CURSO INTENSIVO EN TRAUMA:

ELEMENTOS TEÓRICOS Y ABORDAJES CONTEMPORÁNEOS DE INTERVENCIÓN.

DISOCIACIÓN, TEPTC, TRASTORNO TRAUMÁTICO DEL DESARROLLO

Felipe Paredes Ramos, Psicólogo PUCV. MSc en Alexis Bustos Villarroel, Trabajador Social.
Salud mental Infanto Juvenil, King´s College London. Doctor © en Psicología Clínica y de la Salud,
Diplomado en Terapia Narrativa, Pranas Chile. Universidad de Barcelona.
Magíster en Filosofía Mención en Pensamiento
Contemporáneo, UV.
Postítulo en Psicoterapia Sistémica y Familiar, UCh.
Diplomado Internacional en Terapia Narrativa, Pranas
Chile.
 OBJETIVOS DE LA CLASE:

• Teoría polivagal y su relación con la disociación.

• Disociación: elementos teóricos y principales manifestaciones de la disociación en

personas que han experimentado trauma.

• Describiremos los distintos tipos de disociación y algunas teorías interesantes a nivel de

nuevas conceptualizaciones del fenómeno.

• Trastorno de estrés postraumático complejo

• Trastorno Traumático del Desarrollo

 Valoración

Evaluación negativa del

trauma y sus secuelas

Sensación
Amenaza
Recurrente

Rumiación
Naturaleza de la memoria
Disociación

y su conexión con
memorias autobiográficas

Pérdida de Pérdida
contexto temporal

Capacidad de anticipación
Capacidad para sentirse
 NEUROCEPCIÓN Y RESPUESTAS POLIVAGALES

• La neurocepción (Porges, 2005), es la capacidad de evaluar el peligro y la

seguridad relativos en nuestro entorno.

• La teoría polivagal, puede ser entendida como la ciencia del cerebro en conexión
con el cuerpo (Porges, 2020). Es un sistema de respuestas frente a la amenaza (Van
der Kolk, 2015).

• La teoría polivagal es un sistema de respuestas jerarquizado basado en la evolución

del sistema nervioso, por ende, las respuestas fisiológicas están preparadas
mayormente para la defensa, no tanto así, para la interacción social (Porges, 2020).
RESPUESTAS NEUROFISIOLÓGICAS Y LA JERARQUÍA POLIVAGAL

• Vagal ventral: conexión social

• Respuestas simpáticas

• Vagal dorsal:
inmovilización

(Carey, 2016; Ogden, Minton y Pain, 2009; Porges, 2005).

• La sobrevivencia de los mamíferos, ha sido posible por el cuidado, cooperación y
conexión. El trauma irrumpe con esa capacidad (Porges, 2020).

• Co-regulación:

• Fase 1: Conexión social [engagement] (expresiones, gestos, comunicación prosódica,

reciprocidad).

• Fase 2: aproximación físico/sensorial (contacto, vínculo, implicancia), La co-regulación

sensorial tiene un correlato neurofisiológico y puede contribuir a cambiar de estados:
inmovilidad – conexión social. El cuerpo y la co-regulación sensorial, no necesitan
narrativa (Porges, 2020).

• La construcción de un espacio seguro (el box, una relación, un lugar, aspectos de la

identidad, entre otros), pueden contribuir a la regulación
 PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN Y EL MARGEN DE TOLERANCIA

Podría desencadenar episodios de…

Respuesta Aumento de las sensaciones

simpática de Reactividad emocional
Hipervigilancia
ataque o fuga Imágenes intrusivas
Zona de Desorganización del procesamiento D
Hiperactivación i
S
o
• Cognitivo
Respuesta vagal c
• Emocional Margen de tolerancia
Zona de activación óptima
ventral de conexión I
social a
• Sensorio-motriz
c
I
Zona de
Hipoactivación ó
Respuesta
vagal dorsal de
Ausencia relativa de emociones
Disminución del procesamiento cognitivo
n
inmovilización Reducción de movimientos físicos
Tendencia a la rumiación
*Petrificación*

Podría desencadenar episodios de…

 PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN Y EL MARGEN
DE TOLERANCIA

Zona de
Hiperactivación

• Cognitivo
• Emocional Margen de tolerancia
Zona de activación óptima
• Sensorio-motriz

Zona de
Hipoactivación
VENTANITA DE TOLERANCIA
EJERCICIO PRÁCTICO
DISOCIACIÓN
 DISOCIACIÓN DSM IV Y V

Definición Asociada a PTSD como un especificador

Despersonalización: Experiencia persistente o recurrente
“Disrupción de la integración usual de las de un sentimiento de desapego y como si uno mismo fuera
funciones de la conciencia, memoria, identidad un observador externo del propio proceso mental o
o percepción del ambiente” (DSM-IV, corporal(p. ej., como si se soñara; sentido de irrealidad de
1994,p.447). uno mismo o del propio cuerpo, o de que el tiempo pasa
despacio).
Desrealización: Experiencia persistente o recurrente de
irrealidad del entorno (p. ej., el mundo alrededor del
Trastornos disociativos (DSM – V): individuo se experimenta como irreal, como en un sueño,
distante o distorsionado).
1. Trastorno de Identidad Disociativa
2. Amnesia Disociativa
Para utilizar este subtipo, los síntomas disociativos no se han
3. Trastorno de de poder atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia
Despersonalizción/Desrealización (p. ej., desvanecimiento, comportamiento durante la
4. Trastornos Disociativos no especificados. intoxicación alcohólica) u otra afección médica (p. ej.,
epilepsia parcial compleja).
 DISOCIACIÓN

Como mecanismo de defensa Como función/habilidad

• Se focaliza en lo patológico del • Hace una distinción clara entre uso

fenómeno. normal y patológico de la
disociación.

• No permite realizar distinciones finas • Evalúa flexibilidad, rigidez y uso

con respecto al uso de la estereotipado de la disociación.
disociación.

• Permite delinear un trabajo

• No posee uso psicoterapéutico que terapéutico que potencia el uso de
permita facilitar los procesos de un síntoma para aumentar la
agencia personal. agencia personal.
 DEFINICIÓN

• “Una disrupción en la integración

normal de la experiencia (Chu, 1998).

• Disociación se refiere a una

compartimentalización de la
experiencia, es decir, elementos de la
experiencia no son integrados en un
todo unitario sino que más bien son
almacenados en fragmentos aislados
unos de otros.
• La disociación es una forma de
organizar la información. (van der Kolk,
1998).
 ONNO VAN DER HART, 2004

Bajo
Calidad de la Nivel de
Consciencia Consciencia
Alto

Angosto
Cantidad de Campo de
Consciencia Consciencia
Ancho
 DISOCIACIÓN COMO FUNCIÓN Y/O HABILIDAD (PUTMAN, 1999)

1. Dividir la atención en dos o mas

canales de conciencia

2. Compartimentalizar la información
del afecto.

3. Alterar la identidad y /o crear

distancia del self.
DIVIDIR LA ATENCIÓN EN DOS O MAS CANALES DE CONCIENCIA

• La habilidad para dividir la

atención es usualmente ilustrado
por ejemplos de la vida
cotidiana, como el realizar
multiples tareas, o suspender la
atención de otras
preocupaciones

• Disociarnos de la conciencia de
sí mismo o de la ansiedad
permite una mejor
performatividad.
 COMPARTIMENTALIZAR LA INFORMACIÓN DEL AFECTO

La habilidad para compartimentalizar la

información del afecto es central para un
terapeuta en la medida que se siente con un
paciente y no se vea sobrepasado por su
afecto e historia.

Implica disociación peritraumática, amnesia

transitoria o respuestas de despersonalización
que nos permite tomar distqanica de eventos
catastróficos que nos permite “estar ahi” pero
“no ahí” (Putman, 1999).

La compartimentalización nos permite vivir con

conflictos irreconciliables y evitar la disonancia
cognitiva. Ej. Niño maltratado/idealización
padre
(Putman, 1999)
 ALTERAR LA IDENTIDAD Y/O CREAR DISTANCIA DEL SELF

Es aquella disociación que altera el self y la

identidad. Esta categoría incluye tales
fenómenos como la despersonalización (La
habilidad para separarse del self o la
experiencia) la disociación estructural (Van
der Hart, Nijenhuis y Steele, 2006) o la
compartimentalización de la personalidad vía
sistemas neuronales que organizan
personalidades alternas o estados del ego,
como aquellos encontrados en trastorno de
identidad disociativa.

Para un niño, el distanciarse de afectos como

el terror o la verguenza puede permitir que el
niño que ha experimentado trauma intenso
pueda desarrollar por lo menos una o más
identidades que sostengan la sensación de
confianza y maestría (agencia personal)
 CONTINUO DE LA DISOCIACIÓN

Disociación
Absorción, estructural
involucramiento aumento del uso,
imaginativo, mayor rigidez,
(spaciness) como
mecanismo único
de afrontamiento

Adaptativa Mal adaptativa

 Rumiación

TEPT Complejo Reexperimentación

TTD

Disociación
TEPT UNA BREVE HISTORIA…

1960 1970 1980 1987 1992 2009

Inexistencia del Los “veteranos” El DSM IV Herman y van Judith Herman Se propone a la
TEPT como obligan a incorpora el TEPT der Kolk, propone el AAP incorporar
fenómeno estudiar qué comienza a “ver concepto de al DSM V el
pasaba con algo más” en la Trauma Trastorno
ellos post guerra clínica, que no Complejo Traumático del
era Desarrollo
precisamente el Van der Kolk,
TEPT (sobre todo Pynoos, Putman,
Saxe, Ford,
en infancia). Spinazzola, Cloitre,
Stolbach,
McFarlane,
Lieberman,
Dándrea, Teicher y
Cicchetti.

2013 2014 y 2016 2018 2020

El DSM V no El DSM V ® no El CIE-11 …
contempla el contempló incorpora el TEPT
TTD incorporar el TTD Complejo

DESNOS: TEPT No Especificado

TEPT UNA BREVE HISTORIA…

• En 1992, Judith Herman TEPT Complejo /

exposición, reiteración, prolongación. Síntomas
debilitantes distintos a los del DSM III y el DSM
IV.

Reexperimentación • Cook, et. al (2003) Trauma Complejo,

afectación en la infancia / desregulaciones:
conductuales, impulsos, atención, conciencia,
interpersonales e identidad.
• DSM IV y DSM IV® no incluyen el TC, asocian
estas experiencias a los DESNOS.

• Van der Hart (2005), centra sus análisis en la

disociación como elemento central del TEPT-
Evitación Hiperactivación complejo.

Para mayor información, véase: Van der Hart, Ellers R.S

Nijenhuis y Kathy Stelee (2005) Journal of Traumatic Strees, 18,
412-423.
TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO COMPLEJO – CIE11

Todos los criterios del

Descripción: TEPT DSM IV ® y DSM V
®.

El TEPT complejo, es un trastorno que

puede desarrollarse después de la Desregulación
exposición a un evento o una serie de afectiva
eventos de naturaleza extremadamente
amenazadora u horrible, eventos
frecuentemente prolongados o
repetitivos de los que resulta difícil o Autoconcepto TEPT complejo se caracteriza por la
imposible escapar (por ejemplo, tortura, negativo gravedad y la persistencia de:
esclavitud, campañas de genocidio,
violencia doméstica prolongada, abuso
sexual o físico repetido en la infancia).
Desregulación en las
relaciones
ineterpersonales
 SINTOMATOLOGÍA Y EFECTOS DEL MIG, PAS Y LAS EXPERIENCIAS VINCULARES TEMPRANAS…

• Periodos disociativos de larga duración (1 a 3 horas).

• Enuresis y encopresis diurna y nocturna
• Enuresis hasta 13 veces en el día.
• Encopresis, hubo momentos en que estaba presente todas las noches.
• Intentos desajustados de autocalma (golpes en la cabeza y rasguñarse).
• Sacarse el pelo.
• Juegos sexualizados.
• Juego traumático.
• Periodos de desrealización.
• Dificultad para conciliar el sueño.
• Dificultad para dormir.
• Intentos de fuga del hogar familiar.
• Mutismo selectivo (?).
• Conductas amenazantes hacia familiares (amenazas con tijeras).
• Se muestra agresivo con los otros niños en el hogar familiar.
• Intentos de ahogar a su hermano pequeño con almohada.
• Simulación de apuñalar a su hermano.
• Golpea a hijas de la pareja del padre.
• Empujó a su hermano pequeño por las escalas.
• Afectación en la memoria y sus funciones.
• Memoria autobiográfica
• Memoria emocional
• Memoria semántica, episódica, a largo plazo.
 Octubre 2015,
Se intenciona una
1° oficio al TF 10 meses de figura vincular
letargo estable, nutricia y
2015 Julio 2016 TF proteccional bientratante
Trabajo resuelve
proteccional

Mayo 2016 6 de Julio 2016

Cambio de
cuidadores Ingreso a Comienza la remisión de la
residencia sintomatología y Juanito
comienza a ser niño!

Estabilización
vincular Estabilización
Comenzamos a psicofarmacológica
conocer a
Juanito
 Enero del
2017
La psicóloga
Necesidad de se retira del
evaluar, evaluar, proceso

Aparecen evaluar
Luego de las
nuevos Sesiones de evaluaciones…
familiares juego y
(otra vez) metáforas…

Familia de animales
Sesiones de Identificar
juego y adultos
El juego comienza con
metáforas… bientratantes
una familia de gallos y un
hijo que no es aceptado…
luego ese hijo deambula
Identificar
por otras familias de
contextos
animales y no es
protectores
aceptado por ser
“diferente”
Identificar sus Hasta llegar a la familia
propios sentires de gallos nuevamente y
y los de los éstos le piden disculpas…
demás
TRASTORNO TRAUMÁTICO DEL DESARROLLO
Finalmente, el concepto de TTD de van der Kolk depurada el año 2015 incluye la
conceptualización del DESNOS del 2005, pero esta vez, pone especial énfasis en la
exposición prolongada de los niños o adolescentes a situaciones adversas. De forma
tal que, centra en foco del trauma en el desarrollo vital o en una continuidad
(finalmente, en una cronicidad de las experiencias de trauma a lo largo del desarrollo
vital de los NNJ). Profundiza y puntualiza en temas de: desregulación afectiva y
fisiológica, desregulación de la atención y la conducta, desregulación del yo y
relacional, incluye síntomas del TEPT con la duración mínima de seis meses.

La “novedad” con la conceptualización del año 2005, es que, aquí incluye la

dimensión social, a la cual denomina disminución funcional y abarca los siguientes
sistemas de pertenencia: escuela, familia, grupo de semejantes, sistema legal, salud y
profesional (Van der Kolk, 2015, p. 411 y ss.).
A. EXPOSICIÓN. EL NIÑO/ ADOLESCENTE HA EXPERIMENTADO O HA SIDO TESTIGO DE MÚLTIPLES O
PROLONGADOS EVENTOS ADVERSOS A LO LARGO DE UN PERÍODO DE POR LO MENOS UN AÑO
COMENZANDO EN LA INFANCIA O ADOLESCENCIA TEMPRANA, INCLUYENDO:

• A.1. Experiencia directa o ser testigo de episodios repetidos y severos de

violencia interpersonal, y

• A.2. Disrupciones significativas en los cuidados básicos como resultado de

cambios repetidos de cuidador primario, separación repetida del cuidador
primario, o exposición a abuso emocional severo y persistente.
B. DESREGULACIÓN AFECTIVA Y FISIOLÓGICA. EL NIÑO EXHIBE UN DETERIORO EN SUS COMPETENCIAS
31
EVOLUTIVAS NORMALES RELACIONADAS CON LA REGULACIÓN DE LA ACTIVACIÓN (AROUSAL),
INCLUYENDO POR LOS MENOS DOS DE LOS SIGUIENTES ÍTEMS:

• B.1. Incapacidad para modular, tolerar o recuperarse de, estados afectivos extremos
(miedo, enojo, vergüenza), incluyendo berrinches prolongados y extremos o inmovilización.

• B.2. Perturbaciones en la regulación de funciones corporales (perturbaciones persistentes en

el sueño, alimentación y control esfinteriano; híper o hipo-reactividad al tacto y a los
sonidos; desorganización durante la transición entre rutinas).

• B.3. Reconocimiento disminuido/disociación de sensaciones, emociones y estados

corporales [despersonalización, desrealización, discontinuidad en los estados afectivos,
embotamiento afectivo, analgesia física y dificultad para el reconocimiento de emociones].

• B.4. Dificultad en la descripción de emociones y estados corporales [dificultad para describir

estados internos o para comunicar necesidades tales como hambre o la evacuación y
eliminación].
C. DESREGULACIÓN ATENCIONAL Y CONDUCTUAL. EL NIÑO EXHIBE UN DETERIORO EN SUS 32
COMPETENCIAS EVOLUTIVAS NORMALES RELACIONADAS CON EL MANTENIMIENTO DE LA ATENCIÓN, EL
APRENDIZAJE O EL AFRONTAMIENTO DEL ESTRÉS, INCLUYENDO AL MENOS TRES DE LOS SIGUIENTES ÍTEMS:

• C.1. Preocupación por la amenaza, o dificultad para percibirla, incluyendo una mala
interpretación de las señales de seguridad y peligro.

• C.2. Deterioro en la capacidad de auto protegerse, incluyendo conductas de riesgo o

búsqueda de emociones violentas [conductas sexuales de riesgo, descontrol impulsivo,
subestimación del riesgo, dificultad para comprender las reglas, para planificar la conducta y
anticipar las consecuencias].

• C.3. Intentos desajustados de auto-calma (movimientos rítmicos o rocking, masturbación

compulsiva). [incluye consumo de sustancias]

• C.4. Auto injuria habitual (intencional o automática) o reactiva [cortarse, golpearse la

cabeza, quemarse, pellizcarse].

• C.5. Incapacidad para iniciar o mantener una conducta dirigida a un objetivo [falta de
curiosidad, dificultades para planificar o completar tareas, abulia].
D. DESREGULACIÓN DEL SELF (SÍ MISMO) Y RELACIONAL. EL NIÑO EXHIBE UN DETERIORO EN SUS COMPETENCIAS
33
EVOLUTIVAS NORMALES RELACIONADAS CON SU SENTIDO DE IDENTIDAD PERSONAL E INVOLUCRACIÓN EN LAS
RELACIONES, INCLUYENDO POR LO MENOS TRES DE LOS SIGUIENTES ITEMS

• D.1. Preocupación intensa por la seguridad del cuidador o de otros seres queridos (incluyendo una actitud
temprana de cuidado hacia otros) o dificultades en la tolerancia al reencuentro con los mismos luego de una
separación.

• D.2. Persistente sentido negativo de sí mismo, incluyendo odio hacia sí mismo, impotencia, sentimiento de falta de
valía, ineficacia o defectuosidad.

• D.3. Desconfianza extrema y persistente, conducta desafiante o falta de reciprocidad en las relaciones cercanas
con adultos o pares [incluye expectativa de ser victimizado por otros].

• D.4. Reactividad física o agresión verbal [impulsiva, no intencionalmente coercitiva o manipuladora] hacia pares,
cuidadores u otros adultos.

• D.5. Intentos inapropiados (excesivos o promiscuos) de tener contacto íntimo (incluyendo –pero sin limitarse a- la
intimidad sexual o física) o dependencia excesiva en pares o adultos en busca de seguridad o reaseguro.

• D.6. Deterioro en la capacidad de regular la activación empática (empathic arousal) evidenciado por una falta
de empatía por, o intolerancia a, las expresiones de estrés de los otros, o excesiva respuesta al distrés/
perturbación de los otros.
• E. Espectro de Síntomas Postraumáticos. El niño exhibe por lo menos un síntoma en al
menos dos de los tres criterios (B, C y D) de síntomas del TEPT.

• F. Duración de la alteración (síntomas de TTD, criterios B,C,D y E), como mínimo 6

meses.

Criterios según DSM V

• B. Intrusión: recuerdos involuntarios o sueños
angustiosos recurrentes y reacciones disociativas.
• C. Evitación: recuerdos, pensamientos, sentimientos
(personas, lugares, conversaciones, entre otras).
• D: Alteraciones negativas cognitivas: Incapacidad
de recordar, creencias negativas del sí mismo,
percepción distorsionada, estado emocional
negativo persistente, disminución por el interés en
actividades.
• E. Alteración importante de la alerta: estados de
irritación y furia, comportamiento imprudente o
autodestructivo, hipervigilancia, respuestas
exageradas, problemas de concentración y sueño.
G. DIFICULTADES FUNCIONALES. EL TRASTORNO CAUSA DISTRÉS/PERTURBACIÓN CLÍNICAMENTE SIGNIFICATIVA O
35
INCAPACIDAD EN AL MENOS DOS DE LAS SIGUIENTES ÁREAS DE FUNCIONAMIENTO

• Escolar: bajo rendimiento, inasistencia, problemas disciplinarios, deserción, fallas para completar el grado/ciclo,
conflictos con el personal escolar, trastornos de aprendizaje y dificultades intelectuales que no pueden ser
explicadas por trastorno neurológico u otros factores.
• Familiar: conflictividad, evitación/pasividad, fuga, desapego y búsqueda de sustitutos, intentos de dañar física
o emocionalmente a miembros de la familia, incumplimiento de las responsabilidades dentro de la familia.
• Grupo de Pares: aislamiento, afiliaciones desajustadas, conflicto físico o emocional persistente, involucración en
violencia o actos inseguros, estilos de interacción o afiliación inadecuados para la edad.
• Legal: arrestos/reincidencia, detención, condenas, cárcel, violación de libertad condicional o de otras órdenes
legales, aumento en la gravedad de los delitos, delitos contra otras personas, desinterés por la ley o las
convenciones morales estándar.
• Salud: Enfermedad física o problemas que no pueden ser explicados por heridas físicas o degeneración,
incluyendo los sistemas digestivo, neurológico (incluyendo síntomas conversivos y analgesias), sexual,
inmunológico, cardiopulmonar, propioceptivo, o sensorial, o dolores de cabeza severos (incluyendo migrañas)
o dolor crónico o fatiga
• Vocacional: (aplica para los jóvenes que buscan empleo, o son referenciados para el mismo, o para trabajo
voluntario o entrenamiento para el trabajo): desinterés en el trabajo/vocación, incapacidad para
obtener/mantener empleos, conflicto persistente con compañeros de trabajo o supervisores, sub- empleo en
relación con las capacidades que posee, fallas en el logro de avances esperables.
 RECOMENDACIÓN DE LAS DISTINTAS GUÍAS CLÍNICAS COMO TRATAMIENTO

NICE Guidelines (2005, 2011)

Inglaterra
Trauma Focused CBT (TF-CBT)
EMDR “se muestra prometedor”
• ¿Qué pasa con los otros modelos?
ISTSS Guideline (International 1. No tienen evidencia
society for Traumatic Stress Studies) 2. No se han hecho RCT para modelos sistémicos, narrativos
que comparen los efectos de los modelos. Los RCT son
Trauma Focused CBT (TF-CBT) estudios caros y que deben comparar en igual
condiciones intervenciones. Adaptación breve del
EMDR psicoanálisis se han comparado pero no muestran
evidencia de efectividad.
AACAP Practice Parameters (USA) 3. Problema de medición del efecto.

Trauma Focused psychotherapies as first

line
• SSRIs (Inhibidor selectivo de la
recaptación de serotonina) “pueden
considerarse”
Cuidado
• Criterios de exclusión de las investigaciones
• Efectos en algunos ámbitos y no en otros.
• Adaptaciones de los modelos
• Tipo de mediciones centradas principalmente en pruebas
psicométricas.