PERMISO DE TRABAJO ESPECIAL EN PERMISO Nº EC- XXXX

ESPACIOS CONFINADOS
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1. GENERALIDADES

EXPEDICIÓN DEL PERMISO Día: Mes: Año:

Nº DE AST
VIGENCIA DEL PERMISO Hora inicio: Hora finalización:

Descripción del trabajo a realizar:

Planta o área donde se realiza el trabajo:

Ubicación específica donde se realiza el trabajo:

2. MEDIDAS DE PROTECCION

Si N/A Si N/A

¿El personal que ingresará al espacio confinado esta psicofísicamente apto para
¿Se realizó el análisis de riesgos y se verificó el cumplimiento de los controles? trabajos en espacio confinado?

¿Se ha realizado un proceso ventilación y/o extracción para descontaminar la ¿El personal a ingresar cuenta con los EPPs necesarios y se encuentran en buen estado
atmósfera del espacio confinado? según la tarea a realizar?
¿Se suspendieron en el área los trabajos u operación de equipos que puedan ¿Se cuenta con un vigía dispuesto en el exterior del espacio confinado?
contaminar el aire suministrado?
¿Se requiere sistema de respiración autónoma o asistida para ingresar y permanecer en ¿Se dispone de un sistema de comunicación entre el vigía y el personal que ingresará al
el espacio confinado? espacio confinado?

¿Las fuentes de energía (eléctrica, potencial, motriz y/o de proceso) están aisladas, ¿Se cuenta con las hojas de seguridad de los productos contenido y/o utilizados en el
bloqueadas, controladas y etiquetadas? espacio confinado?

¿Se ha colocado bridas o empaques ciegos en las entradas de sustancias peligrosas del ¿El personal que participará en el trabajo sabe cómo actuar en caso de emergencia?
espacio confinado?
¿Se cuenta con un el procedimiento definido para el rescate de los trabajadores en el
¿Se cuenta con elementos de iluminación para la realización del trabajo? espacio confinado?
¿El área de trabajo se encuentra delimitada y señalizada para evitar el acceso de
¿Todos los elementos para el rescate de emergencia están disponibles?
personal ajeno a la tarea?

3. PRUEBA DE GASES

MEDICIÓN 1 MEDICIÓN 2

Componente: Oxigeno LEL H2S CO Componente: Oxigeno LEL H2S CO

Nivel permisible: 19.5% - 21.5% 0% 0 ppm 0 ppm Nivel permisible: 19.5% - 21.5% 0% 0 ppm 0 ppm

Resultado: Resultado:

Equipo: Hora medición: Equipo: Hora medición:

Última calibración: Firma: Última calibración: Firma:

MEDICIÓN 3 MEDICIÓN 4

Componente: Oxigeno LEL H2S CO Componente: Oxigeno LEL H2S CO

Nivel permisible: 19.5% - 21.5% 0% 0 ppm 0 ppm Nivel permisible: 19.5% - 21.5% 0% 0 ppm 0 ppm

Resultado: Resultado:

Equipo: Hora medición: Equipo: Hora medición:

Última calibración: Firma: Última calibración: Firma:

Si No ¿Las pruebas de gases realizadas al espacio confinado se encuentran entre los niveles
OBSERVACIONES
permisibles?

4. TRABAJADORES AUTORIZADOS
El personal listado a continuación, certificamos con nuestra firma, que nos sentimos física y emocionalmente aptos para desarrollar las tareas que consta el presente permiso, así como también que no hemos ingerido medicación que provoque somnolencia,
alcohol o ninguna otra clase de sustancia psicoactiva, previo a la realización del trabajo. de igual forma hacemos constar que hemos participado en la elaboración de este permiso y que hemos comprendido y asegurado que todas las condiciones descritas en
él, se cumplen y se le seguirán dando cumplimiento hasta el final de la actividad.

NOMBRE LEGIBLE IDENTIFICACIÓN EMPRESA/CONTRATISTA FIRMA

5. AUTORIZACIONES
He verificado el cumplimiento de las normas de este permiso y considero seguro proceder con la realización del trabajo.

CARGO NOMBRE LEGIBLE IDENTIFICACIÓN FIRMA

RESPONSABLE DE PLANTA O ÁREA

JEFE DE PLANTA O ÁREA

RESPONSABLE DEL TRABAJO

RESPONSABLE DE SST

6. OBSERVACIONES
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7. PRORROGA DEL PERMISO

Hemos verificado personalmente que las medidas de control de peligros y las condiciones de SST indicadas inicialmente para el desarrollo de la labor se mantienen vigentes, que no se han generado nuevos peligros ni agravados los previamente
identificados y que los trabajadores que adelantan las tareas son los autorizados en el presente registro, por lo tanto procedemos a prorrogar la vigencia del permiso de trabajo en los siguientes términos.

AUTORIZACIÓN DE PRORROGA

Día: Mes: Año: Hora inicio prorroga: Hora finalización prorroga:

CARGO NOMBRE LEGIBLE IDENTIFICACIÓN FIRMA

RESPONSABLE DE PLANTA O ÁREA

JEFE DE PLANTA O ÁREA

RESPONSABLE DEL TRABAJO

RESPONSABLE DE SST

8. CIERRE DEL PERMISO

He recibido el trabajo a satisfacción, las áreas y equipos se encuentran en condiciones de orden y aseo, de igual forma han sido retirados las barreras, señalizaciones y todos los equipos y herramientas utilizados en el desarrollo del mismo.

CARGO NOMBRE LEGIBLE IDENTIFICACIÓN FIRMA

RESPONSABLE DE PLANTA O ÁREA

RESPONSABLE DEL TRABAJO