Municipalidad Distrital de San José Municipalidad Distrital de San José

“Año de la lucha contra la corrupción e impunidad” “Año de la lucha contra la corrupción e impunidad”
AZÁNGARO – PUNO – PERÚ | AZÁNGARO – PUNO – PERÚ

ANEXO 01 ANEXO 01
DECLARACIÓN JURADA DECLARACIÓN JURADA
Yo, ………………………………………………………………………………………… de ………. Años de edad. Identificado con N° DNI Yo, ………………………………………………………………………………………… de ………. Años de edad. Identificado con N° DNI
……………………perteneciente a la obra a cargo de la ………….………………………en pleno uso de mis condiciones ……………………perteneciente a la obra de la …………..……………………………en pleno uso de mis condiciones físicas
físicas y mentales DECLARO lo siguiente: y mentales DECLARO lo siguiente:

1.- Tengo alguno de los siguientes factores de riesgo: 2.- Tengo alguno de los siguientes síntomas: 1.- Tengo alguno de los siguientes factores de riesgo: 2.- Tengo alguno de los siguientes síntomas:

SI NO SI NO SI NO SI NO

a. Edad mayor a 60 años. ( ) ( ) a.- Fiebre ( ) ( ) j. Edad mayor a 60 años. ( ) ( ) a.- Fiebre ( ) ( )
b. Obesidad (IMC≥40) ( ) ( ) b.- Tos ( ) ( ) k. Obesidad (IMC≥40) ( ) ( ) b.- Tos ( ) ( )
c. Hipertensión arterial ( ) ( ) c.- Estornudos ( ) ( ) l. Hipertensión arterial ( ) ( ) c.- Estornudos ( ) ( )
d. Enfermedades cardiovasculares ( ) ( ) d.- Dolor de garganta ( ) ( ) m. Enfermedades cardiovasculares ( ) ( ) d.- Dolor de garganta ( ) ( )
e. Diabetes Mellitus ( ) ( ) e.- Malestar general ( ) ( ) n. Diabetes Mellitus ( ) ( ) e.- Malestar general ( ) ( )
f. Asma ( ) ( ) f.- Dificultad para respirar ( ) ( ) o. Asma ( ) ( ) f.- Dificultad para respirar ( ) ( )
g. Enfermedades respiratorias crónicas ( ) ( ) g.- Anosmia (pérdida del sentido( ) ( ) p. Enfermedades respiratorias crónicas ( ) ( ) g.- Anosmia (pérdida del sentido( ) ( )
h. Insuficiencia renal crónica ( ) ( ) del olfato) q. Insuficiencia renal crónica ( ) ( ) del olfato)
i. Enfermedad o tratamiento ( ) ( ) h.- Ageusia (pérdida del sentido ( ) ( ) r. Enfermedad o tratamiento ( ) ( ) h.- Ageusia (pérdida del sentido ( ) ( )
Inmunosupresor del gusto) Inmunosupresor del gusto)
En caso sea necesario o si presenta otra patología, En caso sea necesario o si presenta otra patología,
detallar cual: ……………………………………………………… detallar cual: ………………………………………………………

3.- Durante los últimos 14 días, ¿ha estado en algún país 4.- Durante los últimos 14 días, ¿ha viajado 3.- Durante los últimos 14 días, ¿ha estado en algún país 4.- Durante los últimos 14 días, ¿ha viajado
con circulación de coronavirus, según la organización a algún lugar? con circulación de coronavirus, según la organización a algún lugar?
mundial de salud (OMS)? mundial de salud (OMS)?
No No No No

Si, donde: ………………………………………………………… Si, donde: ……………………………………………… Si, donde: ………………………………………………………… Si, donde: ………………………………………………

Fecha de entrada: …………/…………/…….………… Fecha de entrada: …………/…………/………… Fecha de entrada: …………/…………/…….………… Fecha de entrada: …………/…………/…………

Fecha de salida: …………/…………/…….……….. Fecha de salida: …………/…………/…….…….. Fecha de salida: …………/…………/…….……….. Fecha de salida: …………/…………/…….……..

5.- ¿ha tenido contacto(s) con algún caso confirmado o 6.- Luego del examen médico ocupacional, 5.- ¿ha tenido contacto(s) con algún caso confirmado o 6.- Luego del examen médico ocupacional,
sospechoso de coronavirus COVID 19? ¿Cuál fue la condición? sospechoso de coronavirus COVID 19? ¿Cuál fue la condición?
No APTO APTO CON RESTRICCIONES No APTO APTO CON RESTRICCIONES

Si, fecha: …………/…………/…….………… Si, fecha: …………/…………/…….…………

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Firma Firma
DNI: ……………….…………………………. DNI: ……………….………………………….

Huella Huella