RESUMEN DE PAG.

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COLECISTITIS CALCULOSA AGUDA

La colecistitis aguda se desarrolla en 1-3% de los pacientes con cálculos biliares sintomáticos.

En 2016, se publicaron las guías de WSES para el manejo de la colecistitis aguda calculosa
(AAC).

El diagnóstico de colecistitis aguda se basa en características clínicas como dolor en el

cuadrante superior derecho, fiebre y leucocitosis, y está respaldado por los hallazgos de
estudios de imagen relevantes. La ecografía es la investigación de elección en pacientes con
sospecha de colecistitis aguda [158]. El ultrasonido generalmente muestra líquido
pericolecístico (líquido alrededor de la vesícula biliar), vesícula biliar distendida, pared de la
vesícula edematosa y cálculos biliares, y el signo de Murphy puede obtenerse mediante un
examen de ultrasonido

- El tratamiento es predominantemente quirúrgico

Existen dos enfoques disponibles para el tratamiento de la colecistitis aguda: la opción

temprana, generalmente dentro de los 7 días del inicio de los síntomas, ofrece una
colecistectomía laparoscópica (LC). Tratamiento diferido se realiza en un segundo ingreso
hospitalario después de un intervalo de 6 a 12 semanas, tiempo durante el cual se establece la
inflamación aguda

“La colecistectomía temprana es un tratamiento seguro para la colecistitis aguda y

generalmente da como resultado un tiempo de recuperación más corto y hospitalización en
comparación con las colecistectomías tardías”

Varios ensayos controlados aleatorios han investigado la colecistectomía laparoscópica

temprana (ELC) versus la colecistectomía laparoscópica diferida (DLC) para los pacientes con
colecistitis aguda, el ELC parece tan seguro y efectivo como el DLC.

- Entre los pacientes con colecistitis no complicada, si el control de la fuente es

completo, no es necesaria una terapia antimicrobiana posoperatoria

“La colecistectomía laparoscópica es un tratamiento seguro y eficaz para la colecistitis

aguda”

En una evaluación de los factores de riesgo preoperatorios: edad informada> 65 años, sexo
masculino, colecistitis aguda, engrosamiento de la pared de la vesícula biliar, diabetes mellitus
y cirugía abdominal superior previas.

La colecistectomía abierta sigue siendo una opción viable, especialmente en países de bajos
ingresos. El estudio CIAOW mostró que la colecistectomía abierta, entre los pacientes con
colecistitis complicada, fue el procedimiento más frecuentemente realizado.

“La colecistostomía es un tratamiento seguro y efectivo para la colecistitis aguda en

pacientes críticos y / o con múltiples comorbilidades y pacientes no aptos para cirugía.”

“El diagnóstico precoz de la perforación de la vesícula biliar y la intervención quirúrgica

inmediata pueden disminuir sustancialmente las tasas de morbilidad y mortalidad.”
La perforación de la vesícula biliar se clasifica en tres tipos: perforación aguda o tipo I con
peritonitis generalizada, absceso subaguda o tipo II-pericolecístico con peritonitis localizada y
fístula colecisto-entérica crónica o tipo III.

La perforación rara vez se diagnostica preoperatoriamente. La intervención quirúrgica tardía se

asocia con tasas elevadas de morbilidad y mortalidad, mayor probabilidad de ingreso a la UCI y
hospitalización postoperatoria prolongada.

COLANGITIS AGUDA

La colangitis aguda es una enfermedad infecciosa caracterizada por inflamación aguda e

infección en los conductos biliares como resultado de una combinación de obstrucción biliar y
crecimiento bacteriano en la bilis. Las bacterias alcanzan el sistema biliar ya sea por el ascenso
del intestino o por el sistema venoso portal. La causa más común de colangitis es la
coledocolitiasis

En la colangitis severa, un enfoque intervencionista temprano es absolutamente esencial para

la supervivencia. La CPRE desempeña un papel central en el tratamiento de la obstrucción
biliar en pacientes con colangitis aguda.

“La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es el tratamiento de elección

para la descompresión biliar en pacientes con colangitis aguda moderada / grave”

La descompresión biliar endoscópica mediante catéter nasobiliar o stent permanente fue

igualmente eficaz en pacientes con colangitis supurativa aguda causada por cálculos biliares

“El drenaje biliar percutáneo (DPT) debe reservarse para los pacientes en los que falla la
CPRE”

“El drenaje abierto solo se debe usar en pacientes para quienes está contraindicado el
drenaje transhepático endoscópico o percutáneo o aquellos en los que se realizó sin éxito.”

Dado el tiempo acortado de hospitalización y la rareza de complicaciones graves como la

hemorragia intraperitoneal y la peritonitis biliar, se prefiere el drenaje endoscópico para abrir
el drenaje

PERITONITIS POSTOPERATORIA

La peritonitis postoperatoria (PP) es una infección intraabdominal adquirida en el hospital que

pone en peligro la vida y presenta altas tasas de mortalidad. La causa más común de PP es una
fuga anastomótica

El tratamiento de pacientes con peritonitis postoperatoria requiere terapia de apoyo para la

disfunción orgánica, control de la fuente de infección y terapia antimicrobiana intensiva. El
diagnóstico de peritonitis postoperatoria puede ser difícil porque no hay signos clínicos y
pruebas de laboratorio absolutamente específicas para rechazar o confirmar el diagnóstico. La
presentación clínica atípica puede ser responsable de un retraso en el diagnóstico y la
reintervención o reoperación.

“Sobre la base de las condiciones clínicas, el tamaño del absceso y el acceso a radiología
intervencionista, antibióticos y / o drenaje percutáneo pueden sugerirse para tratar abscesos
intraabdominales localizados postoperatorios cuando no hay signos de peritonitis
generalizada”
Los antibióticos y el drenaje pueden ser el medio óptimo para tratar los abscesos
intraabdominales localizados postoperatorios cuando no hay signos de peritonitis
generalizada.

“El control oportuno de la fuente quirúrgica se debe realizar después del diagnóstico de
peritonitis postoperatoria. El control ineficaz de la fuente séptica se asocia con tasas de
mortalidad significativamente elevadas”

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA

La enfermedad pélvica inflamatoria (EIP) es una infección de la parte superior del aparato
genital femenino, incluyendo el útero, las trompas de Falopio y las estructuras pélvicas
adyacentes, y puede diseminarse al abdomen y causar peritonitis, causada por una infección
bacteriana que se disemina desde el vagina y cuello uterino. Ocasionalmente, el dolor en el
cuadrante superior derecho que sugiere inflamación y formación de adherencias en la cápsula
hepática (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis) puede acompañar a la enfermedad inflamatoria
pélvica. Las Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis transmitidas sexualmente están
presentes en muchos casos

“Los pacientes con absceso tuboovárico que no responde a antibióticos deben someterse a
un drenaje quirúrgico.”

Los abscesos tuboováricos (TOA) pueden ser una complicación de la PID. En mujeres en edad
reproductiva, TOA es uno de los tipos más comunes de absceso pélvico. Los TOA se tratan
clásicamente con antibióticos de amplio espectro. Sin embargo, si la terapia con antibióticos
no

PERFORACIONES GASTROINTESTINALES POSTRAUMÁTICAS

La lesión visceral hueca (HVI) tiene una presentación más insidiosa en este contexto, a menudo
dando como resultado un diagnóstico retrasado, el diagnóstico preciso y oportuno a menudo
es difícil

Se han documentado varios mecanismos de lesión intestinal a raíz de un traumatismo

abdominal cerrado. La lesión más común es el aplastamiento posterior del segmento intestinal
entre el cinturón de seguridad y la vértebra o pelvis. Puede provocar laceraciones locales de la
pared intestinal, hematomas mesentéricos y murales, transección del intestino,
desvascularización localizada y contusiones de espesor total

Las lesiones del colon se produjeron con menos frecuencia que las lesiones del intestino
delgado, tal vez debido a su ubicación y la falta de redundancia, lo que impide la formación de
lazos cerrados. El retraso en el diagnóstico y tratamiento del HVI puede dar como resultado
una peritonitis temprana

“La intervención quirúrgica temprana se recomienda en caso de HVI”

“Se debe considerar la reparación o la anastomosis de las lesiones intestinales en todos los
pacientes. Una desviación completa de la corriente fecal podría considerarse en las lesiones
colorrectales que involucran a todas las capas en el contexto de lesiones múltiples o
condiciones comórbidas.”

Los signos incluyen equimosis de la pared abdominal, el aumento del dolor abdominal y la
distensión están asociados con el HVI que incluyen técnicas de imágenes (rayos X simples,
ultrasonido, tomografía computarizada) y aspirado / lavado peritoneal diagnóstico. La
laparotomía control del daño (DCL) en el contexto del HVI se acepta para la lesión del intestino
delgado en el contexto de la coagulopatía

ESTRATEGIA DE RE-LAPAROTOMÍA

En la actualidad se emplean tres estrategias de relaparotomía para el tratamiento de la sepsis

abdominal después de una laparotomía inicial: (a) abdomen abierto, (b) reparlapotomía
planificada, y (c) reparopotomía a demanda.

“La re-laparotomía bajo demanda se recomienda para pacientes con peritonitis grave
debido a su capacidad de racionalizar los recursos de atención médica, reducir los costos
médicos generales y evitar la necesidad de nuevas laparotomías.”

“El abdomen abierto puede ser una opción viable para tratar a pacientes con trastornos
fisiológicos con sepsis continua, lo que facilita la posterior exploración y control de los
contenidos abdominales, y la prevención del síndrome compartimental abdominal”.

El cierre temporal del abdomen se puede lograr mediante el uso de gasas y vendajes de
membrana grandes, impermeables, autoadhesivos, mallas absorbibles y no absorbibles, y
dispositivos de terapia de presión negativa

En la actualidad, las técnicas de presión negativa (NPT) se han convertido en los medios más
ampliamente empleados de cierre temporal de la pared abdominal.

“El cierre rápido con la asistencia de terapia de presión negativa debe ser el objetivo
principal en el tratamiento de pacientes con abdomen abierto, para prevenir la morbilidad
grave como fístulas, pérdida de dominio y hernias incisionales masivas.”

TERAPIA ANTIMICROBIANA

“El conocimiento de las tasas regionales / locales de resistencia, cuando está disponible,
debe ser siempre un componente esencial del proceso de toma de decisiones clínicas al
decidir el tratamiento empírico de la infección.”

Una causa particular de preocupación es la prevalencia de Enterobacteriaceae que produce β-

lactamasa de amplio espectro (ESBL) en el entorno clínico. Además del aumento de la
resistencia esperada a los betalactámicos, la resistencia a fluoroquinolonas en BLEE positiva
Escherichia coli que causan infecciones intra-abdominales oscila entre 60 y 93% en la India,
China, América del Norte, Europa y África del Sur

La predicción de los patógenos y los posibles patrones de resistencia de una infección

determinada comienza al establecer si la infección es adquirida en la comunidad o asociada a
la asistencia sanitaria. Para los pacientes con infecciones intraabdominales adquiridas en la
comunidad (CA-IAI), se prefieren los agentes con un espectro de actividad más estrecho

“Para los pacientes con infecciones asociadas a la asistencia sanitaria (HA-IAI), se prefieren
los regímenes de antibióticos con espectros de actividad más amplios.”

La terapia antibiótica inicial para IAI es típicamente de naturaleza empírica porque un paciente
con sepsis abdominal necesita tratamiento inmediato, y los datos microbiológicos (resultados
de cultivo y susceptibilidad) pueden requerir hasta 48-72 h antes de que estén disponibles
para un análisis más detallado

Los principales patógenos implicados en las infecciones intraabdominales adquiridas en la

comunidad son residentes habituales de la flora gastrointestinal, que incluyen
Enterobacteriaceae, estreptococos y ciertos anaerobios (particularmente Bacteroides fragilis)

Los factores de riesgo específicos para las bacterias productoras de BLEE en infecciones
adquiridas en la comunidad incluyen la exposición reciente a antibióticos (particularmente
cefalosporinas o fluoroquinolonas de tercera generación) dentro de los 90 días posteriores al
IAI o colonización conocida con BLEE que producen Enterobacteriaceae.

Los HA IAI incluyen infecciones adquiridas en el hospital (que se desarrollan más de 48 h

después del control inicial), pero también infecciones en pacientes que han sido hospitalizados
recientemente dentro de los 90 días, viviendo en una enfermería especializada u otro centro
de cuidados a largo plazo, usando terapias médicas agresivas (terapia intravenosa , vendaje de
heridas) en casa y terapias invasivas (hemodiálisis, quimioterapia, radioterapia) en clínicas
ambulatorias dentro de los 30 días de la infección índice

La flora resistente puede incluir la Pseudomonas aeruginosa gramnegativa no fermentadora,

muy peligrosa en la cavidad abdominal, o en la cirugía hepatobiliar y Acinetobacter spp , K.
pneumonia productora de BLEE , E coli y enterococos resistentes a la vancomicina (ERV).

En particular, las infecciones causadas por bacterias gramnegativas resistentes son cada vez
más prevalentes y ahora constituyen una grave amenaza para la salud pública. Las bacterias
que producen carbapenemasas, como K. pneumonia, están emergiendo rápidamente como
una fuente importante de infecciones resistentes a múltiples fármacos en todo el mundo

Las bacterias gramnegativas no fermentadoras (P. aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia

y Acinetobacter baumannii) han mostrado tasas alarmantes de aumento de la resistencia a una
variedad de antibióticos en los establecimientos de salud de todo el mundo. La cobertura de P.
aeruginosa solo se recomienda generalmente para pacientes con HA-IAI.

Entre las bacterias gram-positivas, los enterococos juegan un papel importante en IAI. Algunos
estudios han demostrado resultados deficientes entre pacientes con infecciones
documentadas de enterococos, particularmente en aquellos con IAI postoperatorio donde
siempre se debe considerar la cobertura de enterococos.