INTRODUCCION AL E S T U D I O
Y TERAPEUTICO DE LA A M B L I O P I A
El desarrollo de la visión binocular
se lleva a efecto a la largo de los sie-
te u ocho años primeros de h vida,
siendo necesario para ello que el sis-
tema/ motor y de coordinación sea nor-
mal. Esta normalidad hace posible que
los estímulos exteriores que llaman la-
atención nara ser fijados lleguen de
forma simultánea a las dos foveas,
dando origen al desarrollo del reflejo
bifoveal de fijacón y del valor espa-
cial o de proyección bifoveal.
Este primer período de la vida en el
cual se desarrolla la visión binocular,
tiene una gran importancia, ya que las
alteraciones motoras o de coordinación
que se den en él dan lugar a altera-
ciones de tipo sensorial, que son de mu-
cha gravedad cuando se instauran pre-
cozmente.
DIAGNOSTICO
ESTRABICA
P o r ANTONIO VENA
OFTALMOLOGO
Una vez instaurada una alteración
motora o de coordinación que impida
el estimulo simultáneo de ambas mácu-
las da lugar a una detención en el des-
arrollo de la visión binocular normal,
a la que hay que añadir una desvalo-
rización del desarrollo alcanzado por
el ojo no fijador y la instauración de
perversiones sensoriales, dependientes
de la nueva y anormal situación mo-
tora.
Supongamos la aparición de un es-
trabismo durante el período de desarro-
llo de la visión mono y binocular. Teó-
ricamente y ante el cambio dé posición
de los ojos, cada mácula sería excitada;
simultáneamente por objetos distintos
situados en distintas direcciones, lo que
daría lugar a la llegada a la esfera cons-
ciente de dos imágenes distintas pro-
1412 ANTONIO VENA
yectadas en la misma dirección, que al
superponerse originarían un fenómeno
de «incongruencia». Ante esta anormal
situación, el paciente reacciona supri-
miendo una de las dos imágenes fovea-
les, con lo que anula este molesto fenó-
meno de incongruencia.
De esta nueva situación surge el si-
guiente fenómeno: al quedar anulada
una fovea, el paciente se queda sola-
mente con la imagen del objeto que lla-
ma su atención, objeto que, a la vez
que excita la fovea del ojo fijador, ex-
cita un punto de retina distinto a la fo-
vea, lo que da lugar ai que esta imagen
sea proyectada en dos direcciones dis-
tintas, con lo que el paciente llega a la
visión binocular doble o diplopia.
La diplopia es anulada en el terreno
sensorial por dos mecanismos: inhibi-
ción del ojo desviado e instauración de
una correspondencia anómala.
Inhibición del ojo desviado.—Esta
inhibición foveal en el ojo estrábico, se
inicia para anular el fenómeno de in-
congruencia con un escotoma central
que sólo es aparente cuando funciona
el ojo fijador y que se va agradando
periféricamente hasta incluir la zona pe-
riférica de retina, que es estimulada si-
multáneamente por el objeto que fija
y percibe el ojo director. Si persiste el
trastorno motor, el escotoma aumenta
en intensidad y se hace persistente, con
lo que la agudeza visual tiende a dis-
minuir progresivamente. Cuando el
trastorno se inicia en el primer año de
la vida, la mácula del ojo estrábico pue-
de llegar a perder su capacidad de fi-
jación, en cuyo caso la fijación se hace
por un punto excéntrico, con lo que
llegamos a la falsa mácula.
Esta inhibición activa que acabamos
de describir, no es la única responsa-
ble de la supresión de la fovea estrá-
bica. Hay otros factores que también
actúan en esta desvalorización y que es-
tán representados por el proceso de ex-
íinopsia y la detención del desarrollo
de la visión. Estos tres factores imi-
dos forman lo que llamamos ambliopia
estrábica.
El otro mecanismo que tiende a com-
batir la diplopia y que hemos llamado
correspondencia anómala, podemos de-
finirla como una suplantación de lai
mácula por un punto periférico de re-
tina, que al ser estimulado constante-
mente por el objeto que excita la má-
cula fijadora, aprende a reorientar la
proyección de esta imagen, hasta ha-
cerla coincidir con la anterior, con lo
que al ser proyectada en la misma di-
rección y superpuesta en la esfera
consciente son fusionadas.
En toda amblipia estrábica., hemos de
distinguir dos tipos: ambliopia foveal,
en la que se conserva la dirección prin-
cipal de vsión fovea,1 y ambliopia con
fijación excéntrica, en la que la direc-
ción principal de visión está desplaza-
da de la fovea. En la primera, la dis-
minución de la agudeza visual se debe
a procesos de inhibición en la zona ma-
cular, y en la segunda a las condiciones
anatómicas de la zona de retina que
 INTRODUCCION AL ESTUDIO DIAGNOSTICO
Y TERAPEUTICO DE LA AMBLIOPIA ESTRABICA
fija y que, como es natural, carece de
la perfección funcional que tiene la zo-
na macular.
Antes de instaurar un tratamiento,
es fundamental hacer un diagnóstico
exacto entre estos dos tipos de amblio-
pia, ya que la oclusión del ojo fijador
en un caso de ambliopia con fijación
excéntrica, lejos de mejorar el proce-
; o, daría lugar a una agravación de
esta perversión sensorial. , •j situación: la zona clara central de
Para el diagnóstico usamos un oftal-
moscopio (Visuscop), que proyecta un
tests en forma de estrella y que a la
observación directa, el paciente debe fi-
jar. Si el paciente tiene fijación fo-
veal, el observador verá la estrellita
proyectada sobre la mácula, y si tiene
fijación excéntrica, ésta se proyectará
sobre la retina periférica a la mácula
(sobre la zona de retina que fija).
Tratamiento.—Si se trata de una am-
bliopia con fijación foveal, y el pacien-
te es menor de seis, años, puede seguir-
se un tratamiento a base de oclusión
temporal del ojo rector, cosa que está
totalmente contraindicada en los casos
de fijación excéntrica.
En los casos en que la oclusión está
contraindicada o bien no da el resulta-
do apetecido, hay que acudir al proce-
dimiento de las post-imágenes. Este
procedimiento, que ha sido desarrolla-
do por el doctor Cuppers, requiere un
apiarato especial (Euthyscop), con el
cual podemos proyectar e iluminar la
zona central de retina (unos 30 gra-
dos) e intercalar un filtro central de
1413
unos cinco grados para preservar la
zona macular de la iluminación. Esto
da lugar a una post-imagen que puede
ser positiva (campo central oscuro y
periférico claro), o negativa (campo
central claro y periférico oscuro).
Con una iluminación en la sala a ba-
e de destellos luminosos se puede con-
vertir la post-imagen positiva en nega-
tiva, con lo que llegamos a la siguien-
'a post-imagen negativa, le da a cono-
•21- al ambliope la posición de su ma-
lla en el espacio, y además esta trans-
formación de positiva a negativa pro-
hice una inversión de la excitabilidad
de la retina a favor de la zona macu-
lar, con lo que el paciente se encuen-
tra en condiciones de ejercitar el ojo
ambliope.
Nuestra conducta es como sigue - se
procede a la oftalmoscopia a la imagen
recta con el E U T H Y S C O P , interca-
lando el filtro verde y se va corrigien-
do la posición del ojo hasta que la
fovea quede exactamente centrada. A
continuación se invita al paciente para
que mire con el ojo no ambliope en la
misma dirección, con lo que evitamos
intentos de fijación con la zona excén-
trica del ojo ambliope. Una vez con-
seguido esto, se desconecta el filtro
verde y se sitúa en su lugar, bajo con-
trol de uno de los dos puntos centra-
les de obturación, con lo que consegui-
mos iluminar la zona central de reti-
i eil unos 30 grados, preservando una
zona central foveal de unos 3 ó 5 gra-
dos. La intensidad luminosa no debe
1414 ANTONIO VENA
•-•asar de 5 voltios; para evitar fenó-
menos reflejos de inhibición y la du-
"Hción de la iluminación no debe pasar
de 30 segundos. Una vez efectuada la
iluminación se ocluye el ojo rector y se
le hace al ojo ambliope la corrección
necesaria. Todo esto hay que hacerlo
previa atropinización del ojo a tratar.
Una vez conseguida la post-imagen,
se puede prolongar su duración y au-
mentar su intensidad, produciendo des-
tellos luminosos en la iluminación de la
sala, destellos que podemos graduar y,
m ello, convertir la post-imagen posi-
tiva en negativa. Una vez conseguida
la post-imagen negativa, se le pide al
naciente que fije con la zona clara cen-
tral los objetos que se le presentan.
Antes de empezar a ejercer la fija-
ción lo optotipos, es mejor efectuar
durante los primeros días los ejercicios
de fijación con una estrellita a corta
distancia. Más adelante se van emplean-
do optotipos (de Landot o de Pfluger)
a mayor distancia.
Durante los intervalos de tratamien-
to se mantiene ocluido el ojo amblio-
pe, hasta que la exploración con el VI-
suscop nos demuestre una segura fija-
ción foveal. Una vez demostrada esta
fijación foveal, se ocluye el ojo rector,
para ejercitar el ambliope, y posterior-
mente se somete al paciente a ejercicios
de visión binocular con un ambliosco-
pio (Synoptophor u otro).
Este tratamiento de la ambliopia es-
tá recomendado en todos los casos, y
debe hacerse tan pronto lo consienta la
capacidad de concentración del pa-
ciente.
Resumen.—Después de hacer un bre-
ve estudo de la A M B L I O P I A ES-
T R A B I C A , damos a conocer el esta-
do actual en cuanto a diagnóstico y
tratamiento de la misma, según méto-
do del doctor Cuppers, que es el que
seguimos.
No mencionamos en este artículo el
K O O R D I N A T O R , como nueva ad-
quisición en la terapéutica de estos ti-
pos de ambliopias, porque aún no te-
nemos la experiencia suficiente para
opinar con un criterio personal.
B I B L I O G R A F I A
A D R O G U E , E,—Neurología Ocular. Buenos Ai-
res, 1 9 4 2 .
CASTENERA P U E Y O . — E s t r a b i s m o s . Barcelona,
1952.
C A S T R E S A N A — E l Estrabismo. Madrid, 1926.
M A L B R A N . — Estrabismos y parálisis. Buenos
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M A R Q U E Z . — O f t a l mología especial.México 1952