiperactividad
e hiperventilación.
13.5.2.2. SÍNDROME DE ASPERGER

Cursa con alteraciones en la misma tríada sintomática que el autismo infantil,
p e ro, de forma característica, el cociente intelectual se halla dentro de la normali-
dad (en el autismo infantil sólo un tercio), no hay retraso en la producción del
lenguaje expresivo y se constatan intereses muy intensos (trenes, astro n o m í a ,
n ú m e ros, etc.), que dominan la vida del paciente aunque no los utilice con sentido
práctico.
333
13.5.2.3 13.5.2.3. TRASTORNO DESINTEGRATIVO DE LA INFANCIA

13.5.2.4
13.5.2.5 A diferencia del autismo infantil, la regresión ocurre después de los 2 años, y se
13.6
acompaña de una pérdida de las habilidades psicomotrices y adaptativas y del control
de esfínteres. Con frecuencia se asocia a causas neurológicas identificables.
13.5.2.4. AUTISMO ATÍPICO
Se manifiesta por la misma tríada sintomática que el autismo infantil, pero se dife-
rencia de éste en algunas de las características clínicas esenciales para su diagnóstico:
o bien comienza después de los 3 años, o no hay retraso del lenguaje o algunas de las
dimensiones sintomáticas (sociabilidad, comunicación o patrón de intereses) es sublí-
mite para realizar el diagnóstico de autismo infantil.
13.5.2.5. TRASTORNO GENERALIZADO DEL DESARROLLO NO ESPECIFICADO
Puede haber algún síntoma de la tríada del autismo infantil, pero mucho menos
intensa. Puede haber retraso en el desarrollo del lenguaje con alteraciones leves en la
reciprocidad social o bien algún síntoma dentro del patrón restringido de intereses,
pero de menor intensidad que en el autismo atípico y, por supuesto, que el autismo
infantil.
13.6. TRASTORNOS DE CONDUCTA (F91)
Los trastornos de conducta son alteraciones del comportamiento en los que se vio-
lan los derechos de otras personas o las normas sociales de convivencia. Incluyen dos
grupos: el trastorno negativista desafiante, en general en niños más pequeños, que se
caracteriza por síntomas de menor intensidad, como discusiones y desobediencia
hacia los adultos, mentiras, irritabilidad, etc., y el trastorno disocial, en el que existen
graves violaciones de los derechos de otros, como uso de armas, crueldad con anima-
les o personas, robos, inicio de fuegos, etc. Se han establecido dos subtipos dentro de
este último en función de la edad de comienzo: de inicio infantil, en el que al menos
una característica del trastorno aparece antes de los 10 años, y de inicio en la adolescen -
cia, sin ningún síntoma antes de los 10 años. Ambos tipos difieren en cuanto a las
características de los problemas de comportamiento que presentan, proporción de
sexos, curso evolutivo y pronóstico, siendo el de inicio infantil el que presenta mayor
riesgo de acabar desarrollando una personalidad antisocial.
La mayoría de los adultos con personalidad antisocial tienen antecedentes de tras-
torno disocial en la adolescencia. Cuando el trastorno tiene un inicio sintomático en la
infancia, es del tipo de trastorno negativista desafiante, a menudo asociado a conduc-
334 tas agresivas.
No obstante, no todos los niños o jóvenes con trastorno de conducta acaban presen- 13.6.1
tando un trastorno antisocial cuando llegan a la edad adulta. 13.6.1.1
El trastorno negativista desafiante presenta unas tasas de prevalencia que oscilan, 13.6.1.2
según los estudios, entre el 2 y el 16%. Suele manifestarse inicialmente en el ambiente

familiar, antes de los 8 años y no más tarde del inicio de la adolescencia. De manera
gradual, en el transcurso de meses o años, se extiende hacia otros ambientes.
El trastorno disocial parece haberse incrementado durante las últimas décadas.
Existen estudios que demuestran que la prevalencia es mayor en núcleos urbanos que
en zonas rurales. Las tasas de prevalencia en los varones menores de 18 años son del
6-16%, y en las mujeres del 2-9%.
Se han descrito tres subgrupos de trastornos de conducta:
A. Socializado frente a no socializado. El trastorno se produce en general en niños o

adolescentes que suelen tener buenas habilidades sociales y establecen relacio-
nes intensas de amistad. Los problemas de conducta generalmente comienzan
en la adolescencia, se producen en grupo y tienen un mejor pronóstico que el
caso de no socializado. En éste, los problemas conductuales comienzan en la
infancia y a solas, sin amigos, e incluso con resentimiento hacia otros.
B. Con agresión instrumental frente a hostil. En la agresión instrumental las con-
ductas violentas son con planificación y deseo de hacer daño, mientras que en
la hostil no tienen intención y es una respuesta impulsiva ante algo que se ha
interpretado como una provocación.
C. Proactiva frente a reactiva. La conducta proactiva se instaura a partir del apren-
dizaje social de que la actitud agresiva o desafiante lo ayuda a conseguir sus
objetivos, y la reactiva es una pura respuesta a un conflicto.
13.6.1. Comorbilidad
13.6.1.1. TRASTORNO DE CONDUCTA Y TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN
CON HIPERACTIVIDAD
El TDAH de predominio hiperactivo-impulsivo tiene mayor riesgo de presentarse

asociado a un trastorno negativista desafiante debido al déficit de autocontrol, del que
derivan importantes problemas de interacción en la familia, la escuela y la vida social.
En algunos casos evoluciona más tarde a trastorno disocial.
El reconocimiento de esta asociación es fundamental, porque su abordaje terapéu-
tico es específico.
13.6.1.2. TRASTORNO DE CONDUCTA Y DEPRESIÓN
Por lo general, los síntomas se inician de manera aguda y hay un estado de

ánimo y cogniciones depresivos. De forma característica se constatan ausencia esco-
335
13.6.1.3
lar, irritabilidad y conductas autoagresivas y/o hetero a g resivas hacia personas u
13.6.1.4 objetos.
13.6.2 Es esencial la identificación de la comorbilidad porque su abordaje terapéutico es
13.6.3
13.6.3.1 específico y porque el riesgo de autolesionarse e incluso de suicidio está incrementa-
do en este grupo.
13.6.1.3. TRASTORNO DE CONDUCTA Y OTROS PROBLEMAS EMOCIONALES
Los problemas conductuales pueden asociarse a trastornos de ansiedad relaciona-

dos con preocupaciones sobre ellos mismos o su entorno. También los problemas de
conducta pueden asociarse a reacciones ante acontecimientos adversos en la vida del
niño o adolescente, y expresar en gran parte esta alteración emocional.
Por lo general, estos casos tienen mejor pronóstico que cuando no hay alteración
emocional ni una causa desencadenante.
13.6.1.4. TRASTORNO DE CONDUCTA Y RETRASO MENTAL
Los problemas conductuales en niños y adolescentes con diferentes grados de retra-

so mental se producen por una falta de comprensión de la consecuencia de sus actos
o en relación con problemas de expresión verbal de su alteración emocional. En casos
de retraso mental leve los problemas conductuales pueden asociarse a problemas de
autoestima, habilidades sociales y de fácil manipulación por otros.

Ante un inicio brusco de síntomas característicos de trastornos de conducta (irrita-
bilidad, agresividad, ausencia escolar, escapadas del hogar, etc.) es conveniente eva-
luar al paciente para descartar: trastorno adaptativo, estrés postraumático, trastorno
de ansiedad, depresión, esquizofrenia, trastorno bipolar, abuso de tóxicos y toxicidad
de algun fármaco.
13.6.3.1. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
A. Establecer una relación empática y reforzadora con el paciente para motivar la

adhesión al tratamiento y al cambio.
B. Normalizar ritmos y horarios, para acudir al colegio, a cursos de formación o
al trabajo. Complementar con la participación en otras actividades que fomen-
336 ten la conexión con el grupo de iguales en situación normativa.
C. Aplicar técnicas conductuales: establecimiento de contratos, economía de fichas 13.6.3.2

y sistemas de registro.
D. Aplicar técnicas cognitivas: resolución de problemas, identificación de las emo-
ciones básicas (tristeza, rabia, ansiedad). Identificar las situaciones que generan
rabia; «situación-pensamiento-sentimiento-emoción-conducta». Identificar las
situaciones de mala interpretación y ayudar a identificar creencias erróneas en
padres, hermanos, profesores, etc.
E. Aplicar técnicas de autocontrol cognitivo-conductuales: entrenamiento en rela-
jación, pensamiento positivo, etc.
F. Valorar la necesidad de entrenamiento en habilidades sociales y estrategias de
comunicación.
G. En todos los casos es necesario el e n t renamiento de los padres, de forma individual o
en grupo, en técnicas cognitivo-conductuales de manejo de la conducta. El objetivo
principal es modificar el estilo educativo-interactivo, haciendo especial hinca-
pié en cambiar el estilo coercitivo, el permisivo y el incoherente. Debe realizar-
se entrenamiento en el manejo de contingencias, en obediencia, en estrategias
de manejo de conductas desafiantes y agresivas, en el uso de la atención posi-
tiva y el elogio sistemático ante conductas mínimamente positivas, en la dedi-
cación de tiempo especial para el hijo, en la expresión de sentimientos y la
escucha activa y en cómo establecer límites. Mediante estas técnicas debe incre-
mentarse el tiempo de interacción padres-hijo, que primero ha de ser más neu-
tra y luego positiva. Se debe fomentar la supervisión del paciente: qué hace,
dónde y con quién.
H. En caso de ausencia de mejoría o de empeoramiento, hay que valorar la sepa-
ración del niño o adolescente del hogar.
13.6.3.2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
No existe un tratamiento farmacológico específicamente efectivo para los trastornos

de conducta, pero sí se dispone de fármacos que disminuyen la impulsividad y la
agresividad.
En los casos de comorbilidad, al tratar el trastorno asociado puede conseguirse una
reducción importante de los síntomas del trastorno de conducta.
A. Fármacos para reducir la agresividad-impulsividad:

1. Antipsicóticos:
a) Risperidona: 0,50-6 mg/día.
b) Olanzapina: 2,5-20 mg/día.
c) Ziprasidona: 40-120 mg/día.
2. Eutimizantes:
a) Carbamazepina: niveles plasmáticos de 5-10 ng/ml.
b) Valproato sódico: niveles plasmáticos de 50-100 ng/ml.
c) Topiramato: 50-400 mg/día.
337
13.6.4
d) Carbonato de litio: niveles plasmáticos de 0,4-1,0 mEq/l.
13.7 e) Otros: oxcarbazepina, gabapentina, lamotrigina, etc.
B. Otros fármacos:
1. Propranolol: 40-360 mg/día.
2. Naltrexona: 0,5 mg/kg/día.
13.6.4. Mantenimiento y profilaxis

Las actividades dirigidas a la prevención primaria deben llevarse a cabo en los cen-
tros escolares. Consisten en programas de formación, análisis de situaciones de riesgo,
apoyo a la creación y seguimiento de los diferentes programas de prevención estable-
cidos.
Existen estudios que demuestran que una intervención precoz en población de alto
riesgo puede modificar la trayectoria de estos niños. Se han mostrado especialmente
eficaces el entrenamiento del niño en habilidades sociales en la escuela y el entrena-
miento de los padres en habilidades educativas en el domicilio.
Las actividades en un nivel secundario de prevención se refieren a la actuación lo
más rápida posible sobre la violencia ya declarada y, por lo tanto, han de desarrollar-
se en el Centro de Salud Mental Infantil y Juvenil (CSMIJ).
Las actividades de prevención terciaria son, básicamente, las siguientes:
A. Mantenimiento de los resultados positivos del tratamiento actuando sobre los

aspectos considerados más vulnerables.
B. Mantenimiento y desarrollo de factores de protección, tanto en el individuo
como en la familia, el colegio y los contextos psicosociales.
C. Posibilitar administrativamente la creación de estructuras de acogida especia-
lizada (24 horas) para situaciones de crisis.
D. Establecimiento de mecanismos fluidos de coordinación continuada con los
adultos del entorno del paciente.
13.7. Trastornos hipercinéticos (F90)

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad
El TDAH y los trastornos hipercinéticos son los trastornos conductuales diagnosti-
cados con mayor frecuencia en la población clínica infantil y adolescente. El TDAH no
es un trastorno nuevo, si bien ha sufrido diferentes cambios en su denominación,
desde defecto moral de la conducta (1902) hasta su actual denominación de déficit de
atención con hiperactividad, pasando por el confuso término de disfunción cerebral
mínima.
En la población general se estima una prevalencia del TDAH del 3-5%. Es más fre-
cuente en los niños, en una relación de 9/1 en la población clínica y de 4/1 en la pobla-
338 ción general con respecto a las niñas.
El TDAH es un trastorno del desarrollo en el que el individuo tiene interferida la 13.7.1

capacidad individual de mantener la atención, el manejo efectivo de las emociones, el 13.7.2
nivel de actividad y la actuación coherente en función de las consecuencias, además
de la dificultad de inhibir la respuesta impulsiva. La inquietud psicomotora es muy
evidente, a veces desde el punto de vista motor y otras veces como inquietud cogniti-
va. La disminución de la capacidad de modular el nivel de atención en función de la
actividad que se realiza, así como la impulsividad y la necesidad imperiosa de grati-
ficación inmediata determinan que los niños y jóvenes afectos presenten dificultades
para regular su actividad en relación con las normas establecidas, lo cual provoca a
menudo que sean impopulares entre los adultos y entre sus compañeros. Los síntomas
se manifiestan de forma distinta según la etapa de desarrollo y el sexo. El trastorno les
impide alcanzar su nivel potencial de conocimientos y con frecuencia presentan otros
problemas o trastornos comórbidos que dificultan el pronóstico. Para cumplir los cri-
terios del trastorno, algunos de los síntomas han de haber estado presentes antes de
los 7 años de edad, persistir más de 6 meses, estar presentes en dos situaciones como
mínimo (la casa y la familia) y tener consecuencias graves en el individuo con respec-
to al rendimiento académico o laboral y la adaptación sociofamiliar. Diferentes estu-
dios avalan la existencia de diferentes subtipos dentro del mismo trastorno, y el tras-
torno por déficit de atención sin hiperactividad se reconoce como uno de dichos sub-
tipos.
El trastorno hipercinético se define como un trastorno similar, cuyos síntomas tie-
nen mayor gravedad e incluyen una hiperactividad significativa, imprescindible para
el diagnóstico.
Los niños con TDAH derivados a una unidad clínica presentan cifras de comorbilidad
del 75% (más del 50% del conjunto de niños con TDAH sufrirán, al menos, un trastor-
no comórbido). Destacan los trastornos del aprendizaje en el 40% de los casos, específi-
camente problemas en la lectura, escritura, cálculo matemático y coordinación moto-
ra. Un porcentaje menor presentan problemas en la adquisición y el desarrollo del len-
guaje. El trastorno por tics o enfermedad de Gilles de la Tourette está presente en el
30% de los casos. Los trastornos de conducta y el trastorno negativista desafiante se
diagnostican en el 25-50% de los casos y pueden asociarse a los trastornos de depen-
dencia y abuso de drogas. Los trastornos de ansiedad coexisten en el 25% de los indi-
viduos afectos, y los trastornos del humor en el 20%.
13.7.2. Evolución
El TDAH es un trastorno crónico. Su curso se caracteriza por una disminución pro-
gresiva de la hiperactividad, pero el déficit de atención y la impulsividad persisten en
la mayoría de los casos. Se considera que en el 15% de los individuos afectos se pro-
339
13.7.3
duce una recuperación funcional. En el 68% de los afectados los síntomas perduran
13.7.4 hasta la vida adulta y aparecen síntomas derivados del TDAH no tratado. La preva-
13.7.4.1 lencia del trastorno en los adultos es del 2-7% (v. Anexo 3). Es necesario plantearse un
tratamiento prolongado que mejore la evolución de los síntomas y prevenga las com-
plicaciones. Entre los factores predictivos de mal pronóstico están la comorbilidad con
el trastorno negativista desafiante y el trastorno de conducta, la depresión materna, la
conflictividad marital y las interacciones padres-hijos negativas, la desestructuración
familiar y los antecedentes familiares de TDAH.
Debe realizarse con los trastornos adaptativos, los trastornos por ansiedad, los tras-
tornos generalizados del desarrollo, los trastornos bipolares de inicio temprano, los
trastornos del aprendizaje, el retraso mental y un cociente intelectual límite.
Dada la complejidad del trastorno, el tratamiento debe ser multimodal y multipro-

fesional: tratamiento farmacológico, psicoterapia con el niño o adolescente y sus
padres (técnicas que incrementen el autocontrol emocional y conductual del niño, así
como técnicas que faciliten a los padres y maestros su manejo conductual y emocional)
y adaptación escolar. En el abordaje del TDAH se considera fundamental la coopera-
ción estrecha entre padres, pacientes y escuela, coordinados por el profesional clínico.
Debe tenerse en cuenta que se trata de un trastorno crónico que necesitará continuos
planteamientos terapéuticos ante situaciones problemáticas de nueva aparición. Por lo
tanto, el plan terapéutico debe individualizarse de acuerdo con los síntomas y con obje-
tivos concretos.
El informe de consenso del National Institute of Mental Health (NIH, 2000) insiste
no sólo en la demostrada eficacia del tratamiento farmacológico en el TDAH (princi-
palmente estimulantes y antidepresivos tricíclicos), sino también en el papel relevan-
te de las terapias comportamentales y los tratamientos combinados (multimodales) en
el abordaje terapéutico del TDAH.
13.7.4.1. TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS
A. Tratamiento psicoeducativo a padres, maestros y otros adultos que cuiden del paciente.
B. Tratamiento con los padres sobre estrategias cognitivo-conductuales del manejo de la
conducta. El objetivo es que los padres aprendan a abordar la conducta de su
hijo utilizando técnicas de manejo de contingencias. Incluye el uso del re f u e r-
zo positivo, la extinción, el uso del tiempo fuera, la economía de fichas y el
340 coste de respuesta. Esta intervención puede aplicarse individual o gru p a l-
mente. La aplicación grupal ofrece ventajas, como un menor coste, ayuda a los 13.7.4.2
padres a relativizar y ubicar los problemas de su hijo al contrastarlos con los
de otras familias, los padres se ayudan mutuamente y comparten las dificul-
tades, etc
C. Tratamiento psicoeducativo a los maestros. Incluye estrategias de manejo de la
conducta y del rendimiento académico en el aula.
D. Tratamiento cognitivo-conductual dirigido al niño:
1. Procedimientos conductuales. Se debe hacer partícipe al niño mediante re g i s-
tros donde se definen las conductas que se pretende lograr (el chico puede
ocuparse de su supervisión) y los pactos o contratos terapéuticos, donde se
concretan qué consecuencias tendrá el cumplimiento de las conductas obje-
tivo. Es importante que el niño conozca qué consecuencias negativas se
aplicarán en el caso de no cumplimiento o no obediencia.
2. Procedimientos de autocontrol de las emociones. Entrenamiento en el auto-
control de la rabia, aunque también debe entrenarse en la tolerancia a la
frustración, incluyendo el manejo de la tristeza. La emoción que ocasiona
mayor prejuicio es la rabia y, de hecho, en general es la emoción que más
frecuentemente subyace en el trastorno negativista desafiante y en el tras-
torno de conducta disocial.
3. Procedimientos autoinstruccionales. El objetivo es potenciar el uso de estos
procedimientos para que dediquen tiempo a «parar y pensar» antes de
actuar, en un intento de incrementar su autocontrol. Los procedimientos
autoinstruccionales y de resolución de problemas aplicados de forma ais-
lada no han demostrado su eficacia en ensayos controlados, sobre todo por
el problema de generalización que presentan (aunque este problema existe
en todos los componentes del tratamiento), pero aún no se han encontrado
tratamientos cognitivos alternativos que mejoren la memoria de trabajo o
el procesamiento del lenguaje. La experiencia sugiere que las técnicas
autoinstruccionales pueden ser de ayuda en los individuos con TDAH, al
igual que, muy probablemente, algún tipo de trabajo coordinado con
padres y maestros que facilite la generalización de dichos procedimientos
en otros entornos.
E. Tratamiento psicopedagógico, si se requiere. Su objetivo es el aprendizaje y el esta-
blecimiento de un buen hábito de estudio, en cuanto a organización y planifi-
cación.
13.7.4.2. TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS
A. Psicoestimulantes: metilfenidato (comprimidos de 5, 10 y 20 mg) en dosis ini-

ciales de 5 mg, 2-3 veces al día, que se aumentan semanalmente según la eva-
luación de la respuesta y los efectos secundarios. Actúa sobre los tres sínto-
mas del trastorno: mejora la capacidad de atención, disminuye la impulsividad
y reduce las conductas disruptivas sociales. Los efectos secundarios son le-
341
13.7.4.3
ves, dependientes de la dosis y poco frecuentes, y desaparecen en pocos días o
13.8 al ajustar la dosis (v. tabla). Una vez estabilizada la dosis, podría pasarse al psi-
coestimulante de acción prolongada.
B. Psicoestimulantes de acción prolongada: metilfenidato clorhidrato en dosis de 18
o 36 mg/día en una sola toma para facilitar el correcto cumplimiento de la
p rescripción y el tratamiento prolongado del trastorno. No se recomienda
i n t e r rumpir el tratamiento con psicoestimulantes durante los fines de sema-
na y las vacaciones. Deben valorarse el peso y la altura de los pacientes en
tratamiento con psicoestimulantes, porque si la pérdida de apetito es muy
franca y altera el correcto desarrollo, debe corregirse con pautas alimenta-
rias.
C. Antidepresivos tricíclicos: imipramina en dosis de 25-30 mg/día. Tiene impor-
tantes efectos secundarios. Hay que vigilar la función cardíaca y se recomien-
da monitorizar el pulso, medir la presión arterial y realizar un ECG antes del
inicio de la medicación y reevaluar cada 3 meses.
D. Fármacos noradrenérgicos y serotoninérgicos: inhibidores de la recaptación de
noradrenalina o mixtos, como atomoxetina, en dosis de 1,2 mg/kg peso/día
(actualmente puede pedirse como medicamento extranjero); reboxetina, en
dosis de 2-4 mg/día, y venlafaxina, en dosis de 37,5-75 mg/día.
13.7.4.3. TRATAMIENTO DE LA COMORBILIDAD
A. Trastorno por tics motores crónicos y/o enfermedad de Gilles de la Tourette. El trata-
miento se inicia con metilfenidato y, si los tics o hábitos nerviosos se incre-
mentan, puede añadirse risperidona o proceder al cambio a imipramina y, en
algún caso, a venlafaxina. Muy probablemente la comercialización de la ato-
moxetina en España hará que dicho fármaco sea de primera elección ante esta
comorbilidad. La clonidina es una alternativa en casos resistentes.
B. Trastorno emocionales (ansiedad, depresión y obsesivos). El tratamiento se inicia
con metilfenidato. Si el cuadro no mejora o empeora, es posible:
1. Cambiar a venlafaxina, reboxetina o atomoxetina.
2. Añadir sertralina o fluoxetina, pero prestando atención a la aparición de
síntomas de desinhibición, que obligarían a su retirada.
3. Cambiar a imipramina si no se observa una mejoría y aumenta la agre s i-
vidad.
13.8. TRASTORNO POR TICS MOTORES

Y TRASTORNO DE GILLES DE LA TOURETTE (F95)
El 15-20% de los niños en edad escolar presentan tics transitorios. La prevalencia del
342 trastorno de Gilles de la Tourette se estima en 4/1.000; en la edad adulta esta cifra dis-
minuye al 0,5/1.000. Se trata de un trastorno 3-4 veces más frecuente en los niños que 13.8.1
en las niñas. 13.8.1.1
Los trastornos por tics cubren una amplia gama de afecciones, que comprenden
desde los tics simples y estables hasta los tics multifocales que implican tics motores
y fónicos.
Un tic es una vocalización o un movimiento motor súbito, rápido, recurrente, no rít-
mico, estereotipado. Aparecen en forma de descargas y quienes los presentan pueden
suprimirlos durante un tiempo variable, pero son involuntarios. Son variables en fre-
cuencia y fuerza y se viven como irresistibles. Los tics pueden exacerbarse por situa-
ciones de estrés o durante actividades absorbentes (leer, dibujar). Durante el sueño
desaparecen.
Según su presentación clínica se diferencian varios tipos de tics:
A. Tics motores simples: afectan a un solo músculo; incluyen el parpadeo, la fle-

xión del cuello, el encogerse de hombros y las sacudidas nasales.
B. Tics motores complejos: afectan a múltiples grupos musculares; comprenden el
tocar objetos o a uno mismo, agacharse o saltar.
C. Tics vocales simples: sonidos aislados (aclararse la garganta, gruñir, toser).
D. Tics vocales complejos: consisten en la emisión de sílabas, palabras o frases en
forma de ecolalia (repetir lo que otros dicen), palilalia (repetir las propias pala-
bras) y coprolalia (palabras malsonantes y obscenas).
13.8.1. Trastorno de Gilles de la Tourette (F95.2)
Se trata de un trastorno de origen genético y aparición en la infancia. Se caracteriza

por tics motores y vocales múltiples, además de otras manifestaciones neuroconduc-
tuales variables durante su curso natural.
Suele iniciarse a los 6-7 años de edad con tics faciales, orales o mandibulares, que
p ro g resan en dirección caudal, con tics motores simples en las extremidades que
pueden presentarse posteriomente como tics complejos. También son característicos
los tics vocales, la mayoría de tipo simple, que suelen comenzar a los 8-9 años de
edad.
La presentación clínica suele ser fluctuante, con una tendencia a la mejoría de los
síntomas en la adolescencia o la edad adulta precoz.
13.8.1.1. COMORBILIDAD
En la mitad de los pacientes pueden observarse síntomas del TDAH antes de la

aparición de los tics. Hacia los 11-12 años pueden aparecer síntomas obsesivo-com-
pulsivos y se ha llegado a diagnosticar un trastorno obsesivo-compulsivo hasta en
el 60% de los pacientes con trastorno de Gilles de la Tourette.
343
13.8.1.2
La coexistencia de problemas conductuales, como agresividad, negativismo, ata-
13.8.2 ques de ira, ansiedad (hasta el 25% de los pacientes) y depresión, en muchas ocasio-
13.8.2.1 nes provoca más interferencias que los propios tics en la vida del individuo.
13.8.2.2
A. Movimientos anormales debidos a enfermedades médicas o inducidos por los

efectos directos de una sustancia: movimientos distónicos, coreiformes, ate-
toides, mioclónicos y hemibalismos (corea de Sydenham; enfermedad de
Huntington, de la que se conocen formas infantiles, aunque suele aparecer
entre los 30 y los 50 años enfermedad de Wilson parkinsonismo).
B. Movimientos estereotipados: balanceo y otros movimientos de autoestimula-
ción. Parecen ser más motivados e intencionales.
C. Compulsiones: a veces resultan difíciles de distinguir de los tics motores com-
plejos. Se llevan a cabo en respuesta a una obsesión o siguiendo unas normas
muy precisas. Su objetivo es neutralizar la ansiedad que producen los pensa-
mientos obsesivos.
En la edad adulta puede haber tics, pero generalmente son de menor intensidad y
tienen su origen en la infancia. La aparición tardía de tics obliga a efectuar una eva-
luación de posibles causas orgánicas (tóxicos, infecciones, traumatismos, fármacos
antipsicóticos, neuroacantocitosis).

13.8.2.1. ABORDAJE PSICOEDUCATIVO
Se debe proporcionar información sobre el trastorno al propio paciente y a sus

padres y familiares, así como a otras personas que interaccionen con el paciente. A
menudo los familiares y maestros perciben los tics como movimientos o ruidos volun-
tarios y de carácter intencional-provocativo. Es fundamental reconducir las cognicio-
nes erróneas. Debe incluirse al niño tanto en la explicación del trastorno como en el
tratamiento, teniendo en cuenta su capacidad cognitiva.
13.8.2.2. INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA
La terapia de conducta es eficaz, pero a menudo su efecto es temporal. Existen

d i f e rentes técnicas, como el procedimiento de inversión de hábito, intervención com-
344 pleja que incluye un paquete de técnicas: autorre g i s t ros, identificación de sensacio-
nes precedentes y situaciones, relajación, aprendizaje y práctica de la re s p u e s t a 13.8.2.3

incompatible, ensayo del control de tics, apoyo social y exhibición de la mejora. En 13.8.2.4
trastornos por tics diferentes del trastorno de Gilles de la To u rette se alcanza una 13.8.3
reducción de los tics del 80-90% en 2-4 meses. El 70-80% de los pacientes se liberan
total o casi totalmente de los tics y la mejora se mantiene en el seguimiento al cabo
de 1 año.
Se plantea exclusivamente cuando los síntomas empiezan a interferir en las rela-

ciones con los compañeros, las interacciones sociales, el trabajo académico o laboral o
las actividades cotidianas.
Debido a la gran variabilidad de las manifestaciones conductuales y neurológicas y
de su propia intensidad, el tratamiento debe de ser muy personalizado, delimitándo-
se los síntomas más problemáticos, que deben atenderse en primer lugar. El objetivo
no es la eliminación del tic sino su reducción a un nivel que no interfiera en la vida del
individuo.
El tratamiento de primera elección es la risperidona (también la ziprasidona y la
olanzapina cuentan con estudios que avalan su eficacia). Debe comenzarse con
dosis muy bajas. En casos de resistencia pueden emplearse el haloperidol y la
pimozida.
En el caso del trastorno neuropsiquiátrico autoinmune asociado a infecciones
estreptocócicas (PANDAS) no existe tratamiento específico consensuado. Se tratan los
síntomas que aparezcan (tics, trastorno obsesivo-compulsivo).
13.8.2.4. TRATAMIENTO DE LA COMORBILIDAD
A. TDAH: metilfenidato, con precaución, según la evolución de los tics. Las alter-
nativas son los fármacos que aumentan la transmisión noradrenérgica: atomo-
xetina (pronto disponible en España) y venlafaxina.
B. Trastorno obsesivo-compulsivo: antidepresivos (generalmente ISRS) en las
dosis habituales para el tratamiento de este trastorno.
C. Depresión: la asociación con un trastorno depresivo también requiere el uso de
ISRS.
D. Ansiedad: en caso de tener que asociar benzodiazepinas, se recomienda clona-
zepam. También puede ser necesario el tratamiento con ISRS.
Después de la normalización de los síntomas puede intentarse la disminución y/o

retirada del tratamiento farmacológico.
345
13.9 13.9. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO EN LA INFANCIA

Y LA ADOLESCENCIA (F42)
El trastorno obsesivo-compulsivo se caracteriza por la presencia de obsesiones y/o
compulsiones recurrentes que causan malestar y/o interferencia en la vida del sujeto.
Las obsesiones son ideas, imágenes o impulsos egodistónicos, repetidos e intrusivos,
considerados normalmente absurdos por quien los presenta y que causan ansiedad o
malestar significativo. Las compulsiones son comportamientos, motores o mentales,
repetitivos, finalistas e intencionales, que el paciente se ve impelido a realizar de
forma estereotipada o de acuerdo con ciertas reglas. Al igual que los adultos, los
menores llevan a cabo las compulsiones para tratar de ignorar, suprimir o neutralizar
los pensamientos obsesivos, reduciendo así el malestar que padecen.
Los criterios diagnósticos del trastorno obsesivo-compulsivo en niños especifican
que no es preciso que éstos reconozcan como intrusos o irracionales sus pensamientos
obsesivos. Además del malestar que producen, tanto las obsesiones como las compul-
siones deben consumir un tiempo diario (superior a una hora según el DSM-IV) e
interferir de forma significativa en el funcionamiento escolar, las actividades sociales
o la relación con los demás.
La prevalencia del trastorno obsesivo-compulsivo en población infantojuvenil se
estima en alrededor del 1-3% de la población general menor de 18 años. La relación
varón/mujer en esta edad es de 3/2, igualándose la proporción a medida que se llega
a la edad adulta.
La edad media de inicio del trastorno es de aproximadamente 10 años, lo que
implica la existencia de un grupo de pacientes con inicio precoz del trastorno obsesi-
vo-compulsivo, a menudo varones, con antecedentes familiares de dicho trastorno y
comorbilidad del trastorno de Gilles de la To u rette, y un segundo grupo de inicio en
la adolescencia más tardía. El comienzo del trastorno suele ser insidioso, iniciándose
mucho antes de que la familia perciba los síntomas. La ocultación de los síntomas y
la dificultad de interpretación de los rituales provocan un importante retraso en el
diagnóstico.
Las manifestaciones clínicas del trastorno obsesivo-compulsivo en la edad infantil
y juvenil son similares a las de la edad adulta (obsesiones de contaminación, temor a
sufrir algún daño o a que lo sufra algún ser querido, preocupaciones por el orden y la
simetría, necesidad de decir, preguntar o confesar distintas cosas, temas de agresión y
sexuales, temas religiosos, compulsiones de lavado, repetición, comprobación, tocar,
orden y simetría y compulsiones mentales como contar, rezar y repetir números, pala-
bras o frases). A edades más precoces puede haber compulsiones sin obsesiones.
Finalmente, las dudas obsesivas que presentan los menores se refieren a situaciones
cotidianas, convirtiéndose las preguntas y posteriores respuestas de los padres en ver-
daderos rituales obsesivos. Todos estos síntomas provocan importantes interferencias
en los niños y adolescentes, quedando afectados su autoestima, estado de ánimo, vida
familiar y rendimiento académico.
En los últimos años se ha descrito una variante de trastorno obsesivo-compulsivo-
346 pediátrico denominada trastorno neuropsiquiátrico autoinmune pediátrico asociado a
infecciones estreptocócicas (PANDAS), caracterizada por un inicio precoz de los sín- 13.9.1
tomas (antes de los 8 años de edad), predominio en el sexo masculino (3:1), exacerba- 13.9.2
ciones sintomáticas súbitas asociadas a infecciones por estreptococos y asociación fre- 13.9.2.1
cuente de hiperactividad motora, impulsividad y distraibilidad. Por lo tanto, ante un

trastorno obsesivo-compulsivo de inicio temprano es conveniente explorar la posible
existencia de infecciones previas al inicio del cuadro.

En edades muy tempranas es frecuente y normal, según el período evolutivo, la
presencia de comportamientos ritualizados, conductas supersticiosas y pensamiento
mágico, que deben diferenciarse de los síntomas obsesivos y compulsivos del tras-
torno obsesivo-compulsivo. Por otra parte, puede haber obsesiones o conductas
ritualizadas en diferentes trastornos psiquiátricos: trastornos por tics, trastornos del
comportamiento alimentario, trastorno de ansiedad generalizada, trastornos del esta-
do de ánimo y trastornos generalizados del desarrollo. Todos ellos pueden confun-
dirse con el diagnóstico de trastorno obsesivo-compulsivo en algunos pacientes.
Además, hay que tener en cuenta que algunos de estos trastornos, más que diagnós-
ticos diferenciales son diagnósticos comórbidos del trastorno obsesivo-compulsivo.
Finalmente, no hay que olvidar realizar el diagnóstico diferencial con entidades diag-
nósticas como la esquizofrenia, las fobias y el trastorno anancástico de la personali-
dad en adolescentes.

Debe iniciarse psicoeducación a fin de conseguir la motivación, colaboración y

cumplimiento del tratamiento. Es necesario lograr un cambio de actitudes familiares,
ya que a menudo existe acomodación a los síntomas.
El tratamiento de elección es la terapia cognitivo-conductual. La técnica básica es la
exposición y prevención de respuesta y está indicada cuando el paciente presenta
compulsiones de limpieza, simetría, repeticiones, comprobaciones y almacenamiento.
Inicialmente se elabora una jerarquía de síntomas y se realiza una exposición gradual
a los estímulos que son evitados por causar ansiedad y que desencadenan los rituales,
esperando que la ansiedad disminuya después de un contacto suficiente con el estí-
mulo ansiógeno. La exposición se acompaña de la prevención de respuesta, es decir,
de la imposibilidad de realizar las compulsiones o rituales o las conductas de evita-
ción el tiempo necesario hasta que la ansiedad sea muy leve. Inicialmente se realiza
con el terapeuta y posteriormente se continúan las tareas en el domicilio.
El abordaje cognitivo que se inicia con la psicoeducación pretende, además de
fomentar la externalización y el distanciamiento de los síntomas obsesivo-compul-
347
13.9.2.2
sivos, realizar un entrenamiento en el empleo del autorreforzamiento, re e s t ru c t u r a-
13.9.2.3 ción cognitiva de las creencias obsesivas erróneas o distorsionadas y detección del
pensamiento. También pueden aplicarse técnicas más específicas, como práctica
masiva o saciedad en algunas obsesiones puras, modelado y moldeamiento en la
lentitud obsesiva e inversión del hábito en compulsiones semejantes a tics com-
plejos.
Actualmente se considera de primera elección el uso de un ISRS. Se puede iniciar con

cualquiera de los fármacos siguientes:
A. Fluoxetina: dosis inicial de 5-20 mg/día en función del peso, con un incremen-
to de 10-20 mg semanales, hasta una dosis máxima de 60-80 mgg/día.
B. Fluvoxamina: dosis inicial de 25 mg/día, con un incremento de 50 mg sema-
nales hasta una dosis máxima de 300 mg/día.
C. Sertralina: dosis inicial de 25 mg/día, con un incremento de 50 mg semanales
hasta una dosis máxima de 200-250 mg/día.
Si con el ISRS escogido no hay una mejoría clínica suficiente o la tolerancia es mala,
puede indicarse otro ISRS. Antes del cambio de fármaco es preciso esperar unas 10-
12 semanas con dosis plenas, para decidir que la intervención con dicho fármaco no ha
sido eficaz. Si no se objetiva mejoría clínica, se recomienda iniciar la administración de
clomipramina, con una dosis inicial de 10-25 mg/día según el peso. El aumento de
dosis ha de hacerse lentamente, hasta una dosis media de 3 mg/kg/día y una dosis
máxima de 5 mg/kg/día. Es conveniente controlar los niveles plasmáticos y realizar
un ECG basal y de control. Si tampoco se obtuviere una respuesta clínica suficiente
puede potenciarse la clomipramina añadiendo un ISRS, y si también entonces se
observara resistencia, se añadiría un antipsicótico de segunda generación.
Una vez mejorados los síntomas debe mantenerse la misma pauta terapéutica
durante al menos 6 meses en caso de trastorno obsesivo-compulsivo leve-moderado,
o 12 meses si es moderado-grave.
13.9.2.3. MODOS DE INTERVENCIÓN
La modalidad de inicio terapéutico, tanto farmacológico como cognitivo-conduc-

tual, debe ser en régimen ambulatorio. El tratamiento en hospital de día se propondrá
en función de criterios de observación y/o tratamiento intensivo. En caso de fracaso
ambulatorio con necesidad de observación y/o tratamiento con control continuo, gra-
vedad del trastorno con grave interferencia en la vida cotidiana, conflictividad o agre-
sividad importante o asociación a depresión mayor y/o riesgo autolítico, habrá que
348 optar por la hospitalización completa.
13.10. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA (F50): 13.10

ANOREXIA Y BULIMIA NERVIOSAS 13.10.1
Los principales trastornos de la conducta alimentaria descritos en la CIE-10, la ano-

rexia y la bulimia nerviosas, son más frecuentes en los adolescentes. Sin embargo, tam-
bién pueden aparecer en edades prepuberales, en cuyo caso presentan algunas pecu-
liaridades. La prevalencia de anorexia nerviosa en adolescentes de 13-18 años es del
3,3% y a los 11-20 años del 0,58. Sin embargo, no existen estudios que indiquen la pre-
valencia únicamente en niños menores de 14 años.
Los criterios diagnósticos de la anorexia nerviosa no son completamente aplicables a
los niños en edad prepuberal. Aunque también presentan reducción de la ingesta, con-
ductas compensatorias y preocupación por la imagen corporal y por el peso, las preo-
cupaciones son concretas y más simples que en edades posteriores. La disminución
del peso puede no ser notable, sino traducirse en una interrupción del desarrollo pondo-
estatural que el paciente tenía antes del inicio de los síntomas. También se interru m-
pe el incremento de masa ósea propio de la adolescencia y, si no soluciona el cuadro,
no se alcanza el pico máximo de masa ósea que se habría alcanzado a los 17-18 años.
El índice de masa corporal considerado patológico, que en adolescentes mayores y
en adultos se establece en 17,5, no tiene por qué ser adecuado para niños en edad pre-
puberal o en la adolescencia temprana, en los que índices de masa corporal menores
que el indicado pueden ser completamente normales. No hay amenorrea secunda-
ria, como en los adolescentes mayores, sino que se detiene el desarrollo puberal nor-
mal y más adelante puede haber una amenorrea primaria. Además, hay que señalar
las posibles diferencias en la presentación clínica del trastorno según las influencias
culturales que haya tenido el niño o adolescente.
La bulimia nerviosa se caracteriza por repetidos atracones de comida, seguidos de
medidas para controlar el incremento de peso que aquéllos provocarían, además de
excesiva preocupación por la imagen corporal. No hay descripciones de bulimia en
edades prepuberales y su frecuencia aún es escasa antes de los 14 años, aunque pare-
ce haber aumentado. Cuando se presenta, el cuadro es muy similar al de los pacientes
adolescentes mayores. Es importante mencionar los cuadros de bulimia que se pre-
sentan junto con trastornos multiimpulsivos y que condicionarn en gran medida el
abordaje terapéutico del caso.
13.10.1. Evaluación biológica

La malnutrición prolongada determina signos y síntomas físicos evidentes. A la
observación se aprecia un paciente delgado, pálido, con la piel seca y fría y, en oca-
siones, con lanugo, cabello y uñas frágiles. Si presenta atracones y vómitos puede
tener el esmalte dental dañado y dilatación de glándula parotídea.
Deben llevarse a cabo las siguientes pruebas y determinaciones:
A. Medición de peso y talla: para determinar el índice de masa corporal. 349

13.10.2
B. Constantes vitales: temperatura, presión arterial y frecuencia cardíaca, que sue-
13.10.3 len ser bajas.
C. Pruebas de laboratorio: puede existir anemia, leucopenia, hipercolesterolemia,
hipercarotinemia, elevación de transaminasas y amilasa, disminución de ácido
fólico, hipopotasemia, hiponatremia, bajos niveles de triyodotironina (T3) y de
factor de crecimiento insulinoide 1 (IGF-1), aumento de hormona de creci-
miento.
D. ECG: el hallazgo más frecuente es la bradicardia sinusal.
En edades prepuberales y adolescentes jóvenes es conveniente realizar radiografías

de muñeca y mano para determinar la edad ósea a fin de iniciar el seguimiento del
trastorno para controlar una posible disminución de masa ósea.
Debe indicarse la consulta con un endocrinólogo cuando la paciente continúe con
amenorrea tras un año de tratamiento por no haber logrado la recuperación completa
de peso y/o cuando persista la amenorrea a pesar de llevar 3 meses con un peso den-
tro de parámetros normales. No necesariamente estará indicado entonces realizar tra-
tamiento hormonal, pero debe hacerse una valoración global en función de la madu-
ración ósea, el crecimiento, los niveles hormonales y la densitometría.
La anorexia nerviosa debe diferenciarse de:
A. Enfermedades somáticas: procesos expansivos intracraneales, panhipopituita-

rismo, hipertiroidismo, diabetes mellitus, linfoma, enfermedad de Crohn,
enfermedad celíaca.
B. Enfermedades psiquiátricas: trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno depresi-
vo, trastorno de ansiedad y otros trastornos de la alimentación de la infancia.
La bulimia nerviosa debe diferenciarse de:
A. Trastornos neurológicos: crisis epilépticas, tumores del SNC, síndrome de

Klein-Levine.
B. Enfermedades digestivas que cursan con vómitos repetidos.
Los objetivos del tratamiento han de ser:
A. Normalizar la nutrición del paciente y/o interrumpir los atracones y las con-
350 ductas purgativas.
B. Corregir los comportamientos alimentarios compulsivos y extravagantes. 13.10.3.1

C. Corregir las distorsiones cognitivas, la ansiedad y los comportamientos de evi- 13.10.3.2
tación.
D. Solventar los conflictos y las disfunciones familiares que existan.
E. Mejorar la autoestima y la adaptación social.
F. Tratar las enfermedades comórbidas.
G. Dotar a los adolescentes de estrategias de afrontamiento ante el estrés.
Para lograr estos objetivos puede ser necesario realizar el ingreso en un hospital de
día o la hospitalización completa. En estos casos debe prestarse especial atención al
seguimiento escolar para intentar minimizar la repercusión en la adaptación posterior
al ingreso.
13.10.3.1. TRATAMIENTO COGNITIVO- CONDUCTUAL
Los objetivos básicos del tratamiento cognitivo-conductual son:
A. Establecer buena relación con el paciente para favorecer la adhesión al trata-

miento y la motivación al cambio.
B. Fomentar el reconocimiento del trastorno.
C. Normalizar la conducta ingestiva y los hábitos alimentarios mediante un pro-
grama conductual de recuperación de peso. Interrumpir los atracones y las
conductas purgativas.
D. Reducir hasta eliminar la ansiedad ante el aumento de peso y/o la comida.
E. Disminuir hasta suprimir la actividad física compulsiva.
F. Identificar y modificar las creencias erróneas.
G. Disminuir las alteraciones de la imagen corporal.
Se utilizarán técnicas psicoeducativas dirigidas a los pacientes y a los padres, téc-

nicas de exposición gradual a la recuperación del peso, adaptación a la imagen cor-
poral, exposición a las situaciones evitadas, técnicas de prevención de respuesta ante
conductas de comprobación o ritualísticas y sistemas de registro tanto ante la conduc-
ta (ejercicio físico, conductas purgativas, etc.) como ante las cogniciones. Se trabajará el
paradigma cognición-sentimiento-conducta.
Asimismo, se valorará la necesidad de entrenamiento en habilidades sociales, en la
mejora de la autoestima y en la resolución de problemas.
13.10.3.2. ASESORAMIENTO A PADRES
Es fundamental dar pautas a los padres sobre cómo actuar frente al trastorno,
cómo colaborar en el tratamiento y cómo afrontar las situaciones de conflicto creadas
351
13.10.3.3
con el paciente, bien por el trastorno, bien por otras características de su personali-
13.10.3.4 dad o propias de la adolescencia. Es muy importante que ellos comprendan en qué
consiste el trastorno y las bases del tratamiento para que el seguimiento de pautas sea
adecuado.
En la a n o rexia nerviosa puede requerirse el tratamiento farmacológico debido a la

comorbilidad con trastornos depresivo u obsesivo-compulsivos. Es importante
d i f e renciar si se trata de comorbilidad real o sólo de la presencia de síntomas obse-
sivos o depresivos que suelen aparecer con la malnutrición. Es aconsejable no
administrar tratamiento farmacológico cuando el peso es todavía muy bajo, dado
que su utilidad en esta situación está muy cuestionada y, además, gran parte de los
síntomas mejorarán con la recuperación nutricional. En algunos casos, aunque no
se dé esta comorbilidad puede estar indicado el tratamiento farmacológico para
p revenir la recaída una vez que se ha recuperado el peso. En general, el tratamien-
to farmacológico se lleva a cabo con ISRS por los pocos efectos secundarios que pro-
vocan.
Algunos estudios indican cierto beneficio del tratamiento antipsicótico en casos
concretos. En general sólo estará indicado en pacientes muy resistentes al tratamien-
to, con notable agitación psicomotriz y con ideación «casi delirante» con respecto a su
cuerpo o la alimentación. No es aconsejable utilizar la medicación antipsicótica bus-
cando únicamente el efecto secundario de incremento de peso, que puede aumentar
los temores del paciente si no se enmarca en una situación de alimentación adecuada
y tratamiento cognitivo.
En la bulimia nerviosa también está indicado el tratamiento farmacológico con ISRS
en dosis altas (p. ej., 60-80 mg/día de fluoxetina en adolescentes) para disminuir la
f recuencia de atracones. Recientemente se han publicado estudios de tratamiento de
la bulimia nerviosa con topiramato (dosis de 300-400 mg/día en adolescentes, con
i n c rementos graduales desde una dosis inicial de 25 mg/día) con resultados positi-
vos.
13.10.3.4. DERIVACIÓN
A. El tratamiento ambulatorio de los trastornos de la conducta alimentaria es

posible cuando el paciente colabora, cumple las pautas dadas, cuenta con
apoyo familiar y no presenta riesgo de complicaciones médicas ni graves alte-
raciones psicopatológicas asociadas.
B. El tratamiento en hospital de día está indicado cuando no se consigue un ade-
cuado aumento de peso, cuando el paciente no cumple las normas establecidas
en el tratamiento ambulatorio y/o no es posible cuando el control de la inges-
352 ta y de las conductas purgativas.
C. El tratamiento en régimen hospitalario se indicará cuando exista una pérd i- 13.10.3.5

da de peso mayor del 50%, el índice de masa corporal sea inferior a 14, la fre- 13.11
cuencia cardíaca sea inferior a 45 pulsaciones/min, y existen alteraciones 13.11.1
13.11.2
del ionograma, síntomas depresivos graves con ideación autolítica o con-
ductas autolesivas frecuentes, y los atracones y las conductas purgativas no
puedan controlarse o el paciente no sigua las normas indicadas en el hospi-
tal de día.
13.10.3.5. CRITERIOS DE ALTA DEL TRASTORNO
En la a n o rexia: mantenimiento del peso estable durante un año, recuperación de

la menstruación y ausencia de alteraciones psicopatológicas alimentarias o asocia-
das.
En la bulimia: control de atracones y de conductas compensatorias durante un año
y ausencia de alteraciones psicopatológicas alimentarias o asociadas.
13.11. OTROS TRASTORNOS DE LA INGESTIÓN

DE ALIMENTO EN NIÑOS (F98.2)
El 25-50% de los trastornos de la conducta alimentaria en los niños no encajan en

los diagnósticos de bulimia o anorexia nerviosas y la clasificación debería replantear-
se. Otros trastornos frecuentes en los niños son los siguientes.
13.11.1. Trastorno de evitación emocional de la comida
Se trata de un trastorno emocional que se manifiesta principalmente con una reduc-

ción de la ingesta pero que no cumple los criterios de la anorexia nerviosa. Además,
hay una mezcla de síntomas depresivos, obsesivos, de ansiedad o de relación social.
Suele haber una situación ambiental estresante que, si no se modifica, dificulta la
mejoría de los síntomas. El tratamiento consiste en separar al niño de la situación
estresante, abordaje psicoterapéutico, corrección de la malnutrición y, si es necesario,
tratamiento farmacológico.
13.11.2. Alimentación selectiva
Se presenta en niños que durante muchos años han recibido escasa variedad de ali-
mentos. Sólo comen tres o cuatro tipos de alimentos, generalmente hidratos de carbo-
no como galletas, patatas o pan. No suelen tener problemas nutricionales, dado que
compensan los nutrientes con los alimentos que pueden comer, pero su relación social
353
13.11.3
puede estar limitada por la imposibilidad de comer como sus compañeros. Si aún son
13.11.4 pequeños, no suelen colaborar en el tratamiento, dado que a ellos el trastorno no les
13.11.5 crea problemas, pero cuando son más grandes suelen comprender que deben enfren-
13.11.6
tarse a sus dificultades. El tratamiento es de base cognitivo-conductual, con incre-
mento progresivo de diferentes tipos de alimentos. En ocasiones puede requerirse el
hospital de día para realizar las comidas.
13.11.3. Disfagia funcional

Este trastorno se presenta en niños que tienen miedo acusado a tragar, a atragan-
tarse o a vomitar, lo que hace imposible una alimentación normal, ya que restringen su
ingesta a algunos tipos o texturas de alimentos como líquidos o papillas. En muchos
casos existe el antecedente de haberse atragantado, o de haber sufrido una exploración
gastrointestinal traumática o una enfermedad gastrointestinal con vómitos o diarreas
intensos. El tratamiento debe ser de tipo cognitivo-conductual y, si es necesario, aña-
dir tratamiento farmacológico para la ansiedad.
13.11.4. Trastorno de rechazo generalizado

Es un trastorno descrito típicamente en niñas de 8 a 14 años, que presentan no sólo
rechazo a comer, sino también a beber, caminar, hablar o conductas de autocuidado;
además de muchas respuestas de miedo ante el entorno. En algunos casos han sido
víctimas de abusos o violencia y han sido repetidamente amenazadas. Es un trastorno
que pone en riesgo la vida del paciente y que requiere casi sin excepción el ingreso
hospitalario y un abordaje psicoterapéutico intensivo.
13.11.5. Pica en la infancia (F98.3)
Es la ingestión de sustancias no nutritivas, que no se explica por el nivel de desarro-

llo del niño. En los niños pequeños se debe realizar una supervisión estricta, y en los
más grandes, psicoeducación y terapia de conducta.
13.11.6. Trastorno por rumiación

Es la regurgitación del alimento ingerido y nueva masticación y deglución. Se debe
realizar un control de las consecuencias físicas del trastorno, psicoeducación y terapia
conductual.
En todos estos trastornos de la alimentación pueden presentarse síntomas depre-
sivos o ansiosos, en cuyo caso estaría indicado el tratamiento farmacológico indicado
354 en los apartados correspondientes.
13.12. TRASTORNOS SOMATOMORFOS 13.12

13.12.1
Los trastornos somatomorfos se caracterizan por la presencia de síntomas físicos sin 13.12.1.1
13.12.1.2
una base orgánica demostrable, que se cree que tienen un origen psicológico. En este 13.12.1.3
tipo de trastornos los síntomas no se producen de forma voluntaria, lo cual los dife- 13.12.1.4
rencia del trastorno facticio.
Cuanto más precoz es la somatización, más grave es su pronóstico posterior, si bien
no existen estudios longitudinales que demuestren una relación significativa entre las
alteraciones en la infancia y adolescencia y las de la edad adulta.
Es una alteración más frecuente en adolescentes mayores que en niños, pero se con-
sidera que a los 12-16 años afecta al 11% de las niñas y al 4-5% de los niños.
13.12.1. Clasificación
13.12.1.1. TRASTORNO DE CONVERSIÓN (F44)
Alteración o pérdida de funcionamiento que sugiere un trastorno orgánico, pero que
es debido a un problema psicológico. No se produce de forma voluntaria. La mayoría
de estos trastornos son sensoriomotores y se asemejan a alteraciones neurológicas, como
parálisis, anestesia, ceguera o convulsiones. Otros son de tipo nervioso autónomo, como
los vómitos psicógenos. En los niños suelen manifestarse como una mezcla de los sínto-
mas anteriores y suelen empeorar en función de factores estresantes ambientales.
13.12.1.2. TRASTORNO POR DOLOR
Dolor en ausencia de base orgánica que lo justifique, por ejemplo, cefaleas recu-
rrentes, dolor abdominal, etc. En los niños, no es clara la diferenciación entre este tras-
torno y el de conversión, ya que en ocasiones coexisten .
13.12.1.3. TRASTORNO POR SOMATIZACIÓN
Quejas somáticas persistentes y recurrentes para las que no hay una explicación
orgánica. Las quejas se presentan de forma dramática y exagerada. El trastorno suele
empezar en la adolescencia. No existe acuerdo acerca de que pueda diagnosticarse en
la edad prepuberal.
13.12.1.4. TRASTORNO DISMÓRFICO CORPORAL
Preocupación por un defecto imaginario en el aspecto físico en una persona de apa-

riencia normal. Es difícil realizar este diagnóstico en la adolescencia, ya que en estas
edades son habituales las preocupaciones exageradas por el aspecto físico.
355
13.12.1.5 13.12.1.5. HIPOCONDRÍA

13.12.2
13.12.3
P reocupación y miedo a tener una enfermedad grave a pesar de los exámenes
médicos que indican lo contrario. Se interpretan equivocadamente y de forma exa-
gerada sensaciones corporales normales, como latidos cardíacos, movimientos
peristálticos o tos. Puede ser similar al trastorno por somatización, especialmente en
los niños.
Debe establecerse en los siguientes procesos:
A. Enfermedad física real con síntomas fluctuantes que llevar a confusión (epi-
lepsia, migraña, esclerosis múltiple). A favor de un trastorno somatomorfo
orienta la presencia de estrés psicosocial, síntomas anteriores de tipo similar,
sobreprotección familiar, etc. Sin embargo, se ha de evaluar cuidadosamente al
paciente, dado que trastornos reales y especialmente poco claros pueden con-
llevar sobreprotección, estrés y ganancia secundarias.
B. Trastorno depresivo al que suelen asociarse síntomas somáticos. En estos casos,
además, suele haber alteraciones del sueño y del apetito, ideación suicida y sín-
tomas depresivos.
C. Trastorno de ansiedad, que suele asociarse con síntomas físicos como cefaleas,
dolor epigástrico, náuseas y vómitos.
D. Psicosis con ideas delirantes somáticas.
E. Simulación, es decir, producción de síntomas de forma intencionada para obte-
ner un objetivo concreto, como no ir al colegio, o conseguir drogas o dinero. No
se considera un trastorno mental, y en los niños es difícil distinguirlo del tras-
torno de conversión o de somatización, ya que también pueden conllevar evi-
tar el colegio u otras actividades o situaciones. En muchos casos de conversión
o somatización en niños es difícil distinguir los aspectos voluntarios e invo-
luntarios que suelen mezclarse.
F. Trastorno facticio, es decir, producción de síntomas de forma intencionada
para mantener el papel de enfermo. El trastorno facticio by proxy es un síntoma
que el adulto provoca de forma intencionada en el niño para compensar sus
propias necesidades psicológicas de atención del entorno.
En primer lugar hay que informar y explicar claramente a la familia la situación,

intentando no continuar con exploraciones complementarias cada vez más complica-
356 das, que sólo reforzarían en el niño el papel de enfermo y su creencia de padecer una
enfermedad grave. Es muy importante una buena alianza terapéutica con el paciente, 13.12.3.1
la familia y el médico de atención primaria. 13.12.3.2
El pediatra o médico de familia debe intentar disminuir el nivel de estrés, si se ha 13.12.3.3
identificado la posible causa, mediante los cambios necesarios del entorno. Se ha de

tranquilizar al niño sin culpabilizarlo del trastorno. Puede ser útil el uso de placebos,
en infusiones o pastillas, así como los ejercicios físicos rehabilitadores para síntomas
de conversión. Si todo ello no mejora la situación se debe remitir al niño a tratamien-
to especializado.
13.12.3.1. TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO
Debe incluir, según los casos, psicoterapia individual y asesoramiento familiar:
A. Se ha de identificar la ganancia secundaria para evitar el refuerzo de los sínto-

mas.
B. La utilización de relajación ayuda al niño a controlar los síntomas.
C. Hay que proporcionar información al niño sobre el funcionamiento normal del
cuerpo para que no confunda sensaciones normales con patológicas.
D. Enseñarle a expresar sus sentimientos, comprender sus emociones y hablar de
ellas, es decir, a conseguir atención por medios no patológicos.
E. Los padres deben aprender a no sobreproteger al niño, a prestarle atención
cuando lo solicita de forma adecuada y no por los síntomas.
13.12.3.2. INTERVENCIONES COGNITIVO- CONDUCTUALES
Es recomendable enfocar este tratamiento como una rehabilitación, que anime al

paciente a retomar sus actividades habituales, despreocupándose de la persistencia
del síntoma. Conviene evitar las acciones de tipo punitivo o de refuerzo negativo, pri-
mando el refuerzo positivo hacia las conductas sanas.
En casos extremos en que el entorno social y/o familiar no pueda modificarse,
puede ser necesario el ingreso para separar al niño o adolescente de la situación y lle-
gar a un diagnóstico de certeza además de iniciar un tratamiento.
13.12.3.3. PSICOFÁRMACOS
Los antidepresivos y los ansiolíticos han demostrado su eficacia en la reducción
de síntomas somáticos en adultos depresivos y ansiosos. En el adulto, los antide-
p resivos superan al placebo en el tratamiento de los trastornos por dolor y somato-
morfos y de los síntomas somáticos en general. Los ISRS mejoran el trastorno dis-
mórfico corporal y la hipocondría en los adultos, pero no hay estudios comparables
en niños.
357
13.13
Las benzodiazepinas durante períodos cortos, en pacientes en los que los sínto-
13.13.1 mas somáticos se acompañan de una activación emocional o ansiedad, pueden ser
útiles.
13.13. TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN NIÑOS

Y ADOLESCENTES
El 5-10% de los niños y aproximadamente la misma proporción de los adolescentes

tienen un trastorno de ansiedad que causa un impedimento funcional en sus vidas.
Son los trastornos psiquiátricos más frecuentes en esta edad, pero sólo el 20% recibe
algún tipo de atención especializada. Existe desde la infancia el doble de niñas que de
niños afectadas. La presencia de un temperamento inhibido (dificultad para hablar y
sonreír en los encuentros sociales), que ocurre en el 15% de los niños, o determinados
factores caracteriales (timidez) se han asociado al mantenimiento de los trastornos de
ansiedad desde la edad infantil hasta la adolescencia y a la aparición de trastornos
depresivos en la edad adulta.
Existe una notable estabilidad de los trastornos de ansiedad desde la edad infan-
tojuvenil hasta la edad adulta. Aunque es adecuado decir que la mayoría de los
niños con trastornos de ansiedad en la infancia no los seguirán padeciendo en la
edad adulta, existe un curso de mantenimiento específico a lo largo de los años para
determinados trastornos de ansiedad, como las fobias sociales y las fobias específi-
cas. Con respecto a la ansiedad de separación, existe un debate abierto, ya que algu-
nos estudios señalan que los trastornos de ansiedad de separación en la infancia
p receden a los trastornos de pánico en la edad adulta, mientras que otros estudios
han constatado que es el trastorno generalizado de ansiedad en la infancia el que
p recede al trastorno de pánico. En cualquier caso está presente como antecedente
del trastorno de pánico en la edad adulta una situación de excesiva hiperactivación
en la infancia. El incremento de riesgo que confieren los trastornos de ansiedad en
la infancia para los trastornos depresivos en la edad adulta es notable, ya que el
riesgo de tener una depresión en la edad adulta es 2-4 veces mayor cuando en la
infancia ha habido fobias o trastornos generalizados de ansiedad, especialmente en
los casos de cuadros graves, no tratados y comórbidos con otros trastornos psiquiá-
tricos.
13.13.1. Trastorno de ansiedad fóbica de la infancia (F93.1)
Consiste en un miedo persistente y acusado a objetos o animales específicos o a

situaciones (p. ej., oscuridad) que se presenta siempre que el niño se enfrenta a la cir-
cunstancia fóbica y que le causa un deterioro en su funcionamiento por la intensa reac-
ción emocional o la evitación ante la situación temida. La reacción emocional ante la
358 situación fóbica consiste en gritos, lloros y rabietas para evitarla y, cuando no pueden
evitarla, busca la protección de los adultos. Los pensamientos ansiosos generados en 13.13.2
estas situaciones están relacionados con amenazas hacia su seguridad (ser mordido 13.13.3
por un perro, etc.). Estos niños suelen tener ansiedad anticipatoria, están hipervigi-
lantes ante su ambiente y pueden no reconocer que el miedo que sienten ante la situa-
ción es excesivo o poco realista.
Los trastornos fóbicos son similares a los miedos evolutivamente normales a estas
edades, es decir, no se diferencian en el tipo de temores cualitativamente, pero sí en su
intensidad, en que a menudo se acompañan de conductas evitativas, en que persisten
en el tiempo y en que causan malfuncionamiento individual, social o familiar. Para el
diagnóstico de un trastorno fóbico, los síntomas deben durar al menos 4 semanas
(CIE-10) o 6 meses (DSM-IV). Las fobias más frecuentes en la edad infantil son a la
oscuridad, la altura, las inyecciones, los insectos, los perros, etc. Estudios retrospecti-
vos de adultos fóbicos indican que el miedo a los perros comienza a los 7 años, a la
sangre a los 9 años y al dentista a los 12 años. El pico de incidencia de las fobias espe-
cíficas se sitúa hacia los 10-13 años de edad.
13.13.2. Trastorno de ansiedad de separación

de la infancia (F93.0)
Se caracteriza por un miedo excesivo a salir de la casa o a separarse de las personas

adultas a las que el niño está vinculado. Se produce una reacción emocional intensa
(lloros, etc.) como reacción o anticipación ante la situación de separación, que provo-
ca una interferencia en el funcionamiento normal. Esta reacción emocional intensa
debe ser inapropiada para la edad o nivel evolutivo del niño, ya que la ansiedad de
separación es normal entre los 7 meses y los 6 años de edad. El DSM-IV especifica que
el inicio debe situarse antes de los 18 años, y la CIE-10 antes de los 6 años. El temor es
no volver a ver a sus padres debido a que éstos resulten heridos o muertos o a ser ellos
mismos secuestrados, retenidos o perdidos. Suele acompañarse de pesadillas con
temas recurrentes de separación y conductas evitativas leves (llevar un teléfono para
su seguridad), moderadas (jugar o a dormir en la casa de amigos) o graves (ir a la
escuela o salir de la casa). También se acompaña a menudo de síntomas somáticos de
ansiedad (dolores de estómago, cefaleas, náuseas, etc.).
Aproximadamente un tercio de los casos presentan de manera secundaria un tras-
torno generalizado de ansiedad, y un tercio, un trastorno depresivo.
13.13.3. Trastorno de ansiedad social de la infancia (F93.2)
Se caracteriza por una ansiedad extrema cuando el niño es expuesto a situaciones

sociales que no le son familiares por el temor a ser humillado, ridiculizado u observa-
do. Puede ocurrir en determinadas situaciones, como las fiestas o hablar en público,
pero en otros casos la ansiedad social es generalizada a todas las situaciones que
359
13.13.4
requieren una interacción social con gente no familiar. Existe una reacción emocional
13.13.5 intensa, con evitación de las situaciones e interferencia en el funcionamiento social. El
inicio debe ocurrir antes de los 6 años (CIE-10) o de los 18 años (DSM-IV) y durar al
menos 4 semanas (CIE-10) o 6 meses (DSM-IV). Suele acompañarse de síntomas somá-
ticos, y los adolescentes pueden concentrar sus temores en la manifestación somática
de la ansiedad (temblores, sonrojos, etc.).
El trastorno de ansiedad social generalizado se ha asociado a un inicio más tem-
prano, incremento de psicopatología familiar, mayor comorbilidad y mayor evolución
a la cronicidad.
13.13.4. Trastorno de ansiedad generalizada de la infancia

(F93.80)
Se caracteriza por una preocupación excesiva e incontrolable con respecto a difere n-
tes circunstancias y situaciones (trabajo escolar, apariencia, el futuro, dinero, etc.), que
ocurre la mayoría de los días, al menos durante 6 meses y que causa una interferencia
en el funcionamiento. Además, debe haber tres síntomas somáticos (tensión, fatiga,
dificultad de concentración, irritabilidad, tensión muscular, alteraciones del sueño).
En general son niños que predicen una consecuencia negativa con resultados catas-
tróficos y que infravaloran su capacidad de competencia. La edad más frecuente de
aparición es hacia los 10-13 años y la prevalencia aumenta con la edad (mas alta en la
adolescencia).
13.13.5. Trastorno de pánico (F41.0)

Consiste en la experiencia de ataques de pánico súbitos, inesperados y no pro v o-
cados, acompañados de síntomas somáticos (taquicardia, dificultad para respirar,
mareos, sudación, etc.) y el miedo persistente a que se produzca otro ataque (los epi-
sodios son impredecibles). Ocurren con mayor frecuencia en las chicas y en la edad
adolescente. La presencia de trastornos de pánico en la edad infantil es infrecuente y
difícil de diagnosticar. Durante un tiempo se pensó que los niños no tenían la capaci-
dad cognitiva de formarse interpretaciones catastróficas de sensaciones corporales y
que, por lo tanto, no presentaban ataques de pánico. Se ha demostrado que esto no es
cierto, ya que en los niños existen reacciones de pánico asociadas a situaciones de
terror. Sin embargo, en la edad infantil es infrecuente la aparición brusca, sin ninguna
provocación, del ataque de pánico. También complica el diagnóstico del trastorno de
pánico en la infancia el hecho de que los niños tengan dificultades para describir los
síntomas somáticos y expresen de una manera general «que se sienten mal», así como
que no manifiesten los temores de morirse, perder el control o volverse loco tan fre-
cuentes en los trastornos de pánico de la edad adulta. Por el contrario, los niños pue-
den expresar el temor de enfermar o de vomitar de una manera brusca e impre d e c i b l e .
360 Los ataques de pánico pueden conducir a la agorafobia o al temor de las situaciones en
las que puede ser difícil escapar si se produce el ataque de pánico. En niños y adoles- 13.13.6
centes puede conducir a la negativa a ir al colegio por no viajar en el autobús, etc. 13.13.7
13.13.8
13.13.6. Trastorno de estrés postraumático (F43.1)
Ocurre en respuesta a un acontecimiento de naturaleza catastrófica o amenazante

que produce pensamientos intrusivos y repetitivos acerca del accidente, que los niños
pueden expresar en su juego, en recuerdos, pesadillas o bien con flashbacks (infrecuen-
tes en los niños) o con fuertes reacciones emocionales cuando son expuestos a situa-
ciones que recuerdan el trauma y que intentan evitar. Asimismo, para establecer su
diagnóstico debe existir un síntoma de los siguientes: reducción del juego, aislamien-
to social, disminución afectiva o pérdida de los hitos evolutivos alcanzados. A menudo
aparecen síntomas de hiperexcitación, como terrores nocturnos, dificultad para conci-
liar el sueño o sueño interrumpido, disminución de la concentración, hipervigilancia
y respuestas de alerta exageradas. Pueden aparecer conductas agresivas, ansiedad de
separación, fobias, miedos y, en la adolescencia, un aumento de los síntomas depresi-
vos. Hasta el 52% de los niños desarrollan un síndrome de estrés postraumático des-
pués de catástrofes, y el 34% todavía cumple los criterios 5-8 años después.
Existe una asociación entre los diferentes trastornos de ansiedad, que es de especial
relevancia en el trastorno de ansiedad generalizada, ya que en el 90% de los casos está
asociado a otros trastornos de ansiedad.
La comorbilidad con los trastornos depresivos es frecuente y aumenta con la edad.
En el 20% de los trastornos de ansiedad en la infancia (5-11 años) existe una asociación
con depresión, mientras que la comorbilidad en la adolescencia se incrementa al 50%
(12-19 años). Los casos comórbidos con depresión son más graves y los síntomas de
ansiedad son más intensos que en los trastornos de ansiedad sin comorbilidad.
Existe la teoría de que la ansiedad tiene una progresión evolutiva que precede a la
depresión, ya que en la edad infantil temprana los trastornos de ansiedad son más fre-
cuentes sin comorbilidad, y la asociación con la depresión se produce a medida que
aumenta la edad.
A menudo se han asociado los trastornos de ansiedad con los trastornos de con-
ducta y el abuso de sustancias.
13.13.8. Evaluación y recomendaciones terapéuticas

Es importante descartar la existencia de enfermedades orgánicas causantes de los
síntomas de ansiedad (asma, enfermedades tiroideas, epilepsia, hipoglucemia, etc.) o
fármacos o tóxicos (alcohol, cocaína, anfetaminas, corticoides, broncodilatadores, etc.).
361
13.13.8.1
Aunque no se dispone de estudios de intervención farmacológica en los trastornos
13.13.8.1.1 de ansiedad en la edad infantojuvenil, se recomienda su uso teniendo en cuenta que
13.13.8.1.2 las intervenciones más estudiadas en la población infantojuvenil son las psicológicas
13.13.8.1.3
(cognitivo-conductuales).
13.13.8.1.1. Ansiedad de separación

El tratamiento psicológico de las dificultades de separación debe incluir al niño y
su familia. Se dirige tanto a los procesos fisiológicos (tensión, ansiedad) como a los
cognitivos (pensamientos distorsionados ) y conductuales (conducta de evitación). Se
entrena a los niños en relajación para disminuir la tensión corporal y facilitar el afron-
tamiento de los pasos a los cuales —de acuerdo con el niño y su familia— se irá
enfrentando progresivamente hasta realizarlo sin temor o ansiedad. Se construye una
jerarquía de situaciones de más fácil (menor ansiedad) a más difícil (más temor) a las
que se expone paulatinamente al niño. Esta técnica de exposición se combina —sobre
todo en niños mayores de 7 años— con técnicas más cognitivas (de identificación de
pensamientos irracionales y catastrofistas, habilidades de resolución de problemas y
a u t o i n s t rucciones positivas). En los niños más pequeños, la exposición graduada
acompañada de refuerzo positivo suele ser igualmente eficaz. Es imprescindible expli-
car a los padres los mecanismos de mantenimiento de la ansiedad y enseñarles a
potenciar las conductas de afrontamiento y no favorecer la evitación.
13.13.8.1.2. Trastorno de pánico

El tratamiento psicológico cognitivo-conductual debe incluir los siguientes compo-
nentes:
A. Exposición a los estímulos que provocan ansiedad.

B. Relajación para disminuir el malestar fisiológico
C. Abordaje cognitivo de los pensamientos irracionales y catastrofistas.
El tratamiento se basa en la noción de que las cogniciones distorsionadas sobre la

peligrosidad del entorno son el mecanismo subyacente a los síntomas de ansiedad. La
exposición graduada a los estímulos que provocan ansiedad permite la normalización
de la vida de estos jóvenes.
13.13.8.1.3. Ausencia o rechazo escolar relacionado con trastornos

de ansiedad (fobia escolar)
El tratamiento psicológico debe dirigirse en primer lugar a conseguir la norma-
362 lización en la asistencia al colegio, una vez descartadas (y en caso de existir, abor-
dadas) otras posibles causas (victimización y exclusión, trastorno grave del apre n- 13.13.8.1.4
dizaje o retraso cognitivo no detectado, etc.) que expliquen la negativa a asistir al co-
legio.
El tratamiento comparte muchos de los componentes del abordaje de los trastornos
de ansiedad:
A. Entrenamiento en relajación.
B. Planificación con el paciente de los pasos que han de seguirse en la exposición.
C. Exposición in vivo a los estímulos que provocan ansiedad.
D. Abordaje cognitivo de pensamientos irracionales, interpretaciones y expectati-
vas erróneas.
E. Utilización de técnicas de resolución de problemas, autoinstrucciones y autorre-
fuerzo.
En muchos casos se requiere la coordinación con el psicólogo escolar para decidir

conjuntamente las actuaciones y el retorno gradual del niño o joven a la clase y a sus
compañeros.
Como en todos los trastornos de ansiedad, los padres son un factor crucial tanto en
la génesis de los trastornos de ansiedad como en su mantenimiento. Diversos factores
familiares (elevado control, ansiedad en los padres, reforzamiento de las conductas de
evitación) están muy asociados a los síntomas presentados por los niños y se relacio-
nan con el éxito de tratamiento psicológico.
13.13.8.1.4. Trastorno por estrés postraumático

En el tratamiento psicológico de los niños expuestos a sucesos traumáticos, deben
tenerse en cuenta su naturaleza y gravedad, así como la edad del niño. El componen-
te central del tratamiento lo constituyen la exposición y el procesamiento emocional
de los hechos a través del dibujo y el juego en niños pequeños con el fin de disminuir
la ansiedad y facilitar el procesamiento de la experiencia a través de la reconstrucción
de los hechos.
Hay grandes diferencias individuales en la respuesta al estrés, y ésta se halla influi-
da por la red de apoyo del entorno cercano al niño y la propia capacidad del niño.
Se aconsejan las sesiones de exposición, es decir, la reconstrucción de lo sucedido,
acompañado de los pensamientos subjetivos y los sentimientos en el momento del
hecho mediante técnicas cognitivo-conductuales, relajación, parada de pensamiento,
desensibilización y reestructuración cognitiva. En el caso de los niños es imprescindi-
ble incluir a los padres y aconsejarles que no eviten hablar del episodio traumático en
el hogar ni escondan la manifestación de sus sentimientos de temor, ira, tristeza o
culpa en torno al suceso.
A menudo hay que hablar también con los profesores debido a que muchos niños
con trastorno por estrés postraumático presentan, además, dificultades de concentra-
ción y memorización que repercuten en el rendimiento escolar.
363
13.13.8.2 13.13.8.2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

13.13.9
13.14
Las benzodiazepinas de acción intermedia (alprazolam) o larga (clorazepato po-
tasico o diazepam) son útiles en episodios agudos de ansiedad y durante períodos
cortos (3-4 semanas).
El principal tratamiento farmacológico son los ISRS (fluoxetina, sertralina, fluvoxa-
mina o citalopram).
En caso de no obtenerse respuesta, se recomiendan otros antidepresivos (venlafaxi-
na, reboxetina). En caso de resistencia se aconsejan antidepresivos tricíclicos, como la
imipramina o la clomipramina.
Los fármacos bloqueantes β, como el propranolol pueden ser eficaces en casos de
ansiedad social, especialmente cuando las cogniciones ansiosas se relacionan con sín-
tomas físicos.
Los fármacos antidepresivos deben mantenerse durante 8-12 meses después de la

desaparición de los síntomas e iniciar entonces una reducción paulatina. Si los sínto-
mas reaparecen, deben mantenerse los antidepresivos durante otros 12 meses y pos-
teriormente volver a intentar su retirada (si no hay síntomas).
Las benzodiazepinas deben retirarse después de 3-4 semanas de manera paula-
tina.
13.14. TRASTORNOS DEPRESIVOS EN NIÑOS

Y ADOLESCENTES (F32)
Los trastornos depresivos en la población infantojuvenil, al igual que la mayoría de

los trastornos emocionales a esta edad, tienen un escaso reconocimiento por los adul-
tos en contacto con los niños y adolescentes, de ahí que sólo el 10% de las depresiones
en la población infantojuvenil se identifiquen y traten correctamente. Sin embargo,
ocurren en el 2% de los niños y el 4-8% de los adolescentes. El suicidio es la segunda
causa de muerte entre los jóvenes.
En general puede decirse que el trastorno depresivo es un trastorno episódico de
diversa gravedad, que se caracteriza por sentimientos depresivos y pérdida de la
capacidad de alegría y diversión, durante varias semanas. Además, debe haber
o t ros síntomas, como pensamientos depresivos (pesimismo, culpabilidad) y sínto-
mas biológicos (pérdida de apetito, pérdida de peso, despertar temprano). Los sín-
tomas somáticos y el aislamiento social son comunes en los niños, mientras que los
delirios son muy infrecuentes, y la irritabilidad puede sustituir a los sentimientos
364
depresivos.
13.14.1. Depresión mayor 13.14.1
El cuadro clínico de la depresión mayor de inicio precoz es paralelo al de la

d e p resión de inicio en la edad adulta. Sin embargo, existen algunas diferencias evo-
lutivas:
A. En la edad infantil temprana puede haber reactividad emocional, pero el tras-

torno depresivo como categoría diagnóstica es infrecuente. A esta edad, debi-
do a la reducida elaboración cognitiva y desarrollo del lenguaje, los niños tie-
nen dificultades para expresar síntomas emocionales o cognitivos y, en perío-
dos de alteración emocional, pueden aparecer síntomas leves, como quejas
somáticas, disminución de actividades lúdicas como el juego, inquietud moto-
ra y síntomas de ansiedad de separación o fóbicos. En comparación con la
depresión adolescente, la depresión preadolescente tiene con menor frecuencia
una continuidad con la depresión en la edad adulta, es menos prevalente y
tiene una relación más estrecha con psicopatología familiar.
B. En comparación con los adultos con depresión, los adolescentes tienen, en
general, una menor apariencia depresiva y más reactividad del humor. Pueden
conservar cierta capacidad de diversión con sus amigos y, en ocasiones, la
depresión sólo se manifiesta por un incremento de la irritabilidad y un bajo
rendimiento escolar, debido a la disminución de la atención y las energías en el
estudio. Sin embargo, es también la edad de aparición de cuadros depresivos
graves, ya que los síntomas de melancolía, psicosis, intentos de suicidio y leta-
lidad de los intentos de suicidio aumentan con la edad. La depresión en el ado-
lescente es un importante factor de riesgo para intentos de suicidio, y es parti-
cularmente relevante la comorbilidad entre depresión y trastornos de conduc-
ta para los casos de suicidio, ya que la quinta parte de los adolescentes que se
suicidan tenían un trastorno de conducta, y la cuarta parte, abuso de alcohol o
drogas. La depresión en el adolescente también puede significar el primer epi-
sodio de un trastorno bipolar.
C. Los síntomas de ansiedad de separación, fobias y quejas somáticas son más
f recuentes en niños y adolescentes que en la edad adulta. Un aspecto carac-
terístico de la depresión en la edad infantojuvenil es su asociación con sín-
tomas conductuales, como aumento de la irritabilidad o la agresividad,
rechazo a acudir al colegio o conductas de falta de protección hacia sí mis-
mos, como consumo de tóxicos, escapadas del hogar y relaciones sexuales de
riesgo.
D. Antes de la adolescencia tardía, la depresión psicótica es muy infrecuente. A
d i f e rencia de la depresión psicótica del adulto, son más frecuentes las aluci-
naciones auditivas y menos las ideas delirantes, hecho que se ha relacionado
con la maduración cognitiva del niño o adolescente. A p roximadamente el
6-10% de las depresiones infantojuveniles se cronifican. A l rededor del 45% de
los adolescentes con depresión desarrollan un nuevo episodio entre los 19 y
los 24 años. Son pre d i c t o res de mal pronóstico la gravedad del cuadro, la 365
13.14.1.1
exposición a acontecimientos vitales estresantes continuados, la comorbili-
13.14.1.2 dad con otros trastornos psiquiátricos, experiencias adversas tempranas,
13.14.2 determinados aspectos cognitivos o temperamentales y las adversidades psi-
cosociales. La depresión mayor puede asociarse a secuelas físicas y académi-
cas y laborales o sociales que persisten tras la recuperación clínica de la depre-
sión, como son las producidas por los intentos de suicidio, consumo de sus-
tancias, embarazo, enfermedades crónicas, accidentes, actos delictivos con
implicaciones legales, etc.
13.14.1.1. COMORBILIDAD
Los estudios clínicos y epidemiológicos muestran una comorbilidad importante

con otros trastornos psiquiátricos. Es especialmente relevante la asociación en el 40%
de los casos de depresión con trastornos de conducta, en el 34% con trastornos de
ansiedad y en el 20-30% con abuso de sustancias.
En general, debido a la frecuente comorbilidad de los trastornos depresivos con

otros trastornos psiquiátricos en la edad infantojuvenil, como regla general si los sín-
tomas depresivos son una consecuencia de los síntomas de otro trastorno se realiza
exclusivamente un diagnóstico. En estos casos es necesario realizar el diagnóstico dife-
rencial con: trastornos de conducta (negativismo desafiante, disocial), TDAH, cuadros
que cursan con una presentación clínica de cogniciones negativas ante sí mismo o el
futuro (anorexia, trastorno de ansiedad), trastorno adaptativo, duelo, enfermedades
médicas (cáncer, alteraciones del tiroides, lupus eritematoso sistémico, anemia, infec-
ción por VIH, epilepsia, fibromialgia reumática), o los relacionados con el uso o ma-
luso de fármacos (p. ej., suspensión de corticoides).
13.14.2. Distimia
Los requisitos para su diagnóstico (DSM-IV) en la población infantojuvenil y

adulta son los mismos, salvo la duración, que es de 1 año en los niños frente a 2 en
los adultos. En los niños también son frecuentes otros síntomas, como los senti-
mientos de no ser querido, la rabia, las quejas somáticas, la ansiedad y el oposicio-
nismo o negativismo.
Aproximadamente el 70% de los pacientes con distimia tienen una depresión
mayor adicional (doble depresión) y el 50% otros trastornos psiquiátricos (general-
mente previos): trastornos de ansiedad, trastornos de conducta, TDAH y enuresis o
366 encopresis. El 15% presenta dos trastornos comórbidos o más.
13.14.3. Recomendaciones terapéuticas 13.14.3

13.14.3.1
13.14.3.2
En la población infantojuvenil, el abordaje psicosocial y, en ocasiones, el farmacoló-
gico son vitales en la fase aguda y a lo largo de la evolución de la depresión mayor y
de la distimia. El alto grado de comorbilidad y las consecuencias académicas y psico-
sociales del trastorno obligan a establecer un enfoque multimodal.
También hay que tener en cuenta la alta incidencia de progenitores con problemas
de salud mental, lo que plantea la necesidad, en muchos casos, de indicar un trata-
miento simultáneo de los jóvenes deprimidos y de sus padres.
13.14.3.1. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO: PSICOEDUCACIÓN

Y TRATAMIENTO COGNITIVO -CONDUCTUAL
Es la primera línea de tratamiento en la depresión infantil y en los casos leves de la

depresión del adolescente. Existen pruebas de la efectividad del tratamiento psicoló-
gico de la depresión —terapia cognitivo-conductual y psicoterapia interpersonal—
que persigue mejorar el estado de ánimo a través de modificar las cogniciones depre-
sivas y los patrones conductuales que las acompañan (desde el aislamiento y la evita-
ción hasta la inactividad), así como las relaciones interpersonales. Se aconseja impli-
car a los padres (dándoles información sobre la depresión, enseñándoles a ayudar a su
hijo a afrontarla y mejorando las técnicas de comunicación para disminuir los conflic-
tos intrafamiliares).
Los componentes principales del tratamiento (tanto individual como grupal) son:
A. El niño debe aprender primero a identificar los pensamientos negativos y dis-

torsionados y después a cambiarlos (reestructuración cognitiva). Aprender la
relación que existe entre cómo pensamos y cómo nos sentimos y actuamos.
B. Conseguir mayor grado de actividad para aumentar los factores positivos en la
vida diaria.
C. Enseñar técnicas de relajación para afrontar la tensión y el estrés.
D. Utilizar autoinstrucciones positivas y técnicas de resolución de problemas.
E. En muchos casos hay que añadir sesiones para aprender habilidades sociales
con que mejorar la relación interpersonal.
Existe actualmente una gran controversia con respecto al uso de los ISRS en la
d e p resión infantojuvenil. Se han publicado pocos estudios aleatorizados con gru-
pos control a estas edades: fluoxetina (2), paroxetina (1), sertralina (2), citalopram
(0) y venlafaxina (1), y la polémica ha surgido con un metaanálisis reciente de
Wittington y cols. que, al considerar también los escasos estudios no publicados 367
13.14.3.2
p e ro incluidos en la revisión del Committee on Safety of Medicines, obtiene re s u l-
tados contradictorios sobre la eficacia de los ISRS en la depresión infantojuvenil,
con la posible excepción de la fluoxetina, el único ISRS aprobado por la Food and
D rug Administration (FDA) en la depresión infantil. Otro estudio advierte sobre el
i n c remento de ideas suicidas en estos estudios publicados de depresión infantoju-
venil tratada con ISRS (con excepción de la fluoxetina). Es importante señalar que
ninguno de los 477 pacientes infantojuveniles con depresión incluidos en los estu-
dios con ISRS cometió suicidio.
Por lo tanto, nos remitimos a la reunión del Psychopharmacologic Drugs Advisory
Committee de la FDA del 10 de septiembre de 2004, en la que se estableció la exigen-
cia de incluir en las etiquetas de los antidepresivos el aviso del posible incremento de
ideas suicidas en niños y adolescentes. La FDA no contraindica el uso de antidepresi-
vos (incluidos los ISRS) en la depresión infantojuvenil, pero advierte de la necesidad
de informar a los padres sobre los posibles efectos secundarios, además de que el equi-
po médico realice una vigilancia continuada cuando se utilicen estos fármacos en
dicha población.
Considerando las últimas publicaciones que asocian el incremento de ideación sui-
cida en la depresión infantojuvenil con los ISRS (en especial paroxetina y venlafaxina),
se ha valorado esta evidencia y se han establecido las siguientes recomedaciones far-
macológicas:
A. El fármaco de primera elección, usado en dosis terapéuticas estándar, es la

fluoxetina, 10-60 mg/día (no hay datos sobre un incremento de ideación sui-
cida en la depresión infantojuvenil). Antes de establecer que no hay re s-
puesta al tratamiento es preciso esperar 4-6 semanas administrando estas
dosis.
B. Si la respuesta no aparece o es incompleta se recomienda cambiar a otro
ISRS:
1. Sertralina: dosis inicial de 25 mg/día e incrementos de 50 mg semanales
hasta una dosis máxima de 150-200 mg/día.
2. Citalopram: dosis inicial de 10 mg/día hasta una dosis máxima de 60 mg/día.
3. Fluvoxamina: dosis inicial de 25 mg/día e incrementos de 50 mg semana-
les hasta una dosis máxima de 300 mg/día.
C. Si la respuesta no aparece o es incompleta cambiar a un antidepresivo no ISRS:
1. Venlafaxina: 37,5-225 mg/día.
2. Mirtazapina: 15-45 mg/día.
D. Finalmente se recomendaría el uso de antidepresivos tricíclicos o, en adoles-
centes muy graves que no responden a las terapias farmacológicas, ISRS en
combinación con litio.
En todos los casos descritos en que se utilicen antidepresivos de cualquier
tipo en niños y adolescentes es imprescindible una supervisión estrecha del
cuadro clínico, mediante una valoración continuada del estado mental, espe-
cialmente de la ideación suicida, suprimiendo inmediatamente el ISRS o cual-
368 quier otro depresivo si ésta aumenta a causa del antidepresivo.
E. Si la depresión mayor se acompaña de síntomas psicóticos, congruentes o 13.14.4

no con el estado de ánimo, se añadiría un antipsicótico de segunda genera- 13.14.5
ción.
F. En casos de depresión psicótica que no responden a terapias previas y que
ponen en peligro la vida del adolescente puede considerarse la utilización de
terapia electroconvulsiva.

Durante los 6 meses siguientes a la remisión completa de los síntomas se reco-
mienda mantener un tratamiento de continuación para consolidar la respuesta y pre-
venir recaídas.
Asimismo, se recomienda el tratamiento durante 1 año de los pacientes que:
A. Han obtenido la remisión completa con dificultad (3 meses o más).

B. P resentan factores de riesgo que se asocian a la depresión resistente, como
síntomas depresivos subsindrómicos, inicio precoz, antecedentes familiare s
de depresión re c u r rente, distimia, trastornos comórbidos y conducta suicida.
C. Mantienen factores estresantes (desavenencias familiares importantes) o pre-
sentan antecedentes de depresión recurrente.
Algunos pacientes que sufren recaídas continuas precisarán un mantenimiento

durante varios años e, incluso, de por vida.
La reducción de la dosis recomendada no debe ser mayor de un 25% semanal, con
monitorización de posibles recurrencias.
Es fundamental la educación del paciente y de su familia para la detección precoz
de signos de recaída.
En casos de recaída hay que considerar el incremento de la dosis del fármaco, un
cambio de medicación, estrategias de potenciación o psicoterapia. En pacientes que
sólo reciben psicoterapia hay que considerar la posibilidad de añadir tratamiento far-
macológico.
13.14.5. Recomendación de hospitalización

(parcial o completa)
Se recomienda la hospitalización en los siguientes casos:
A. Si existe un riesgo elevado de autolesiones, suicidio o agresiones a terceros.

B. Si existe una dificultad para la contención familiar por escapadas, consumo de
tóxicos, relaciones sexuales de riesgo, etc.
C. Si la depresión se acompaña de síntomas psicóticos que ponen en riesgo la inte-
gridad del paciente.
369
13.15
D. Si a pesar de la gravedad clínica no existe un buen cumplimiento del tratamiento
13.15.1 farmacológico, con importantes repercusiones en la vida familiar, escolar y social.
E. Si no hay respuesta al tratamiento ambulatorio y existe una fobia escolar rela-
cionada con la intensidad de los síntomas depresivos.
13.15. TRASTORNO BIPOLAR EN LA EDAD

INFANTOJUVENIL (F31)
Durante mucho tiempo, el diagnóstico de trastorno bipolar en niños y en adolescen-
tes ha sido objeto de controversia. Se pensaba que era imposible en niños y raro en ado-
lescentes. Los estudios epidemiológicos en estas edades son escasos y poco conclu-
yentes, aunque se considera que su prevalencia en adolescentes de 14-18 años de edad
es de alrededor del 1%, con igual proporción entre ambos sexos, y aún más baja en la
edad infantil. No obstante, el 20-40% de los trastornos bipolares de los adultos tienen
su inicio en la infancia o la adolescencia, generalmente con un cuadro depresivo.
En la edad prepuberal, el trastorno bipolar no se inicia de forma brusca ni tiene un
curso episódico, como ocurre en la adolescencia más tardía y en la edad adulta. Se pre-
senta como un cuadro clínico atípico, en el que síntomas maníacos (euforia, senti-
mientos de grandiosidad, taquipsiquia, fuga de ideas, reducción de las necesidades de
sueño e hipersexualidad) se mezclan con síntomas depresivos y se acompaña de irri-
tabilidad, hiperactividad, distraibilidad y habla acelerada. Su curso clínico es crónico
y a menudo se presenta en forma de ciclos rápidos, lo que junto con la larga duración
de los episodios, lo diferencia de las presentaciones en edades más tardías.
En los adolescentes hay una alta prevalencia de síntomas psicóticos (delirios de
grandiosidad y paranoides, incongruentes con el estado de ánimo, y alucinaciones),
que se acompañan de trastornos conductuales graves, como enfrentamiento a la auto-
ridad. Pueden aparecer episodios de ciclación rápida, que no cumplen los mismos cri-
terios temporales que los trastornos bipolares de la edad adulta, y también son fre-
cuentes las presentaciones mixtas. Al final de la adolescencia, los trastornos bipolares
se asemejan a los de la edad adulta. Con frecuencia, estos pacientes presentan antece-
dentes familiares de trastorno afectivo.
En los niños y adolescentes el trastorno bipolar puede presentarse como un cuadro
depresivo. La depresión en estas edades se asocia a un riesgo 3 veces mayor de desa-
rrollar un trastorno bipolar que si aparece en la edad adulta. El riesgo de bipolaridad
tras un episodio depresivo incluye un inicio rápido con retardo psicomotor o psicosis,
antecedentes familiares de trastorno afectivo y antecedentes de manía o hipomanía
después de tratarse con antidepresivos.
13.15.1. Diagnóstico
Aún existe controversia en relación con el diagnóstico del trastorno bipolar en estas
370 edades. Los criterios de la CIE-10 requieren al menos dos episodios en los cuales el
humor y los niveles de actividad del paciente deben hallarse significativamente alte- 13.15.2
rados. En el caso de la manía o la hipomanía estas alteraciones consisten en el estado 13.15.3
de ánimo elevado, incremento de la actividad y de la energía o, si existe depresión,
humor bajo, y disminución de la energía y de la actividad.
En el DSM-IV los criterios difieren ligeramente de los anteriores. El trastorno bipo-
lar incluye el trastorno bipolar I, el trastorno bipolar II, la ciclotimia y los trastornos
bipolares no especificados. El primero comprende a los pacientes que tienen al menos
un episodio maníaco o mixto, y el segundo a los que presentan o han presentado uno
o más episodios de depresión mayor e hipomanía. El trastorno ciclotímico en adoles-
centes o en niños aparece cuando presentan síntomas hipomaníacos o depresivos y no
cumplen los criterios completos durante un año. La manía mixta se define por la co-
existencia de síntomas de manía o hipomanía y síntomas depresivos.
Son cicladores rápidos los que sufren 4 episodios al año, cicladores ultrarrápidos
los que presentan de 5 a 364 episodios al año y cicladores ultradianos o continuos los
que tienen más de 365 ciclos al año; en este caso la manía ocurre durante 4 horas al
día o más.
Los pacientes con trastorno bipolar presentan a menudo muchos otros trastornos:
el TDAH es el más frecuente en el trastorno bipolar de la edad infantil (69%), el tras-
torno de conducta se observa en todas las edades (54%) y el abuso o la dependencia
de sustancias se presenta sobre todo en la adolescencia (39%). Otros trastornos que
también pueden coexistir son la ansiedad (31%), el síndrome de Gilles de la Tourette
(8%) y la bulimia nerviosa (3%).
En la edad infantil, el diagnóstico diferencial se plantea sobre todo con el TDAH,

existiendo una alta prevalencia de comorbilidad entre ambos trastornos y, por otro
lado, un solapamiento de algunos de los criterios diagnósticos (irritabilidad, hiperac-
tividad y distraibilidad). Ambos aspectos dificultan el diagnóstico diferencial. El
TDAH se presenta antes de los 7 años (4-5 años) con un curso continuo, se mantiene
en la adolescencia (80% de los casos) y aparece como un trastorno de la atención y de
la regulación de la conducta. La edad (la manía es muy infrecuente antes de los
7 años), el curso (más episódico) y la presencia de síntomas maníacos como euforia, sen-
timientos de grandiosidad, fuga de ideas, reducción de las necesidades de sueño e
hipersexualidad orientan hacia un trastorno bipolar.
En la adolescencia el diagnóstico diferencial se plantea con la esquizofrenia, el tras-
torno de conducta y el consumo de drogas. Los cuadros maníacos con síntomas psi-
cóticos se han confundido a menudo con la esquizofrenia debido a que los síntomas
psicóticos en los jóvenes con manía son incongruentes con el humor. El diagnóstico
371
13.15.4
diferencial se fundamenta en que en la esquizofrenia hay antecedentes familiares de
esquizofrenia, anormalidades premórbidas de personalidad e inicio insidioso de los
síntomas psicóticos.
Los trastornos de conducta no presentan delirios de grandiosidad, fuga de ideas,
disminución de la necesidad del sueño ni pérdida de contacto con la realidad, sínto-
mas básicos en la manía.
Otros trastornos que pueden presentarse con síntomas maníacos y que deben tener-
se en cuenta al realizar el diagnóstico son enfermedades neurológicas (tumores cere-
brales, infecciones del SNC, VIH, esclerosis múltiple, epilepsia del lóbulo temporal,
etc.) y endocrinológicas (hipertiroidismo, enfermedad de Cushing, etc.), la toma de
fármacos (antidepresivos, corticoides) o el abuso de sustancias (anfetaminas, cocaína,
éxtasis).

El abordaje terapéutico debe realizarse tanto en la profilaxis como en la fase aguda
de la manía o de la depresión.
Los fármacos eutimizantes se utilizan para el control de la fase aguda y para la pre-
vención de recaídas y mantenimiento. Los más estudiados en niños y adolescentes
son el litio, el valproato y la carbamazepina. Todos ellos deben administrarse en dosis
iniciales bajas e incrementarlas lentamente hasta alcanzar los niveles terapéuticos en
sangre.
Las sales de litio son los fármacos de primera elección para el tratamiento de la
manía clásica. Los niveles terapéuticos en sangre (0,6-1,2 mEq/l) y se alcanzan a los
5 días.
El valproato se recomienda en los cuadros en que predominen los síntomas mixtos
y como segunda elección en la manía clásica. Los niveles terapéuticos en sangre son
de 50-100 µg/ml.
La carbamazepina se recomienda en los cuadros de ciclación rápida y como tercera
elección en la manía clásica. Los niveles terapéuticos en sangre (6-12 µg/ml) se consi-
guen al cabo de una semana. Deben realizarse controles hematológicos. La oxcarbaze-
pina parece presentar menos efectos secundarios.
Nuevos eutimizantes (lamotrigina, gabapentina, topiramato) aprobados para el tra-
tamiento de la epilepsia infantil se están utilizando para el tratamiento del trastorno
bipolar en estas edades, pero todavía no se dispone de ensayos clínicos. La lamotrigi-
na se ha empleado en el tratamiento de episodios depresivos en el trastorno bipolar,
la gabapentina en el trastorno bipolar de ciclación rápida (tiene también un efecto
ansiolítico) y el topiramato sobre todo para el control de los impulsos.
Se recomienda mantener los tratamientos eutimizantes 2 años después de un pri-
mer episodio. Si hay más de un episodio, el tratamiento debe mantenerse indefinida-
mente.
Si el paciente está agitado o psicótico hay que añadir benzodiazepinas y/o antipsi-
372 cóticos atípicos. En las fases mixtas, en los adolescentes pueden utilizarse dosis bajas
de antipsicóticos atípicos por sus menores efectos secundarios, como risperidona u 13.16
olanzapina (también por vía intramuscular). En el caso de los trastornos bipolares
refractarios al tratamiento con eutimizantes, puede utilizarse clozapina sola o con
otros eutimizantes, excepto con carbamazepina.
El tratamiento de la depresión del trastorno bipolar debe realizarse inicialmente con
eutimizantes, y en caso de resistencia como se indica en el apartado 13.14.3.2.
La participación de los pacientes en grupos psicoeducativos y una intervención
familiar educativa sobre los síntomas mejoran el curso y el pronóstico de esta enfer-
medad.
13.16. ESQUIZOFRENIA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES (F20)
Las esquizofrenias en la infancia nosológicamente no se reflejan en las actuales cla-

sificaciones psiquiátricas con claridad. Se identifica un prototipo adultomorfo y otro
de diagnóstico más complejo que suma alteraciones cognitivas y/o emocionales que
modifican su expresión clínica en relación con la edad y el estado. Se diferencia entre
la esquizofrenia de inicio muy precoz, antes de los 13 años, y la esquizofrenia precoz,
antes de los 16-17 años:
A. La prevalencia de esquizofrenia de inicio muy precoz es, al pare c e r, inferior

a 2 casos por millón. Los síntomas varían con la edad, y Los delirios bien
e s t ructurados son muy raros. A p a recen de manera insidiosa alucinaciones y
d e s o rganización del pensamiento, asociadas en algunos casos a retrasos y
anormalidades en el lenguaje y alteraciones motoras que se consideran pre-
mórbidas.
B. La esquizofrenia de inicio precoz aparece de manera más aguda, en menos de
1 año. Su prevalencia aumenta con la edad y los síntomas se igualan a los del
adulto, asociando con frecuencia bajo CI.
En cualquier caso, hay continuidad con la esquizofrenia del adulto, cuyo inicio se
sitúa antes de los 15 años en el 4% de los casos y antes de los 10 años en el 0,5-1%. La
personalidad premórbida del 50% de los pacientes se describe como introvertida, tími-
da, retraída, sensitiva y ansiosa.
La esquizofrenia de inicio en la infancia evoluciona de manera continua y, en
general, tórpida, con mal pronóstico. La esquizofrenia de inicio en la adolescencia
evoluciona por «episodios», con gran variabilidad individual. Su reconocimiento
tiene implicaciones diagnósticas y de tratamiento. A un período prodrómico (con
retraimiento social y aislamiento, preocupaciones ideosincrásicas o extrañas, com-
portamiento inhabitual, dificultades académicas y de autocuidado, disforia y sínto-
mas de ansiedad junto a alteración del sueño y el apetito, que a veces se acompaña
de agresividad u otros problemas de conducta incluyendo consumo de sustancias)
suele seguir una agudización (predominio de síntomas positivos), un período de
recuperación (sin síntomas clínicos) y uno residual (con deterioro). Algunos pacien-
373
13.16.1
tes permanecen asintomáticos durante cierto tiempo, mientras que otros manifies-
13.16.2 tan síntomas continuamente. En general después de cada ciclo el deterioro es
mayor.
La presentación clínica incluye síntomas cognitivos (distorsiones del pensamiento)
como inserción, ruptura, interrupción, eco o pensamiento ilógico e impreciso (valora-
ble en el discurso); delirios, como ideas de re f e rencia, persecución, cambios corpora-
les, de control u otras con tendencia a mayor sistematización en la adolescencia; alu-
cinaciones, como voces que ordenan o comentan o sin estructura verbal, que ríen o
susurran, resultando en otras modalidades sensoriales extrañas), síntomas emocio-
nales y cambios en el funcionamiento social (irritabilidad, miedo, desconfianza,
síntomas negativos, como apatía, falta de resonancia o incongruencia afectiva que
relacionan con retraimiento y baja capacidad social), alteraciones en el discurso y el
lenguaje (bloqueos o logorrea, perseveraciones o estereotipias verbales, ecolalia y
neologismos) y trastornos de la motricidad (desde inquietud hasta estupor y cata-
tonía, movimientos extraños y estereotipias motoras, y actos o rituales compulsivos
inesperados y extraños).

A. Psicosis tóxicas (intoxicación alucinógenos, anfetaminas y cocaína o privación

de alcohol y benzodiazepinas; alucinaciones visuales y táctiles típicas; antece-
dente de consumo).
B. Trastornos emocionales y de conducta (alucinaciones transitorias, sin síntomas
negativos, síntomas disociativos).
C. Psicosis afectivas (buen funcionamiento premórbido, síntomas negativos y
positivos).
D. Trastorno obsesivo-compulsivo.
E. Síndrome de Asperger y trastornos del espectro autista (alteraciones sociales y
cognitivas previas, síntomas positivos, deterioro menos acusado).
F. Otras afecciones del SNC: trastornos neurodegenerativos (enfermedad de
Huntington, delirium, epilepsia del lóbulo temporal), lesiones (tumores, mal-
formaciones, traumatismo craneoencefálico), trastornos metabólicos (endo-
crinopatías, enfermedad de Wilson), consumo de fármacos (corticoides, anti-
c o l i n é rgicos, metales pesados), infecciones (meningitis, encefalitis, infección
por VIH).
El tratamiento re q u i e re un equipo terapéutico coordinado que atienda de mane-

374 ra individualizada las necesidades del paciente y de la familia, incluidas las inter-
venciones psicofarmacológicas y psicosociales, variando las estrategias en función de 13.17

la fase de la enfermedad. Existe cierta controversia sobre la conveniencia de tratar o
no los pródromos, estando la respuesta condicionada por el impedimento funcio-
nal que los síntomas ocasionen. Inicialmente se recomienda administrar un antipsi-
cótico de segunda generación y, si resulta efectivo, mantenerlo durante 12-24 meses.
Si no es efectivo, tras asegurar el cumplimiento y el diagnóstico, a las 6-8 semanas
de su inicio se sugiere cambiarlo por otro antipsicótico del mismo grupo durante
otras 6-8 semanas. Si éste no es efectivo, después de descartar el incumplimiento u
o t ro diagnóstico, se recomienda cambiar a clozapina hasta llegar a optimizar la
dosis, con las precauciones habituales, manteniéndola durante 3-6 meses o consi-
derar añadir un eutimizante si hay un componente afectivo o un antipsicótico de
liberación lenta en caso de incumplimiento. Si a pesar de esto el tratamiento re s u l-
tara inefectivo o mal tolerado, después de asegurar el diagnóstico y el cumpli-
miento se recomienda retirar la medicación inefectiva y mantener el fármaco que
haya sido más efectivo en la menor dosis o bien considerar el empleo de otro anti-
psicótico de primera o segunda generación o uno de liberación sostenida. Debe re a-
lizarse una monitorización cuidadosa de los posibles efectos secundarios y tratar
éstos si aparecen, informando al paciente y a sus familiare s .
Se recomiendan intervenciones de tipo psicosocial, como terapia psicoeducativa,
para el paciente y su familia, incluyendo información sobre la enfermedad y su curso,
opciones de tratamiento, entrenamiento en habilidades sociales, prevención de recaí-
das, entrenamiento en habilidades básicas de autocuidado y estrategias de resolución
de problemas. Aún debe evaluarse la efectividad de las aproximaciones cognitivo-con-
ductuales a los delirios o alucinaciones, la ansiedad o la depresión en este grupo de
pacientes.
13.17. TRASTORNOS DEBIDOS AL CONSUMO DE ALCOHOL

Y SUSTANCIAS PSICOTROPAS EN LA INFANCIA
Y ADOLESCENCIA (F10-F19)
La incidencia de estos trastornos está en aumento, y sus patrones de consumo son

d i f e rentes de los de la edad adulta. Los tóxicos más consumidos por la población ado-
lescente de 14-18 años en nuestro país (Plan Nacional sobre Drogas, 2002) son el alco-
hol (51,5%), el tabaco (28,8%) y el cannabis (22%). Se ha detectado un incremento
importante de sustancias psicoestimulantes, drogas de síntesis, anfetaminas y cocaí-
na. En menores pro p o rciones se encuentran los hipnoticosedantes, los alucinógenos
y los opiáceos. En los últimos 2 años se ha constatado un descenso en el consumo de
alcohol y tabaco, una estabilización en el de derivados anfetamínicos y un incre m e n-
to en el de cocaína. Se han estabilizado las edades de inicio en el consumo de las dis-
tintas drogas (p. ej., alcohol 13,6 años).
E n t re los factores de riesgo más importantes se encuentran los antecedentes
f a m i l i a res de consumo de tóxicos y de trastornos del estado de ánimo. El tempera- 375
13.17.1
mento y los rasgos de personalidad (impulsividad, dificultades de adaptación, baja
tolerancia a la frustración, etc.) son variables que condicionarian el inicio del con-
sumo y parece existir también una influencia genética en estos trastornos, no espe-
cífica de tóxico, sobre todo relacionada con la posibilidad de desarrollar una depen-
dencia.
Conviene diferenciar entre intoxicación aguda, abuso y dependencia de las distin-
tas sustancias (v. cap. 2.).
A esta edad hay que destacar la mayor frecuencia de abuso que de dependencia
(que dificulta la conciencia de trastorno), la etapa evolutiva de cambio y conflicto y la
importancia de la presión del grupo y de variables familiares, como la supervisión
parental.
El 70-90% de los jóvenes consumidores de tóxicos presentan una comorbilidad psi-
quiátrica: el trastorno depresivo multiplica por dos el riesgo relativo de presentar esta
patología, y existe la posibilidad de presentarlo de manera secundaria al consumo de
la sustancia. El trastorno de ansiedad aumenta también el riesgo. El trastorno bipolar
se ha relacionado con el inicio precoz en el consumo de tóxicos. El 15-40% de los
niños con TDAH desarrollan un abuso de alcohol y alrededor del 20% de otros tóxi-
cos (este riesgo se relaciona con la ausencia de intervención farmacológica del tras-
torno y la presencia de comorbilidad con trastornos de conducta). A su vez, la pre-
sencia de TDAH en los adultos consumidores es elevada (20-25%). El trastorno opo-
sicionista desafiante y otros trastornos de conducta son los procesos patológicos psi-
quiátricos que más se diagnostican en los niños y adolescentes con consumo de tóxi-
cos (50-75%).

La clave del éxito del tratamiento reside en la prevención, la intervención tempra-
na y la necesidad de vincular a la familia en la estrategia terapéutica.
No se dispone de dispositivos específicos para esta patología. Los recursos asisten-
ciales suelen ser ambulatorios, con hospitalización en las fases de desintoxicación.
Puede ser necesario un internamiento a más largo plazo para la prevención de recaí-
das.
La base del tratamiento son las intervenciones de tipo psicosocial, incluyendo téc-
nicas motivacionales, técnicas cognitivo-conductuales (individuales, familiares y gru-
pales), programas psicoeducativos y una intervención familiar, académica y social.
No se dispone de estudios de tratamiento farmacológico específico en este grupo de
edad. Para el tratamiento de la desintoxicación aguda y la reducción de craving véase
el capítulo 2. Dado que el objetivo terapéutico a esta edad es la resolución total del
cuadro, no se recomiendan los mecanismos de sustitución (derivados opiáceos, meta-
dona o buprenorfina) y se aconseja utilizar con mucha precaución los mecanismos de
aversión (disulfiram y alcohol).
Algunas particularidades en el tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica son:
376 utilizar psicoestimulantes de liberación lenta o antidepresivos noradre n é rgicos como
primera elección en el tratamiento del TDAH, emplear ISRS en el tratamiento de la 13.18

depresión (cuadros de delirium de fármacos noradrenérgicos con cannabis) y evitar el 13.18.1
uso de benzodiazepinas en el tratamiento de la ansiedad (se recomiendan antidepre-
sivos con acción sedante o hipnoticosedantes de otros grupos farmacológicos). En
caso de prescribir benzodiazepinas se preferirán las de semivida larga por su bajo
potencial de abuso (p. ej., diazepam).
13.18. RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS:

URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA INFANTIL Y JUVENIL
Se define como urgencia psiquiátrica cualquier alteración de los pensamientos, las
emociones o la conducta que re q u i e re una intervención terapéutica inmediata, soli-
citada por el paciente, la familia, los amigos, el colegio, otras especialidades de la
p ropia urgencia, servicios sociales o judiciales. En ocasiones implica factores socia-
les, culturales, étnicos, económicos, etc., lo que complica su clarificación etiológica,
diagnóstica y terapéutica.
Además de las urgencias en los servicios de salud mental, re p resentan el 5-6% de
todas las urgencias pediátricas, aunque son escasos los trabajos epidemiológicos al
respecto, especialmente de hospitales españoles. Las edades de mayor pre s e n t a c i ó n
se sitúan entre los 13 y los 17 años. Los trastornos más frecuentes son los de ansie-
dad, los de conducta, las tentativas autolíticas, los trastornos relacionados con el
abuso de alcohol y otras drogas y trastornos depresivos y psicóticos.
Es conveniente que la atención a las consultas urgentes de niños y adolescentes
se efectúe en servicios especializados de hospitales generales, donde puedan realizar-
se las exploraciones complementarias que sean necesarias. Los psiquiatras y el per-
sonal de enfermería deben tener la preparación adecuada para atender trastornos
psiquiátricos en estas edades.
La atención psiquiátrica en urgencias debe ser puntual, inmediata, intensiva y de
duración suficiente. El entorno debe ser tranquilo, seguro y con el control suficiente
para las frecuentes situaciones de alteraciones conductuales y de agresividad que pue-
den presentarse, además de pro p o rcionar un entorno de confidencialidad. Es im-
portante no descuidar el tema de la seguridad, tanto para el paciente como para los
profesionales que lo atienden, con el fin de evitar riesgos y posibles daños para ambos.
Tras la urgencia es importante plantearse el seguimiento posterior, bien ambula-
torio, en hospital de día, bien en régimen de ingreso total, evitando dejar al paciente
sin asistencia posterior por banal o leve que haya sido la demanda a urg e n c i a s .
13.18.1. Crisis de ansiedad

La expresión clínica de las crisis de ansiedad en los niños y adolescentes no se dife-
rencia mucho de las del adulto. Para el tratamiento sintomático se utilizan benzodia-
zepinas:
377
13.18.2
A. Lorazepam: de 0,5-2 mg.
13.18.3 B. Alprazolam: de 0,25-1 mg.
Cuando se trata de una crisis aislada, el seguimiento puede hacerlo el pediatra. Si

se diagnostica un trastorno de ansiedad, el paciente debe ser derivado al psiquiatra de
referencia con carácter preferente y valorar el tratamiento oportuno.
13.18.2. Trastorno de conducta

Es preciso establecer si la conducta alterada tiene una presentación aguda y, por
lo tanto, necesita una intervención urgente, o se trata de una exacerbación de una
conducta previamente alterada, en cuyo caso las opciones de intervención desde el
servicio de urgencias se ven limitadas.
La agitación psicomotriz es un estado de desorganización que expresa una impor-
tante alteración de las funciones psíquicas superiores y de la regulación nerviosa cen-
tral. Puede ser la manifestación de un trastorno y, por este motivo, antes de iniciar el
tratamiento es primordial llegar a una orientación diagnóstica de la etiología del cua-
dro, descartándose la posible organicidad que aparece con frecuencia como causa de
cuadros de agitación.
Ante una agitación psicomotriz lo primero es proteger al entorno y al paciente. La
contención verbal debe ser el primer paso, seguida de la obtención de la mayor can-
tidad de información posible del entorno (familiares, acompañantes). Cuando sea pre-
ciso, el tratamiento farmacológico recomendado son los antipsicóticos atípicos (olan-
zapina 5 o 10 mg, formulación bucodispersable o por vía intramuscular). El uso de
benzodiazepinas es sólo opcional cuando se trata de una agitación. En ocasiones es
necesario utilizar la contención física, en cuyo proceso deben seguirse los protocolos
utilizados para pacientes adultos.
13.18.3. Tentativas autolíticas

La mayoría de las conductas autolíticas valoradas en urgencias se producen tras
un desengaño, discusión, frustración o acontecimiento vital, de manera impulsiva,
respondiendo más a rasgos de personalidad y entorno vital de esta etapa de la vida
que a un trastorno psiquiátrico de base. El método más utilizado entre los adoles-
centes es la intoxicación medicamentosa, seguida por las autolesiones con arma
blanca. La prevalencia de la conducta autolítica se incrementa con la edad del
paciente. En la adolescencia, el suicidio es la segunda causa de muerte, por lo que
hay que valorar todos los casos de tentativas de autolesión que se producen en la
edad infantojuvenil.
Después del control somático, la exploración psiquiátrica en urgencias debe diri-
girse, por un lado, a descartar trastornos del eje I, como un trastorno depresivo mayor,
378 un consumo de tóxicos o un trastorno psicótico, y, por otro, a la valoración de la pro-
pia conducta autolítica: desencadenante, situación, método, posibilidad de rescate, 13.19

planificación y tentativas previas.
Tras una tentativa autolítica en adolescentes es recomendable un ingreso mínimo
de 24 horas con el fin de realizar el diagnóstico diferencial e iniciar el plan terapéuti-
co más adecuado. Si esto no es posible, se recomienda asegurar el conocimiento del
acto por parte de los tutores, dar una contención familiar suficiente e indicar deriva-
ción para seguimiento preferente al CSMIJ de la zona u hospital de día (si existe un
programa específico) (fig. 13-1).
13.19. BIBLIOGRAFÍA
AACAP Oficial Action. Practice parameters for the assessment ant treatment of children and
adolescents with obsessive compulsive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998;
37: 27S-45S.
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Echeburúa E, Guerricaechevarría C. Abuso sexual en la infancia: víctimas y agresores.
Barcelona: Ariel, 2000.
Sí ¿Está el paciente médicamente estable? No
Evaluar potencial suicida Estabilizar médicamente
Sí No No ¿Necesita ingreso médico?
Valorar conveniencia Sí
del alta.
Soporte social
Posibilidad de seguimiento
Imposible Posible
Ordenar ingreso Dar el alta Valorar necesidades médicas.

en unidad psiquiátrica Consulta a Psiquiatría
Figura 13-1. Algoritmo de actuación ante un intento de autólisis.

379
Green WH. Child and adolescent clinical psychopharmacology. London: Lippincott Williams
13.20
13.20.1
and Wilkins, 2001.
13.20.1.1 El llibre d’en Pau. Guia per a l’abordatge del maltractament en la infància per als professionals
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http://www.agemed.es/documentos/notasPrensa/csmh/2004
http://www.fda.gov/bbs/topics/news/2004
http://www.emea.eu.int/pdfs/human/press/pr
13.20. ANEXO 1. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN CLÍNICA

13.20.1. Instrumentos generales
13.20.1.1. ENTREVISTAS
Schedule for Affective Disorders and School-Age Children (K-SADS-E)
Autor: Orvaschel y Puig-Antich
Año: 1987
Edad: 6-18 años
Entrevista semiestructurada
Inventario para trastornos afectivos. Es una versión epidemiológica que evalúa los
episodios previos y más reciente de cada trastorno. Se basa en los criterios diagnósti-
cos del DSM-III-R y el DSM-IV.
Diagnostic Interview for Children and Adolescents (DICA)

Autor: Herjanic y cols.
380 Año: 1975
Edad: 6-17 años 13.20.1.2

Entrevista estructurada 13.20.2
Existe una adaptación para la población española (Ezpeleta, 1997) 13.20.2.1
Proporciona información sobre diversos síntomas, e incluye su forma de inicio, evo-

lución y gravedad. Recoge datos relativos a los primeros años de vida. Incluye datos
de la historia médica, embarazo, nacimiento y desarrollo infantil.
13.20.1.2. CUESTIONARIOS Y ESCALAS

Inventario del Comportamiento Infantil (Child Behavior Checklist, CBCL)
Autores: Achenback y Edelbrock
Año: 1983
2 modalidades: inventario para padres, maestros.
Edad: a) Versión para 18 meses-5 años, y b) Versión para 6-18 años
Evalúa un amplio espectro de conductas. Incluye varias subescalas: agresividad,
ansiedad/depresión, problemas de atención, hiperactividad, etc. Ofrece información
acerca de trastornos comportamentales, emocionales y sociales del niño.
Conners’ Rating Scale-Revised (CRS-R:L)

Autor: Conners
Año: 2001
Edad: 3-17 años
Existen dos cuestionarios: a) cuestionario para padres, consta de 80 ítems y com-
prende 14 subescalas, y b) cuestionario para profesores, consta de 59 ítems y compren-
de 13 subescalas.
Evalúa problemas de conducta, de aprendizaje, manifestaciones psicosomáticas,
ansiedad, falta de atención-hiperactividad, etc.
Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ)

Autor: Goodman
Año: 1997
Edad: 4-10 años. Existen dos modalidades: a) padres, y b) maestros
Autoinforme para 11-17 años
Formado por un total de 25 ítems divididos en 5 subtests. Evalúa síntomas emo-
cionales, problemas de conducta, hiperactividad, etc.
13.20.2. Instrumentos específicos

13.20.2.1. MALTRATO INFANTIL
Test Autoevaluativo Multifactorial de Adaptación Infantil (TAMAI)

Autor: Hernández
381
13.20.2.1
Año: 1983
Edad: 8-18 años
Autoadministrado
Consta de 175 ítems. Evalúa la inadaptación familiar, social, personal y escolar y las
actitudes educadoras de los padres.
Fear Survey Schedule for Children-Revised (FSSC-R)

Autor: Ollendick
Año: 1983
Edad: 8-18 años
Autoadministrado
Consta de 80 ítems. Evalúa los miedos comunes en la infancia. Incluye los 27 ítems
del cuestionario SAFE.
Sexual Abuse Fear Evaluation Subscale (SAFE)

Autor: Wolfe y Wolfe
Año: 1988
Consta de 27 ítems. Evalúa situaciones que suelen ser estresantes para las víctimas
de abuso sexual.
Children’s Impact of Traumatic Event Scale-Revised (CITES-R)

Autores: Wolfe, Michienzi, Sas y Wolfe
Año: 1991
Consta de 78 ítems. Evalúa las consecuencias de situaciones traumatizantes en los
niños.
Child Sexual Behavior Inventory

Autor: Friedrich y cols.
Año: 1992
Edad: 2-18 años
Especialmente indicada para niños que han sido víctimas de abusos sexuales.
Weekly Behavior Report

Autores: Cohen y Mannarino
Año: 1996
Edad: 3-7 años
Información obtenida a través de los padres. Evalúa la ansiedad y problemas re l a c i o-
nados con el sueño. Específicamente indicada para niños que han sufrido abuso sexual.
Child Abuse Potential Inventory (CAP)

Autor: Milner
Año: 1986
Consta de 160 ítems. Evalúa el nivel de riesgo de padres o madres de llegar a ser
382 maltratadores.
13.20.2.2. TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO 13.20.2.2

13.20.2.3
Autism Diagnostic Interview-Revised (ADI-R)
Autor: Le Couteur y cols.
Año: 1989
A partir de los 2-3 años. Algoritmo para diagnóstico de autismo (CIE-10) a los 4-5 años
y en la edad de realización.
Autism Diagnostic Observational Schedule-Generic (ADOS-G)

Autor: Lord y cols.
Año: 1994
A partir de los 2 años. Incluye algoritmo para autismo y espectro autista.
13.20.2.3. TRASTORNOS DE CONDUCTA
Inventario de Hostilidad Infantil

Autores: Kazfin y cols.
Año: 1987
Autoadministrado
Edad: 6-13 años.
Evalúa tanto la conducta agresiva como los pensamientos y sentimientos de hostilidad.
Batería de Socialización (BAS-3)

Autores: Silva y Martorell
Año: 1991
Edad: 6-15 años
Conjunto de escalas que permiten evaluar distintas variables, entre ellas existe una
escala que mide la dimensión prosocial-antisocial: a) perfil de socialización: liderazgo,
jovialidad, sensibilidad social, respeto-autocontrol; b ) aspectos perturbadores: agre s i v i-
dad-terquedad, apatía, retraimiento, ansiedad-timidez.
Eyberg Child Behavior Inventory (ECBI)

Autores: Eyberg y Robinson
Año: 1983
Edad: 2-16 años
Evalúa problemas de conducta que los padres observan en la casa, principalmente
oposicionismo (discusiones, desobediencia, etc). También incluye ítems de acciones
antisociales graves como destruir objetos. Informa sobre el número de problemas y su
intensidad.
Sutter-Eyberg Student Behavior Inventory-Revised (SESBI-R)

Autor: Eyberg
Año: 1983 383
13.20.2.4
Edad: 2-16 años
13.20.2.5 Evalúa problemas de conducta en la escuela, basándose en conductas molestas más
que en formas graves de conducta antisocial.
Cuestionario de conducta antisocial para adolescentes

Autor: Curtiss y cols.
Año: 1983
Evalúa 37 aspectos durante la hospitalización.
3.20.2.4. TRASTORNOS HIPERCINÉTICOS-TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN

CON HIPERACTIVIDAD (TDAH)
Conners’ Rating Scale-Revised (CRS-R:L)

Autor: Conners
Año: 2001
Edad: 3-17 años
Existen dos cuestionarios: a) cuestionario para padres, que consta de 80 ítems y
comprende 14 subescalas, y b) cuestionario para profesores, que consta de 59 ítems y com-
prende 13 subescalas.
Escala muy utilizada para valorar niños con un posible trastorno de hiperactividad.
Evalúa problemas de conducta, de aprendizaje, manifestaciones psicosomáticas,
ansiedad, falta de atención-hiperactividad, etc.
13.20.2.5. TRASTORNO POR TICS MOTORES Y TRASTORNO

DE GILLES DE LA TOURETTE
Yale Global Tic Severity (YGTSS)

Autores: Cohen, Bruun y Leckman
Año: 1988
Evalúa básicamente tics de la semana precedente. Incluye número, frecuencia,
intensidad, complejidad e interferencia de síntomas motores y fónicos.
Escala de Intensidad del Síndrome de Gilles de la Tourette

(Tourette Syndrom Severity Scale, TSSS)
Autores: Shapiro y cols.
Año: 1988
Evalúa 5 cinco aspectos: grado en que los tics son percibidos por otros, si los tics
suscitan comentarios, si otras personas valoran que el paciente es raro, si los tics inter-
fieren en el funcionamiento del individuo y si le producen incapacidad.
Escala de Impresión Clínica Global para el Síndrome de Gilles de la Tourette

(Clinical Global Impression Scale for TG, TS-CGI)
Autores: Cohen y cols.
384 Año: 1992
Evalúa tics, síntomas obsesivo-compulsivos y de inatención, impulsividad-hiperac- 13.19.2.6

tividad. 13.19.2.7
Vocal Tic Severity

Autores: Walkup y cols.
Año: 1992
Padres y maestros clasifican los tics de la semana previa. Incluye tipo, frecuencia,
intensidad, interferencia y deterioro que producen.
13.20.2.6. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO EN LA INFANCIA

Y LA ADOLESCENCIA
Escala de Obsesiones y Compulsiones de Yale-Brown para Niños

(Children’s Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale, CY-BOCS)
Autor: Scahill y cols.
Año: 1997
Semiestructurada
Valora independientemente obsesiones y compulsiones, tiempo dedicado a ellas,
interferencia, grado de malestar, resistencia y control sobre ellas. Ha demostrado ade-
cuada fiabilidad, validez y sensibilidad al cambio.
Leyton Obsessional Inventory-Child Version (LOI-CV)

Autores: Berg y cols.
Año: 1988
Valora obsesiones y rituales y su interferencia en el funcionamiento del niño, así
como la capacidad de éste para resistir las compulsiones.
Maudsley Obsessive-Compulsive Inventory (MOCI)

Autores: Hodgson y Raciman
Año: 1977
Autoadministrado
Consta de 30 ítems. A pesar de estar destinado a la población adulta, se ha emplea-
do también en algunos estudios de adolescentes. En caso de trastorno comórbido se
recomienda evaluar los síntomas mediante los cuestionarios específicos: Yale Global Tic
Severity Scale (YGTSS), Eating Attitudes Test (EAT), Beck Depression Inventory (BDI),
State-Trait Anxiety Inventory (STAI).
13.20.2.7. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Test de Actitudes hacia la Alimentación
(Eating Attitudes Test, EAT)
Autores: Garner y Garfinkel
Año: 1979
385
13.20.2.8
Consta de 40 ítems. Evalúa actitudes, comportamientos y síntomas propios de la
anorexia nerviosa. Distingue anoréxicos y bulímicos de la población normal, pero no
tiene capacidad para distinguir entre anoréxicos y bulímicos. Existe una versión abre-
viada de 26 ítems. Útil para la valoración de la evolución.
Eating Disorder Inventory (EDI)

Autores: Garner, Olmstead y Polivy
Año: 1983
Edad: a partir de 12 años
Versión española: Inventario de Trastornos de la Conducta Alimentaria (EDI 2),
TEA, 1998
Consta de 64 ítems. Evalúa las características conductuales y cognitivas. Pretende
distinguir entre anoréxicos restrictivos y anoréxicos bulímicos.
Bulimia Test (BULIT)

Autores: Smith y Thelen
Año: 1984
Autoadministrado
Evalúa específicamente la bulimia nerviosa basándose en los criterios diagnósticos
del DSM-III. Los ítems valoran la percepción sobre los atracones, el estado de ánimo,
el peso corporal y los comportamientos purgativos. No diferencia bulímicos de come-
dores compulsivos, pero sí los grupos patológicos de los normales.
Body Shape Questionnaire (BSQ)

Autores: Cooper, Taylor, Cooper y Fairburn
Año: 1987
Cuestionario que se refiere al cuerpo femenino. Evalúa las preocupaciones relacio-
nadas con la insatisfacción corporal
Children’s Eating Attitudes Test (ChEAT)

Autores: Maloney, McGuire y Daniels
Año: 1988
Evalúa síntomas de trastornos de la conducta alimentaria.
13.20.2.8. TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo para Niños

(State-Trait Anxiety Inventory for Children, STAI-C)
Autor: Spielberger
Año: 1973
Edades: 9-15 años. Se puede administrar a niños más pequeños siempre que tengan
una capacidad lectora correcta
Evalúa la propensión a la ansiedad y la ansiedad transitoria
Consta de dos inventarios (20 ítems cada uno). El individuo expresa cómo se sien-
386 te en un momento dado (estado) y cómo se encuentra en general (rasgo).
Children’s Manifest Anxiety Scale 13.20.2.9

Autor: Castañeda y cols.
Año: 1956
Edad: 6-19 años
Existe una versión adaptada a la población española (Sosas y cols., 1993)
Valora los síntomas de ansiedad como rasgo.
Revised Children’s Manifest Anxiety Scale (CMAS-R)

Autor: Reynolds y cols.
Año: 1984
Evalúa el estado general de ansiedad en el niño. Consta de 53 ítems.
13.20.2.9. TRASTORNOS DEPRESIVOS

Inventario de Depresión de Beck
(Beck Depression Inventory, BDI)
Autor: Beck
Edad: 11-18 años
Instrumento útil para la detección sistematica de la depresión y la valoración de su
gravedad en adolescentes.
Children’s Depression Inventory (CDI)

Autor: Kovaks
Año: 1983
Edad: 7-17 años
Evalúa la gravedad de la depresión. Es una adaptación del Inventario de Beck y
evalúa los síntomas presentes durante las 2 últimas semanas. Mide una amplia gama
de síntomas del espectro depresivo.
Children’s Depression Rating Scale (CDRS-R)

Autor: Posmansky
Año: 1984
Edad: 6-12 años
Inspirada en la Escala de Depresión de Hamilton del adulto. Consta de 17 ítems. La
puntuación obtenida permite una estimación del grado de depresión.
Children’s Depression Scale (CDS)

Autor: Thiser y Lang
Edad: 8-16
Año: 1987
Existe una versión de la escala en español (Seisdedos, 1987)
Evaluación global y específica de la depresión en niños. Consta de 66 ítems, y se
obtienen dos dimensiones: total depresivo y total positivo.
387
13.21
388
13.21
389
13.21
390
13.21
391
13.21
392
13.21
393
13.21
394
13.21
395
13.21
396
13.22. ANEXO 3. TRASTORNO POR DÉFICIT 13.22

DE ATENCIÓN EN EL ADULTO 13.22.1
13.22.2
13.22.3
13.22.1. Introducción
El interés en el diagnóstico y tratamiento del TDAH está aumentando en los últi-
mos años. Este trastorno se ha aceptado como una enfermedad de inicio en la infan-
cia, pero que continúa en la edad adulta. Estudios de seguimiento indican que el 50%
de los niños con TDAH cumplirán los criterios en la edad adulta.
Aunque se desconocen los mecanismos exactos de este trastorno, en él están invo-
lucradas una disfunción de las catecolaminas y una alteración de la actividad de las
vías dopaminérgicas (hipoactivación). La contribución genética es considerable y en
los casos que persisten en la edad adulta esta implicación genética es mayor.
13.22.2. Epidemiología
La prevalencia de TDAH en los niños es del 3-5%; de ellos, el 30-60% seguirá pre-
sentando síntomas en la edad adulta, con una prevalencia en la población general del
4,7%. El subtipo más frecuente es el combinado, seguido del inatento y, por último, el
hiperactivo-impulsivo.
13.22.3. Descripción
Actualmente, el DSM-IV considera la posibilidad de TDAH en el adulto, aunque no
hay criterios específicos para dicho trastorno.
Para establecer el diagnóstico de TDAH en el adulto deben cumplirse los criterios
en la infancia y mantenerse en la edad adulta. En los adultos los criterios son los mis-
mos que en los niños, pero con algunas peculiaridades.
Los adultos con TDAH se caracterizan por la dificultad para organizarse, planifi-
car, establecer prioridades, estructurarse el tiempo y acabar tareas empezadas; la
impulsividad suele acompañarse de baja tolerancia a la frustración, y puede haber
episodios de irritabilidad y explosión. Los individuos afectos tienen dificultades en
las habilidades sociales, con más tendencia a los conflictos ambientales y más difi-
cultad para mantener las interrelaciones personales y sentimentales, con aumento de
los riesgos en el terreno sexual. En el ámbito laboral tienen una tasa más alta de fra-
caso laboral, con mayor número de desempleos y cambios de trabajo, y menos éxitos
laborales de los esperados. También pueden presentar problemas en la conducción de
vehículos.
Cuando el TDAH se identifica por primera vez en la edad adulta, suele tratarse de
individuos que han perdido sus estrategias compensatorias frente a situaciones menos
estructuradas y supervisadas y cuyos síntomas se vuelven más evidentes, o bien por
la comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos. 397
13.22.4 13.22.4. Diagnóstico

13.22.5
13.22.6
El diagnóstico de TDAH, igual que en los niños, se basa en la entrevista clínica. Las
escalas y las pruebas neuropsicológicas sirven de apoyo:
A. Entrevistas clínicas:
1. Entrevista para TDAH de Barkley (1998).
2. Conners Adult ADHD.
3. Diagnostic Interview for DSM-IV (CAADID, Parte I/II, 2001).
B. Escalas:
1. Escala Retrospectiva: Wender Utah Rating Scale (WURS).
2. ADHD Rating Scale (Dupaul y cols., 1998).
3. Adult Self-Report Scale (ASRS) (WHO and Workgroup on Adults ADHD:
Adler, Kessler y Spencer).
4. Brown ADD Scales (Brown, 1996).
5. ADHD Symptom Rating Scale (Barkley y cols., 1998).
6. Conners Adults ADHD Rating Scale (CAARS) (Conners y cols., 1999).
C. Pruebas neuropsicológicas:
1. Conners Continuous Performance Test (Conners, 1995).
2. STROOP (Stroop, 1935).
3. California Verbal Learning Test (Delis y cols., 1987).
4. Wechsler Memory Scale Revised (Wechsler, 1987).
5. Test del trazo A y B (Reitand, 1958).
6. Torre de Londres (Shallice, 1982).

Durante la evaluación diagnóstica se debe llevar a cabo una exploración médica
completa, para descartar causas orgánicas (hipertiroidismo, ausencias, déficit sensoria-
les) e identificar alguna contraindicación o precaución para el tratamiento psicofarma-
cológico. Se debe realizar el diagnóstico diferencial con otros trastornos psiquiátricos,
especialmente con el trastorno bipolar tipo II y el trastorno límite de la personalidad.
Al igual que sucede en la infancia, la presencia de otros trastornos psiquiátricos aso-
ciados al TDAH es frecuente en los adultos. Se considera que el 60% de los adultos con
TDAH presentan comorbilidad psiquiátrica. Esta elevada comorbilidad no resta vali-
dez e identidad propia al diagnóstico de TDAH en el adulto.
Los trastornos comórbidos más frecuentes son:
A. Trastornos del estado de ánimo (19-37%).

398 B. Trastornos de ansiedad (25-50%).
C. Abuso de alcohol (32-53%). 13.22.7

D. Abuso de otras sustancias (8-32%). 13.22.8
E. Trastornos de personalidad (10-20%) y, en concreto el trastorno antisocial de 13.22.8.1
13.22.8.1.1
personalidad (18-28%).
F. Trastorno por tics y trastorno de Gilles de la Tourette (10%).
G. Trastornos del aprendizaje (20%).
13.22.7. Curso y pronóstico

El curso del TDAH es variable. La evolución natural tiende a la mejoría, que es más
evidente con tratamiento, exceptuando los casos resistentes. De todos los síntomas, el
déficit de atención y la dificultad de control de los impulsos son los que más persis-
ten.
13.22.8. Recomendaciones terapéuticas generales
En el tratamiento del TDAH se consideran dos aspectos: el tratamiento farmacoló-

gico y la terapia psicológica.
El tratamiento psicofarmacológico que ha demostrado ser efectivo en los adultos es
similar al que se utiliza en los niños. La gran mayoría de las investigaciones están cen-
tradas en niños y adolescentes.
13.22.8.1.1. Tratamiento de primera elección

El metilfenidato es el tratamiento de elección en el TDAH del adulto.
Los estimulantes, ampliamente estudiados, han demostrado su eficacia en el
TDAH y son de primera elección en todos los grupos de edad. En los adultos, la tasa
de respuesta en los ensayos clínicos son menos conluyentes que en los niños, y se
requieren dosis más elevadas para conseguir los mismos resultados.
El mecanismo de acción es el bloqueo de la recaptación de noradrenalina y dopa-
mina en las terminaciones neuronales presinápticas. Además, estimulan dire c t a m e n-
te los receptores adre n é rgicos α y β de la corteza cerebral y del sistema de activación
reticular.
Los efectos secundarios son generalmente transitorios y, entre ellos, los más fre-
cuentes son la disminución de peso, las cefaleas y el insomnio. Raras veces se presen-
tan casos de hipertensión, malestar abdominal, alteraciones del estado de ánimo e
inquietud, reacciones alérgicas, náuseas y mareos.
Se recomienda precaución en pacientes hipertensos o epilépticos y en los que pre-
sentan trastornos esquizofrénicos, arritmia cardíaca, angina de pecho, coartación aór-
399
13.22.8.1.2
tica, hipertiroidismo no tratado y glaucoma. También debe usarse con precaución en
los pacientes con patrón de abuso de sustancias.
Se recomienda iniciar con dosis de 10 mg por la mañana y aumentar 10 mg/día
hasta alcanzar la dosis eficaz. En los adultos la eficacia terapéutica máxima se encuen-
tra en dosis de alrededor de 1,2 mg/día (hay que valorar eficacia y efectos secunda-
rios). La semivida del metilfenidato es de 2-3 horas, por lo que hay que repartir las
dosis en 2-3 tomas diarias. Se recomienda no administrar después de las 17.00 horas
para evitar el insomnio secundario y no mezclar con lácteos porque disminuyen la
absorción.
Actualmente se dispone de una presentación de liberación bimodal, el metilfeni-
dato clorhidrato, que se ha diseñado para reemplazar las pautas de administración en
3 tomas (mañana, mediodía y tarde), pues logra que el segundo pico de concentración
plasmática sea posterior al de otros sistemas de liberación sostenida. Ello permite que
el efecto terapéutico persista durante 12 horas y que la tarde quede también cubierta.
Las equivalencias entre el metilfenidato de liberación inmediata y el metilfenidato
clorhidrato son:
Metilfenidato Metilfenidato clorhidrato

10-15 mg 18 mg
20-30 mg 36 mg
30-45 mg 54 mg
13.22.8.1.2. Tratamiento de segunda elección

Los estimulantes son el tratamiento de elección en el TDAH. Cuando no son efecti-
vos (alrededor del 30%) deben probarse tratamientos alternativos de forma combina-
da o sustitutiva.
Se han estudiado básicamente tres grupos de fármacos: los que afectan a la nora-
drenalina y la serotonina (antidepresivos tricíclicos y venlafaxina), los que afectan a la
noradrenalina y la dopamina (bupropión) y los que sólo afectan a la noradrenalina
(atomoxetina):
A. La atomoxetina es el primer fármaco no estimulante específico para el TDAH,

disponible para esta indicación, y probablemente en un futuro sea el trata-
miento de primera elección. Se administra en dosis única de 60-120 mg. Es una
opción muy interesante para los individuos que no toleran los estimulantes,
los que presentan efecto rebote, los que tienen riesgo de abuso de sustancias y los
que padecen psicosis y tics.
B. Los antidepresivos son de especial utilidad en casos de comorbilidad por tras-
tornos afectivos, ansiosos y/o por uso de sustancias.
1. Antidepresivos tricíclicos: 50-300 mg/día.
2. Venlafaxina: 150-300 mg/día.
3. Reboxetina: 4-12 mg/día.
400 4. Bupropión: 200 mg/día.
C. En casos resistentes pueden emplearse: 13.22.8.2

1. Clonidina, que se inicia con dosis de 0,05 mg al acostarse, que pueden 13.22.8.2.1
aumentarse gradualmente hasta un máximo de 3-5 µg/kg/día (en 2 13.22.8.2.2
tomas). Sus efectos secundarios limitan su uso.

2. Guanfacina (no disponible).
3. Dextroanfetamina, cuyos efectos son similares al metilfenidato (no disponi-
ble).
4. Pemolina-magnesio, en dosis de 20 mg por la mañana, hasta una dosis máxi-
ma de 120 mg/día. Tiene varios inconvenientes: latencia de respuesta y
riesgo de hepatitis tóxica.
5. Otras alternativas serían el modafenilo y los parches de nicotina.
Dada la complejidad del trastorno, se considera que el tratamiento debe ser multi-
modal, combinando las intervenciones farmacológicas, con las psicológicas y las psi-
cosociales.
13.22.8.2.1. Psicoeducación
Está dirigida a todos los adultos con TDAH y su entorno familiar. Consiste en infor-
mar sobre el trastorno (naturaleza, factores etiológicos implicados, curso y opciones
terapéuticas) y valorar su posible implicación en las dificultades de adaptación en
diferentes contextos a lo largo de la vida (individual, familiar, escolar, laboral y/o
social). La información es terapéutica en sí misma y permite desarrollar formas más
efectivas de afrontamiento.
13.22.8.2.2. Terapia cognitivo-conductual

Debe centrarse en la modificación de conductas y/o cogniciones desadaptativas,
con el objetivo de aprender estrategias para un mejor afrontamiento de los síntomas
propios y secundarios del TDAH.
A. Déficit de atención:
1. Técnicas de estructuración: planificación, priorización, gestión del tiempo,
establecimiento de rutinas y hábitos.
2. Estrategias para la mejora de la memoria y atención: autoverbalizaciones,
reglas mnemotécnicas, recordatorios, etc.
3. Entrenamiento en solución de problemas.
B. Impulsividad: estrategias de autocontrol.
C. Hiperactividad: control de la sobreestimulación.
D. Intervención de los síntomas secundarios: mejora de la autoestima, estrategias de
afrontamiento, técnicas cognitivas para la depresión.
401
13.22.8.2.3 13.22.8.2.3. Intervenciones psicosociales

13.22.9
13.22.10 Consisten en la identificación del tipo de trabajo adecuado, ayudas en el cuidado
de la casa, pautas de conducta para problemas cotidianos con los hijos y terapia de
pareja.
En los pacientes con problemas graves de organización, planificación y evitación,
factores que impiden la consecución de objetivos, puede ser necesario recurrir a un
«entrenador» personal.
13.22.9. Mantenimiento
Ante la carencia de estudios que avalen el tiempo de tratamiento se recomienda una
evaluación periódica en cada caso individual, siendo aconsejable realizarla al año de
tratamiento.
El tratamiento debería ser continuado, evitando los descansos, con posibilidades de
mantenerlo de forma indefinida.
13.22.10 BIBLIOGRAFÍA
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ment and treatment of children, adolescent and adults with attention-deficit/hyperactivity
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Wilens TE, Faraone SV, Biederman J. Attention-deficit/hyperactivity disorder in adults. JAMA
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403
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Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en

Chapter · January 2005

Amaia Hervás José A Alda

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Rosa Calvo Jesus Castro

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COMISIÓN DE DOCUMENTACION E HISTORIA CLÍNICA View project

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13.2. TRASTORNOS DEL CONTROL DE ESFÍNTERES (F98)

13.2.1. Enuresis no orgánica (F98.0)

A. Enuresis primaria: el niño nunca ha podido controlar la micción.

13.2.2. Encopresis no orgánica (F98.1)

A. Con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento: se asocia a estreñimiento y, en

13.2.4. Diagnóstico diferencial

13.2.5. Recomendaciones terapéuticas

13.2.5.1.1. Tratamiento psicológico de la enuresis nocturna

13.2.5.1.2. Tratamiento psicológico de la enuresis diurna

hora). Esto puede compaginarse con el entrenamiento en retención voluntaria, sistemas

13.2.5.1.3. Tratamiento psicológico de la encopresis

13.2.5.2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LOS TRASTORNOS

El tratamiento farmacológico no es de elección en los trastornos de la eliminación.

13.2.5.2.1. Tratamiento farmacológico de la enuresis nocturna

13.2.5.2.2. Tratamiento farmacológico de la encopresis

13.3. TRASTORNOS DEL SUEÑO EN LA INFANCIA

Disomnias: trastornos de iniciación y mantenimiento del sueño o insomnio/somno-

La CIE-10 propone una clasificación similar de los trastornos no orgánicos del

Insomnio no orgánico (F51.0).

Pesadillas (F51.5). 13.3.1

A. Resistencia del niño a acostarse.

13.3.1. Diagnóstico diferencial

El sonambulismo y los terrores nocturnos deben diferenciarse del ataque epiléptico

A. Los terrores nocturnos suelen manifestarse en el primer tercio de la noche.

13.3.2. Evaluación y recomendaciones terapéuticas

El primer tratamiento de elección es el abordaje psicológico. Es preciso hacer una

suele iniciarse en la adolescencia), el tratamiento farmacológico es el más frecuente 13.4

13.4. MALTRATO INFANTIL

13.4.2. Variables utilizadas para la detección de una situación

Disciplina Incapacidad de los padres de aplicar una disciplina coherente Sí/No

Negligencia Es objeto de negligencia habitual o bien presenta retraso en Sí/No

13.4.3. Variables utilizadas para la detección de certeza 13.4.3

A. Indicadores clínicos en el niño:

13.4.4. Recomendaciones terapéuticas

El tratamiento del maltrato infantil debe ser multidisciplinario, con la participación

Tabla 13-3. Conducta ante una sospecha de maltrato

A. Inmediatas: determinadas por la gravedad de las heridas o de la alteración psi-

13.5. TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO (F84)

13.5.1. Autismo infantil (F84.0)

Es un trastorno grave del desarrollo de la comunicación que se inicia antes de los

13.5.1.1. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Debe establecerse con los siguientes trastornos:

A. Retraso mental sin autismo. En estos casos existe el deseo de comunicarse y

tos, y compartirán sus emociones y experiencias (relacionado con su capacidad 13.5.1.1

13.5.1.2. RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS

A. El tratamiento conductual es el que mejores resultados proporciona, tanto en la

A. Reducción de conductas estereotipadas, agresivas, excitabilidad y mejora del

13.5.2. Otros trastornos generalizados del desarrollo

13.5.2.2. SÍNDROME DE ASPERGER

13.5.2.3 13.5.2.3. TRASTORNO DESINTEGRATIVO DE LA INFANCIA

13.5.2.4. AUTISMO ATÍPICO

13.5.2.5. TRASTORNO GENERALIZADO DEL DESARROLLO NO ESPECIFICADO

13.6. TRASTORNOS DE CONDUCTA (F91)