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El estudio prospectivo sobre diabetes realizado en el Reino Unido, conocido por las siglas
en inglés (UKPDS), ha sido el más prolongado y con mayor número de individuos de
cuantos se han llevado a cabo sobre esta enfermedad. El estudio se diseñó hace 20 años
para intentar dar respuesta a interrogantes o aspectos controvertidos sobre la diabetes
tipo 2. Los resultados fueron presentados en el reciente Congreso de la Asociación
Europea para el estudio de la diabetes (EASD) celebrado en Barcelona el pasado mes de
septiembre, y posteriormente publicados en las prestigiosas revistas The
Lancet1,2 y British Medical Journal3,4.
Por otro lado, teniendo en cuenta que la hipertensión (HTA) puede ser un factor de riesgo
tan importante como la hiperglucemia para la aparición de las complicaciones6, se realizó
paralelamente al de diabetes un estudio sobre HTA en otro grupo de personas con
diabetes tipo 2, con el objetivo de evaluar si una estrategia de control estricto de la
presión arterial tendría efectos beneficiosos sobre las complicaciones micro y
macrovasculares.
Participaron 3.867 individuos con diabetes tipo 2 recién diagnosticada con una media de
edad de 54 años (48-60), seguidos durante un período de 10 años. Después de tres meses
de tratamiento con dieta y con una media de glucemia basal entre 6,1 y 15,0 mmol/l (108-
300 mg/dl), fueron aleatoriamente distribuidos en dos grupos. Unos se asignaron al
grupo convencional, tratados inicialmente con dieta, otros al gru po de terapia
intensificada con SU (clorpropamida, glibenclamida y glipicida) o con insulina. En un
subgrupo de pacientes obesos (n = 1.704), se realizó un tratamiento intensificado con
metformina comparándolo con un grupo de pacientes igualmente obesos en tratamiento
convencional, y con los demás grupos tratados con los otros fármacos.
El objetivo de control, en el caso del grupo con terapia intensificada, era conseguir una
glucemia basal inferior a 6 mmol/l (108 mg/dl). En el grupo convencional, el objetivo era
mantener la glucemia dentro de los valores adecuados sólo con dieta, añadiendo fármacos
en caso de presentar síntomas de hiperglucemia o una basal superior a 15 mmol/l (300
mg/dl).
Para interpretar los resultados de este estudio, conviene recordar que el mantenimiento
de la normoglucemia exigía, cuando no se conseguían los objetivos de control glucémico
propuestos, la adición paso a paso de fármacos hipoglucemiantes. Así, por ejemplo, a un
paciente diabético inicialmente tratado con una SU se le podía añadir metformina y,
posteriormente, sustituir la medicación oral por insulina si era preciso. Esto originó
solapamientos terapéuticos importantes entre los distintos grupos a comparar, con las
consiguientes dificultades para el análisis posterior.
El resultado principal del estudio UKPDS es que el control estricto de la glucemia produce
una reducción media del 11% en los valores de la hemoglobina glicada A1c (HbA1c) (7,9-
7%), lo que conlleva, a su vez, una reducción en la frecuencia de algunas complicaciones
crónicas. Así, se observó una reducción del 25% en la aparición de lesiones
microvasculares, a expensas de reducir el número de personas que presentaron
retinopatía y precisaron fotocoagulación.
No fue posible determinar cuál de los distintos fármacos o de sus combinaciones ofrecía
más ventajas, dado que en el grupo de control estricto se crearon varios subgrupos
(tantos como combinaciones de fármacos posibles), lo que dio como resultado un número
pequeño de efectivos en cada uno de estos subgrupos. Este hecho hizo difícil el análisis
de la información y disminuyó enormemente la potencia estadística.
Los resultados de esta rama del estudio demuestran cómo los pacientes bajo control
estricto de la presión arterial presentaron reducción del riesgo de mortalidad atribuible
a la diabetes, de accidente cerebrovascular y de complicaciones microvasculares.
Respecto a este último punto, es preciso resaltar que la reducción en la progresión de
retinopatía y el deterioro de la agudeza visual fue más importante en este estudio que en
la rama principal del UKPDS. El control estricto de la presión arterial previene el
desarrollo de maculopatía diabética, que es la causa principal de la pérdida de visión en
las personas con diabetes tipo 27. Por lo tanto, dado que la maculopatía responde peor a
la fotocoagulación que la retinopatía proliferativa, reducir el riesgo de maculopatía
conducirá a reducir la ceguera por esta causa.
- Teniendo en cuenta los resultados observados en los pacientes tratados con metformina,
probablemente sería el fármaco de primera elección en los obesos y por extrapolación en
los no obesos.
A partir de este momento, el paso siguiente será trasladar los resultados del estudio a la
práctica clínica. Con todas las limitaciones mencionadas, del UKPDS se puede establecer
de manera concluyente que el objetivo prioritario en las personas con diabetes tipo 2
deberá ser conseguir el control estricto de la glucemia y de la presión arterial, teniendo
en cuenta los efectos beneficiosos obervados cuando se tratan ambos factores
conjuntamente.