ATENCIÓN INTEGRADA AL LACTANTE MENOR DE DOS MESES

INSTITUCIÓN: _Camino Simón Bolívar_________________________________________________ FECHA: DÍA __07____ MES __11____ AÑO
__2020____ HORA_8:00 am____ MUNICIPIO: __Barranquilla/Atlantico_______________________________________________________
NOMBRE: __Julio Cesar Acosta Martínez____________________________________________________ Nº HISTORIA CLÍNICA:
___1142883465________________
SEXO: FEM. ____ MASC. _X_ FECHA NACIMIENTO __22/SEP/2020________ EDAD _45____días CONSULTA: EXT. ___ URG:_X_
INICIAL____CONTROL____
NOMBRE ACOMPAÑANTE: __Olga Martínez________________________________________________ PARENTESCO:
___Madre___________________________
DIRECCIÓN: ___Calle 26 #8-28__________________________________________________________ TELÉFONOS:
___3112689__________________________

MOTIVO DE CONSULTA : Tos – rinorrea

ENFERMEDAD ACTUAL: La madre refiere tos seca de 4 días de evolución la cual ha incrementado desde la noche anterior, asociada a presencia de
rinorrea hialina por momentos vomita debido a la tos

ANTECEDENTE DE EMBARAZO PARTO DE IMPORTANCIA:

Infección de vías urinarias a los 5 meses, nacimiento por cesárea con dificultad respiratoria, ruptura prematura de membranas de 18h de evolución y requirió
hospitalización en UCI neonatal por 5 días, tratado con antibiótico y oxigeno que se lo retiraron a los 48h

PESO AL NACER: _2200__gr. TALLA AL NACER: __47__cm EDAD GESTACIONAL: _SD__ Semanas. HEMOCLASIFICACIÓN: __O Rh (+)________
PESO: actual __3000___gr. TALLA: _50___cm PC: __36___cm FC: __120___ /min FR: __52___ /min T°:__36.8___ºc
EVALUAR Y CLASIFICAR AL LACTANTE MENOR DE 2 MESES DE EDAD
VERIFICAR SI TIENE UNA ENFERMEDAD MUY GRAVE O INFECCIÓN LOCAL
▪ ¿Puede beber o tomar el pecho? SD -Se mueve solo al estímulo -Letárgico -¨Se ve o luce mal¨ ENFERMEDAD
SI___ NO___ - Irritable -Palidez -Cianosis GRAVE
▪ ¿Ha tenido vómito? SI_X__ NO___ -Ictericia precoz o importante por clínica o bilirrubinas
▪ ¿Vomita todo?__SD_______________ -FR ≥ 60 o < 30 por min - FC >180 o < 100 por minuto
INFECCIÓN
▪ ¿Tiene dificultad para respirar? -Apneas -Aleteo nasal -Quejido -Estridor
SI___ NO_X_ Explique: ______________ -Sibilancia -Tiraje subcostal grave -Supuración de oído
LOCAL
_________________________________ -Secreción purulenta conjuntival -Edema palpebral
▪ ¿Ha tenido fiebre? SI___NO_X_ -Pústulas o vesículas en piel: -Muchas o extensas NO TIENE
▪ ¿Ha tenido hipotermia? SI___ NO_X_ -Pocas y localizadas ENFERMEDAD
▪ ¿Ha tenido convulsiones? SI___ NO_X_ -Secreción purulenta ombligo -Eritema periumbilcal GRAVE NI
▪ ¿Cuántos pañales ha orinado en las -Placas blanquecinas en la boca INFECCIÓN
Últimas 24 horas? __SD_____________ -Equimosis -Petequias -Hemorragia LOCAL
-Distensión abdominal -Llenado capilar >3 seg.
-Fontanela abombada

¿TIENE EL NIÑO DIARREA? Si______ No__X___ DESHIDRATACIÓ

▪ ¿Desde cuándo?__________ días Estado general: Letárgico o comatoso N
▪ ¿Hay sangre en las heces? SI__ NO__ Intranquilo o irritable NO
Ojos hundidos DESHIDRATACIÓ
Pliegue cutáneo: Inmediato Lento
N
D. PROLONGADA
DIARREA CON
SANGRE
VERIFICAR EL CRECIMIENTO Y LAS PRÁCTICAS DE ALIMENTACIÓN:
▪ ¿Tiene alguna dificultad para alimentarse? SD *PESO/EDAD __<-2/>-3___________DE
PROBLEMA
SI___ NO___ ¿Cuál? __________________________ *PESO/TALLA ___-1________DE SEVERO
▪ ¿Ha dejado de comer? SD SI____ NO____ *Si es <7 días: Pérdida peso __________% DE
▪ ¿Desde cuándo? ___________SD____________días *Tendencia peso: Ascendente ALIMENTACIÓN
▪ ¿Se alimenta con leche materna? SI__X_NO____ Descendente Horizontal
▪ ¿La ofrece en forma exclusiva? SI____ NO__X__ *EVALUAR EL AGARRE:
PESO MUY BAJO
▪ ¿Cuántas veces en 24 horas?____SD____________ Tiene la boca bien abierta PROBLEMAS DE
▪ ¿Recibe otra leche, otro alimento o bebida? Toca el seno con el mentón ALIMENTACIÓN
SI __X__ NO ____ Labio inferior volteado hacia afuera
▪ ¿Cuáles y con qué frecuencia? PESO BAJO O
▪ DE FORMULA CDA 3HS Se ve más areola por encima del labio RIESGO
_____________________________________________ *EVALUAR POSICIÓN:
▪ ¿Cómo prepara la otra leche? Con agua de arroz Cabeza y cuerpo del niño derechos ADECUADAS
_____________________________________________ Dirección al pecho/nariz frente pezón PRÁCTICAS DE
▪ ¿Qué utiliza para alimentarlo?___SD _____________ Hijo frente madre: barriga con barriga ALIMENTACIÓN
▪ ¿Utiliza chupo? SD SI____ NO____ Madre sostiene todo el cuerpo Y PESO
*EVALUAR SUCCIÓN: lenta y profunda con pausas ADECUADO
VERIFICAR SI EXISTE PROBLEMA EN EL DESARROLLO PROBABLE
▪ ¿Son parientes los padres? SD SI___ NO___ -PC: _36___cm PC/E: __-1____DE RETRASO EN EL
▪ ¿Hay un familiar con problema mental o -El menor de 1 mes realiza: DESARROLLO
Físico? SD SI___ NO___ *Reflejo de Moro *Reflejo Cócleo-palpebral DESARROLLO
▪ ¿Quién cuida al niño__SD__________ *Reflejo de succión *Brazos y piernas flexionadas
▪ ¿Cómo ve el desarrollo del niño?_ NORMAL_______ *Manos cerradas
NORMAL CON
▪ Antecedente importante en embarazo: FACTORES DE
RIESG0
ESCRIBIR LAS RECOMENDACIONES
Y ORIENTACIONES DADAS SOBRE:
1. CUANDO VOLVER DE INMEDIATO
AL SERVICIO (Signos de Alarma):
_____________________________________

COMPLETAR EL EXAMEN FÍSICO Y EVALUAR OTROS PROBLEMAS

DIAGNÓSTICO
Paciente tranquilo, alerta con episodios breves de tos seca, piel pálida. Peso: 3000 gr, Talla 50
cm, PC: 36 cm, FC 120 PM, FR: 52 PM, Temperatura Axilar 36.8 ° C.
Cardíaco normal, mucosa oral en buen estado, ojos y oídos normal, cuello normal, Tórax
discreto tiraje subcostal por momentos, se auscultan algunos crépitos finos y sibilancias
espiratorias bilaterales, Abdomen normal, extremidades normales, genitales normales con
examen neurológico posición y reflejos primitivos normales para su edad.
ESCRIBIR LAS RECOMENDACIONES DIAGNÓSTICO CÓDIGO 1.
Y ORIENTACIONES DADAS SOBRE: 1.ENFERMEDAD GRAVE_____________________________________ __________
2. PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN PESO BAJO O RIESGO
1. CUANDO VOLVER DE INMEDIATO . 3._______________________________________________________ __________
AL SERVICIO (Signos de Alarma):
___________________________________________________________
______________________________ __________
______________________________ ___________________________________________________________ __________
______________________________
______________________________ ___________________________________________________________ __________
___________________________________________________________ __________
2. CUANDO VOLVER A CONSULTA DE ___________________________________________________________________
CONTROL: TRATAR
RECIEN NACIDO: _____________________
MADRE: _____________________________
1. Hospitalizar
2. Canalizar vía periférica
3. CUANDO VOLVER A CONSULTA DE 3. Administrar DAD 5% 300 cc (100 cc/kg). Pasar 13 cc/h durante 24h. (TH Holliday-
NIÑO SANO : ________________________ Segar)
4. Administrar Gentamicina 12 mg (4mg/kg/día) IV cada 24h.
4. REFERIDO A CONSULTA DE: 5. Administrar Ampicilina 150 mg (50 mg/kg/dosis) IV cada 12h.
_____________________________________
_____________________________________ 6. Realizar glucometria cada 8h.
7. Mantener eutermico
5. MEDIDAS PREVENTIVAS ESPECIFICAS:
8. Continuar lactancia materna
El 1º mes, Despertar si en 3 horas no
ha comido 9. Solicitar resultados de tamizaje neonatal y prenatal (VIH, sífilis, TSH)
Leche materna exclusiva 10. Enseñar al cuidador signos de alarma
Sacar gases y acostar boca arriba
Revisión por médico a los 3 días del alta 11.
Programa de Crecimiento y Desarrollo
Programa de Vacunación
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6. RECOMENDACIONES DE BUEN TRATO:

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7. OTRAS RECOMENDACIONES:
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ATENDIDO POR:_____________________________________________________________ __________________________________________________________________

NOMBRE Y CÓDIGO FIRMA Y SELLO