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Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua Facultad de Ciencias Mdicas UNAN-MANAGUA

Infeccin Urinaria

Dr. Ismael Castillo Gmez

INFECCION URINARIA
Las vas urinarias normales son estriles y muy resistentes a la colonizacin bacteriana, pero las IU son las infecciones bacterianas ms frecuentes en todos los grupos de edad.

INFECCION URINARIA
Se define como la colonizacin y multiplicacin de microorganismos, habitualmente bacterias, en el aparato urinario. urinario. Es la presencia de bacterias en las vas urinarias en una cantidad superior a 100 000 unidades bacterianas por mililitro de orina( esto se detecta en el urocultivo). urocultivo). Cuando se detectan microorganismos patgenos en orina, uretra, vejiga, rin o prstata de una muestra adecuada de orina tomada de la mitad del chorro con total asepsia

CIRCUNSTANCIA QUE REPERCUTEN EN LA PATOGENIA


Sexo Y Actividad Sexual

Litiasis

Embarazo

Reflujo Vesicoureteral
Entre El 18-50 % De Las Itu 18Sintomticas Tienen Rvu, Y Del 5 Al Rvu, 15 % De Estas Requieren Un Tratamiento Quirrgico Frecuente En Ninos Con Malformaciones Congnitas Del rbol Urinario

Se Detectan I.U. 2 A 8% De Las Embarazadas Entre 20 A 30% Con Bacteriuria Sintomtica Terminan Sufriendo Piolonefritis

CIRCUNSTANCIA QUE REPERCUTEN EN LA PATOGENIA


Dsifuncion Vesical Neurogena Diabetes Mellitus Lesion De Medula Espinal Tabes Dorsal Esclerosis Multiple

OBSTRUCCION

Factores bacterianos y de defensa antibacteriana que tienen relevancia patognica en la IU

Preguntas Clnicas
Cules son las bacterias causantes de la infeccin? La mayora de las bacterias que causan infecciones urinarias se derivan de la flora normal intestinal. La bacteria ms frecuente es Escherichia Coli (existe normalmente en el intestino y es eliminado en las heces), pero tambin puede ser producida por otras bacterias como la klebsiella, Proteus, Enterobater, klebsiella, Proteus, Enterobater, Pseudomonas y Staphylococcus saprophyticus . En quin es ms frecuente la infeccin de vias urinarias? En las mujeres , debido a las diferencias anatmicas entre los dos sexos (la mujer tiene la uretra ms corta). Puede cambiar el color de la orina? Si. La orina infectada puede tener color turbio por la presencia de pus (piuria), o tener color oscuro por la presencia de sangre (piuria), (hematuria).

Preguntas Clnicas Cuales son las razones de la infeccin?


Existen varios factores de riesgo que permiten el ingreso de grmenes en la va urinaria, as tenemos: Retener la orina : El solo hecho hecho de aguantar la orina una vez iniciado el estimulo de miccion, puede permitir un mayor crecimiento de miccion, bacterias al encontrarse la orina retenida. Esto es comun en mujeres que trabajan en atencin en ventanilla, telefonistas y recepcionistas. Poca ingesta de liquido La mayor llegada de liquido al rion hace que este se limpie sus tuberas y elimine una mayor cantidad de grmenes.

Preguntas Clnicas
Uso de ropa de lycra: Esto puede acumular una mayor cantidad de germenes en su interior. Relaciones sexuales? Si la relacin sexual es vigorosa o muy prolongada, las bacterias tendrn mas oportunidad de entrar en la uretra, viajar a la vejiga y producir una infeccin. La posicin sexual no tiene relacin con el origen de las infecciones urinarias. Predisposicion genetica? Es posible que las hijas de madres genetica? que han tenido infecciones frecuentes tengan similar riesgo de padecerlas Situaciones de Estrs (Baja de las defensas) El rion produce sustancias de defensa que ayudan a eliminar las bacterias que ingresan a la via urinaria. Si las defensas estan bajas como en situaciones de estrs o enfermedad (diabetes,cancer,etc) ,las bacterias no se podran eliminar. diabetes,cancer,etc)

Patogenia
I.V.U. VIAS: VIAS: VA ASCENDENTE

VA HEMATGENA
El mecanismo ms comn, casi nico, de la produccin de la IU es la va ascendente. Ello explica la frecuencia de la IU en la mujer, que presenta una uretra mucho ms corta, mientras que en el varn es ms larga y la presencia de secrecin prosttica, que es bactericida, lo dificulta.

CLASIFICACION
INFECCIONES URINARIAS BAJAS
URETRITIS CISTITIS

INFECCIONES URINARIAS ALTAS

PIELONEFRITIS AGUDA PROSTATITIS

INFECCIONES URINARIAS RECURRENTES INFECCIONES URINARIAS CRONICAS

EPIDEMIOLOGA Sexo: < 1 ao sexo masculino > 1 ao sexo femenino


VARONES Recin nacidos Edad preescolar Edad escolar Adolescencia Adulto Senectud 1% 0.5% 0.05% 0.05% 2% 6% MUJERES 0.5% 2% 1% 5% 10% 20%

EPIDEMIOLOGA
En los neonatos, las IU se producen con ms frecuencia en nios que en nias y se suelen acompaar de bacteriemia En los nios de 1 a 5 aos la incidencia de bacteriuria es del 0,03% en nios y del 1 al 2% en nias En los nios <10 aos, del 30 al 50% de las iu se relacionan con reflujo vesicoureteral (rvu) rvu) Entre los 20 y los 50 aos, las iu son 50 veces ms frecuentes en mujeres. La incidencia aumenta en los hombres y las mujeres >50 aos

ETIOLOGA Bacterias: 95% monomicrobianas. Bacterias: 95% monomicrobianas. Los grmenes ms frecuentes son los Gram(Gram(-) y dentro de ellas E coli: 80 a 95% coli: 95% en infecciones de la comunidad y 50 a 85% 85% de las hospitalarias. hospitalarias. En las hospitalarias: Citrobacter, Serratia, hospitalarias: Citrobacter, Serratia, Pseudomona y Acinetobacter. Acinetobacter.

ETIOLOGA
Escherichia coli, que causa un 80% de las infecciones coli, extrahospitalarias En los pacientes hospitalizados e. Coli produce un 50% Staphylococcus saprophyticus, que causa un 10% a 15% saprophyticus, S. Aureus causa infeccion con nefrolitiasis Gramnegativos klebsiella, proteus, enterobacter y serratia un klebsiella, proteus, 40% Enterobacter cloacae

ETIOLOGA 1.Bacilos Gram Negativos 1.Bacilos E coli P aeruginosa Klebsiella Citrobacter Proteus spp Enterobacter cloacae Serratia, Providencia stuartii Serratia,

ETIOLOGA 2. Cocos Gram Negativos Neisseria gonorrhoeae 3. Cocos Gram Positivos Enterococos Estreptococos del grupo B Estreptococo del grupo D Estafilococo aureus, epidermidis, saprophyticus. epidermidis, saprophyticus. 4. Otros: Otros: Candida, Clamydia Trachomatis, Adenovirus, Trachomatis, Herpesvirus

Clasificacin Segn Historia Natural De La Enfermedad. Enfermedad. 1.Infecciones primarias. 1.Infecciones primarias.
-Bacteriuria no resuelta

2. Infecciones recurrentes

- Persistencia bacteriana - Reinfeccin.

1. Infecciones primarias: primarias:


Se refiere a la que padece un paciente no hospitalizado sin anormalidades estructurales o funcionales de las vas urinarias. urinarias. Las mujeres jvenes y de edad mediana con frecuencia adquieren este tipo de infeccin. infeccin.

2. Infecciones recurrentes: recurrentes:


2.1 Bacteriuria no resuelta: implica un resuelta: tratamiento inadecuado de una infeccin genitourinaria diagnosticada. diagnosticada. La causa ms comn es la resistencia a antibioticos para el agente seleccionado, que prevalece ms em pacientes que tienen poco tiempo de haberse sometido a terapia antimicrobiana. antimicrobiana.

2.2 PERSISTENCIA BACTERIANA: BACTERIANA:


Cuando se h informado de la esterilizacin de la orina, um organismo puede causar infeccin recurrente si no se trata con las concentraciones adecuadas de antibiticos; antibiticos; en este caso se consideran que las bacterias son persistentes. persistentes.

Anormalidades urolgicas corregibles que causan persistencia bacteriana


1.Clculos de infeccin. 1.Clculos infeccin. 2.Prostatitis bacteriana crnica. 2.Prostatitis crnica. 3.Riones atrficos infectados unilaterales. 3.Riones unilaterales. 4.Duplicacin ureteral y urteres ectpicos. 4.Duplicacin ectpicos. 5.Cuerpos extraos. 5.Cuerpos extraos. 6.Diverticulos ureterales. 6.Diverticulos ureterales. 7.Riones com mdula esponjosa unilaterales 7.Riones 8.Quistes uracales infectados. 8.Quistes infectados.

2.3 REINFECCIN: REINFECCIN: Implica uma nueva infeccin con nuevos patgenos, por lo comn por la va fecal-perinealfecal-perinealureteral, despus de um periodo variable de esterilidad por uma infeccin previa. previa. Los factores de susceptibilidad biolgica tal vez desempean una funcin significativa em la predisposiscin a las reinfecciones. reinfecciones.

Manifestaciones clnicas
Recin Nacidos: Sepsis, Sepsis, fiebre, hipotermia, cianosis, rechazo al alimento, vmitos, diarrea, prdida de peso, ictericia, irritabilidad, convulsiones, letargia, acidosis. letargia, Lactantes: Fiebre, vmitos, diarrea, anorexia, irritabilidad, letargia, letargia, llanto y pujo al orinar, mal olor de orina, orina por gotas, mojar el paal con mas frecuencia Preescolares: fiebre, escalofros, orinas ftidas, disuria, polaquiuria, polaquiuria, urgencia miccional, incontinencia urinaria. miccional, Escolares: Fiebre, manifestaciones uretrovesicales, dolor en uretrovesicales, flanco o suprapbico. suprapbico.

Adolescentes y adultos
IU baja: polaquiuria, disuria, baja: polaquiuria, ardor miccional, miccional, dolor suprapubiano, suprapubiano, orinas turbias o hematricas. hematricas. Pielonefritis: Pielonefritis: Sntomas anteriores seguidas de fiebre, dolor lumbar y en flancos con signologalumbar positiva al examen fsico. fsico.

Criterios de Hospitalizacin en el paciente peditrico Pacientes menores de 3 meses Pacientes febriles menores de 2 aos con afectacin del estado general. general. Sospecha de Pielonefritis Aguda O Urosepsis. Urosepsis. Deshidratados Rechazo o intolerancia a la va oral Inmunosupresin Clnica uretrovesical importante Sin garanta de manejo ambulatorio

Criterios de Hospitalizacin en el paciente adulto

Sospecha de Pielonefritis Aguda o Urosepsis. Urosepsis. Paciente Inmunosuprimido pacientes con alteracin marcada del estado general

Diagnstico
1. Sospecha clnica. 2. Investigacin de factores de riesgo. 3. Demostracin de infeccin urinaria y localizacin. 4. Valoracin de la funcin renal, tamao y morfologa en las infecciones urinarias complicadas.

Uroanalisis normal
1. Caracteristicas Fisicas: Color Olor Aspecto Densidad urinaria 2. CARACTERISTICAS QUIMICAS : Ph normal 5 Hemoglobina Proteinas Glucosa Pigmentos biliares Cetonas Nitritos

3. SEDIMENTO URINARIO:

Leucocitos normal hasta 10 pc Eritrocitos normal hasta 3 por campo Bacterias normal hasta 5 por campo Celulas epiteliales Piocitos. Celulas renales Cilindros hialinos Cilindros hematicos Cilindros cereos Cilindros grasos Cilindros leucocitarios

a
ALTA
DU

Diferencias al uroanalisis
BAJA
Abundantes bacterias

Cilindros eritrocitarios nitritos piocitos Esterasas leucocitarias

PMN GR 3 PC

GB 10 PC Ph alcalino

Demostracin de infeccin urinaria


Diagnstico presuntivo: Examen general de orina. Tomada con medidas y procedimientos adecuados segn la edad del paciente. Hallazgos: Hallazgos: C. Fsicas: Turbidez, Densidad urinaria Baja Sedimento Urinario: 10 o mas leucocitos por campo de gran aumento, 5 o mas bacterias y 3 o mas glbulos rojos por campo de gran aumento. aumento. C. Qumicas: ph> 6, nitritos positivos. ph> piuria cilindros de leucocitos (pielonefritis) pielonefritis) Leucocito estearasa (prueba rpida para detectar piuria). piuria).

Diagnstico Confirmatorio
Urocultivo:
Mtodos de recoleccin: 1-chorro medio de una emisin en forma limpia. 2-Cateterismo. 3-Puncin suprapbica. La orina debe procesarse de inmediato o mantenerse refrigerado a 4C y cultivarse dentro de las 24 horas. Tomarlo antes de iniciar tratamiento antibitico. antibitico.

Mtodo
Puncin suprapbica C. Vesical

Recuento (UFC/ml)
Cualquier crecimiento de bacilos gram negativos >50.000 10mil a 50 mil

Interpretacin del urocultivo

Interpretacin
Diagnstico positivo Diag postivo Infeccin probable segn patgeno y cuadro clnico Infeccin poco probable Infeccin probable Dudoso Infeccin poco probable

<10.000 Mitad de miccin >100mil 100mil a 10mil <10mil

Laboratorios
Cuenta blanca y formula Velocidad de sedimentacin globular Protena c reactiva Hemocultivo Valoracin de funcin renal: urea, creatinina, calcio, fsforo, acido rico, electrlitos sricos, ph y gases.

Tratamiento
Objetivos: 1. Control de sintomatologa aguda 2. Prevenir o tratar urosepsis 3. Prevenir recurrencias 4. Evitar dao renal

MANEJO TERAPETICO
Mujer joven con cistitis aguda. Mujer joven con cistitis aguda recurrente. Mujer joven con P.N.A. Cualquier adulta con ITU complicada. Cualquier adulto con bacteriuria asintomtica. ITU asociada a cateter vesical.

Medidas generales
Antipirticos Analgsicos Hidratacin adecuada: Ingesta hdrica abundante, 2 a 3 litros en 24 horas Miccin cada 2 horas Adecuada higiene Regularizacin del hbito intestinal (constipacin) Tratar infecciones ginecolgicas

Tratamiento en infantes:
- Recin Nacidos y Lactantes menores de 3 meses:
Duracin del tratamiento: 14 das ampicilina + aminoglucosidos cefalosporina de 3era generacin

- Mayores de 3 m a 2 aos: sin sospecha de pielonefritis:


ampicilina sulbactam, amox./ac. Clavulanico, cefalexina, cefadroxilo, cefaclor, cefixina, ceftibuten, ciprofloxacina, nitrofurantoina.

- Mayores de 3m a 2 aos con clnica de pielonefritis aguda:


aminoglucosidos, cefalosporina de 3era generacin, ampicilina sulbactam, aztreonam.

Tratamiento en Adultos
Principios Bsicos:
Siempre que sea posible, se deben identificar y corregir los factores de riesgo Cada ciclo de tratamiento se debe clasificar como curacin o fracaso, y las infecciones recurrentes se deben clasificar como tempranas ( aparecen durante las 2 primeras semanas desde el final del tratamiento) o tardas, causadas por la misma cepa o por una cepa distinta. La desaparicin de los sntomas clnicos no siempre indica una curacin bacteriolgica. La mayor parte de las infecciones adquiridas en el medio extrahospitalario se deben a cepas sensibles a los antibiticos, a pesar de la incidencia cada vez mayor de resistencia antibitica.

Esquemas teraputicos
CISTITIS No complicada, mujer joven (Plan de 3 das, nitrofurantoina 7 das y fosfomicina dosis nica) NO ES NECESARIO EL UROCULTIVO GERMENES E. coli (80%), S. saprophyticus 5 a 15%. Otros: especies de Klebsiella, Proteus Factores de riesgo: relacin sexual, diafragma, espermicida, medidas higinicas y/o hbitos incorrectos Un amplio espectro de grmenes, muchos resistentes PLAN DE ATB cido pipemdico o norfloxacina Alternativa: amoxicilina/clav o cefuroxime-axetil o nitrofurantoina o fosfomicina. Si es Enterococcus: amoxicilina. Guiado por Gram de orina y ecologa local. Posteriormente adaptarlo al aislado y su sensibilidad. Iniciar con FQ.

Complicada: anomala anatmica o funcional, diabetes, ms de 65 aos, hombre, falla del tratamiento, recaida (antes de 14 das) o reinfeccin (despus de 14 das) (Plan de 7 das) ES NECESARIO EL UROCULTIVO

CISTITIS RECURRENTE Mujer joven, vida genital activa ES NECESARIO EL UROCULTIVO

Factores responsables Raramente hay anomalas anatmicas o funcionales Con frecuencia son reinfecciones exgenas Factores de riesgo: diafragma y espermicidas. Suceptibilidad gentica Prolapso vesical, cambio de flora normal de vagina por falta de estrgenos

PLAN DE ATB FQ o TMP/SMX v.o., 7 das Regimenes profilcticos despus de tratar la infeccin aguda Corregir medidas de higiene y conductas

Mujer menopusica ES NECESARIO EL UROCULTIVO

Igual que en mujer joven Aplicacin vaginal de estradiol en crema

PIELONEFRITIS AGUDA
No severa ni grave (de la mujer) (en domicilio) ES NECESARIO EL UROCULTIVO

GERMENES
E. coli (80%), otros enterobacilos, Enterococcus spp.

PLAN DE ATB
FQ v.o. Alternativa: cefalosporin a 3 G i.v. hasta la apirexia. Seguir con cefuroxime-axetil o FQ o amoxicilina/clav o TMP/SMX v.o. (segn sensibilidad) Si Enterococcus spp.: ampicilina i.v. + aminsido (5-7d) i.v, seguido de amoxicilina v.o. FQ (ciprofloxaciona o pefloxacina) i.v o cefalosporina 3 G (cefotaxime o ceftriaxona) + aminsido (primeros das). Seguir con FQ o cefuroximeaxetil o TMP/SMX o amoxicilina/clav v.o., completando 3 a 6 semanas

Severa o complicada ES NECESARIO EL UROCULTIVO

Idem

CUALQUIER ADULTO CON IU COMPLICADA Enfermedad leve o moderada y buena tolerancia digestiva (en domicilio, por v.o.) ES NECESARIO EL UROCULTIVO

GERMENES

PLAN DE ATB

Agentes mltiples y con frecuencia resistentes: E.coli, especies de Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia, Enterococcus, Staphylococcus Los mismos

FQ Enterococcus: amoxicilina + gentamicina

Enfermedad severa o grave o intolerancia digestiva (internado, por va i.v.) ES NECESARIO EL UROCULTIVO

FQ (o cefalosporina 3 G) + aminglucosido (primeros das) o imipenem Despus de la apirexia: FQ o TMP/SMX v.o.

SELECCIN DEL PLAN DE ANTIBIOTICOS


1.El plan emprico se selecciona segn: 1.El segn: - Los grmenes que con mayor frecuencia producen ITU. ITU. - Las cualidades del antibitico (actividad, absorcin, distribucin y eliminacin). eliminacin). - tipos de ITU. ITU. - Caracterstica del husped. husped. 2.El antibitico seleccionado debe alcanzar buena concentracin en sangre, parnquima renal y orina. orina. 3.Entre varios agentes de igual eficacia, preferir: el menos preferir: txico, menor efectos secundarios, ms fcil de administrar y el menos costoso. costoso. 4.- Obtenido el resultado del urocultivo y el antibiograma reajustar el antibitico. antibitico. 5. Se sugiere iniciar con fluorquinolonas. fluorquinolonas.

DOSIS ACONSEJADAS DE ANTIBITICOS Y VIAS DE ADMINISTRACIN


Quinolonas: cido pipemdico 400 mg c/12 h v.o. norfloxacina 400 mg c/12 h v.o. ciprofloxacina 250 a 500 mg v.o, o 200 a 400 mg c/12 h., i.v., segn el cuadro clnico pefloxacina 400 mg c/12 h v.o i.v. Aminoglucsidos: gentamicina 3 a 5 mg/kilo/d, en 1 a 3 dosis i.v. amikacina: 15 mg/kilo/d, en 1 o 2 dosis i.v. Aminopenicilinas: ampicilina 1 g c/6 h, i.v. amoxicilina 500 mg c/6-8 h, v.o. amoxicilina/clav. 500/125 mg c/8 h, v.o. Cefalosporinas: cefalosporina 1 G (cefalexina o cefradina 500 mg c/6 h o cefadroxil 1 g c/12 h) v.o. cefuroxime 500 a 750 mg c/ 8 h, i.v. cefuroxime-axetil 250 a 500 mg c/12 h v.o, segn el cuadro clnico cefotaxime 1 g c/6 h, i.v. ceftriaxona 2 g/d, i.v. ceftazidime 1 a 2 g c/8 h, i.v. Otros: TMP/SMX 160/800 mg c/12 h, v.o. fosfomicina 3 g v.o. dosis nica

ANTIBITICOS SUGERIDOS
QUINOLONAS : cido Pipemidco: 400 mg.c/12 hrs. V.O Norfloxacino: 400 mg. c/12 hrs. VO. Ciprofloxacino: 250 a 500 mg. c/12 hrs. VO. O 200 a 400 mg. c/12 hrs. V.EV. Plefloxacina: 400 mgr. c/12 hrs. O IV. AMINOGLUCSIDOS: Gentamicina: 3 a 5 mg./kg./da en 1 a 3 dosis EV. Amikacina: 15 mg./kg./da en 1 o 2 dosis EV. AMINOPENICILINAS/INHIBIDORES DE LA BETALACTAMASA: Amplicilina: 1gr. EV c/6 hrs. Amoxicilina: 500mg. a 1 gr c/6-8hrs. VO. Amoxicilina/cido clavulanico: 500/125 mg. C78 hrs.

ANTIBITICOS SUGERIDOS
CEFALOSPORINAS : 1. Generacin: Cefalexina, cefradina 500 mg c/6hrs. VO. 2 Generacin: Cefuroxime 500 750 mg. c/8 hrs. EV. Cefuroxime-axetil 250 a 500 mg. c/12 hrs.VO. 3 Generacin: Cefotaxime 1 Gr, c/6hrs. EV. Ceftriazona 2 gr,/da EV. Ceftazidime 2 gr. c/12 hrs. EV. CARBAPENEM: Imipinen: 1 a 2 g.c/12 hrs VE. TRIMETROPRIM/SULFAMETOXAZOL: 160/800 mg c/12 hrs. vo

ANTISPTICO URINARIO
NITROFURANTOINA
Antisptico urinario. Buenas concentraciones urinarias. No es aconsejable administrarla en el primer trimestre del embarazo

Bibliografa www.geosalud.com www.tusalud.com.mx www.urocirugia.com www.nuevemeses.com.mx www.med.unne.edu.ar http://www.todoensalud.org http://kidney.niddk.nih.gov Nefrologa clnica Avendao