ACTA DE ENTREGA DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

I. INFORMACIÓN DEL RECEPTOR

Fecha Entrega: Nombre:

Cargo: Identificación:

II. INFORMACIÓN DE LA ENTREGA INICIAL

(Espacio exclusivo para el registro de los EPP entregados y las cantidades por parte de el(la) coordinador(a) de talento humano)

ELEMENTO CANT ELEMENTO CANT ELEMENTO CANT ELEMENTO CANT ELEMENTO CANT

A: B: C: D: E:

F: G: H: I: J:

K: L: M: N: O:

P: Q: R: S: T:

U: W: X:

CONVENCIONES

a: casco de seguridad; b: gorro o cofia; c: gafas de seguridad; d: monogafas de seguridad; e: careta de seguridad; f: Careta o gafas para soldadura con filtro
ocular; g: Mascarilla desechable; h: Respirador purificante; i: Respiradores autocontenidos; j: Premoldeados; k: Moldeados; l: Tipo copas u orejeras; m:
Guantes de plásticos desechables; n: Guantes de material de aluminios; o: Guantes dieléctricos; p: Guantes resistentes a productos químicos; q: Botas
plásticas; r: Botas de seguridad con puntera de acero; s: Zapatos con suela antideslizante; t: Botas de seguridad dielectricas; u: Casco con barbuquejo; w:
Mosquetones y eslingas; x: Línea de vida.

III. DECLARACIONES

Con la suscripción del presente documento, me comprometo a cumplir con lo siguiente: 1) Utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de
protección personal recibidos y mantenerlos en buen estado, dando cumplimiento a las normas de seguridad y salud en el trabajo que contribuyen a mi
bienestar físico, psicológico y social; 2) Observar con suma diligencia y cuidado las instrucciones y órdenes preventivas de seguridad y salud en el trabajo; 3)
Conservar y restituir un buen estado, salvo el deterioro natural, los elementos de protección personal que me hayan sido facilitados. Así mismo declaro que
he recibido información sobre el uso adecuado de los mismos, y que, en caso de incumplimiento de lo mencionado en el presente documento, autorizo
expresamente a mi empleador a descontar de mis salarios y prestaciones sociales, indemnizaciones, los valores de la dotación no devueltas, y declaro
reconocer que SOLUAMBIENTE S.A.S., podrá en virtud del elemento de la subordinación y de las obligaciones legales, reglamentarias y contractuales
pactadas, imponer las sanciones disciplinarias correspondientes, y tomar las acciones que la ley, el contrato y los reglamentos le permitan.

IV. OBSERVACIONES V. FIRMA DE RECIBO

VI. INFORMACIÓN DE LA ENTREGA POR REPOSICIÓN

(Espacio exclusivo para el registro de los EPP entregados y las cantidades por parte el(la) coordinador(a) de talento humano)

FECHA
EPP CANT MOTIVO DE REPOSICIÓN FIRMA RECIBIDO
ENTREGA

UN: MU: PE:

ACTA DE ENTREGA DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

UN: MU: PE:

: UN: MU: PE:

UN: MU: PE:

UN: MU: PE:

UN: MU: PE:

CONVENCIONES

Uso normal (UN); Mal uso (MU); Pérdida (PE)

VII. OBSERVACIONES