1) Emergencia Hipertensiva Expresada en Enfermedad Cerebro Vascular

Isquémica en territorio de Arteria Cerebral Media Izquierda

Se plantea problema en contexto de paciente femenino de 5 años de edad con

antecedentes de Hipertensión Arterial diagnosticada en 199_ en tratamiento con
_________________________, Diabetes Mellitus tipo 2, desde el año 199_,
tratada con Metformina de 500mg y Tabaquismo Crónico, quien es ingresada el
día 8-09-15 presentando sintomatología neurológica focal caracterizada por
hemiparesia derecha, sialorrea, disartria y desviación de la comisura labial
derecha. Al examen físico de ingreso se constata hallazgo de PA: 220/110 mm/hg
FC: 80 x’ fr: 19 x’ es realizado estudio de imagen tipo Resonancia Magnética
Nuclear con protocolo para enfermedad vasculocerebral el mismo día del ingreso,
recordando que este estudio tiene una alta sensibilidad de 90% y especificidad de
98% en las primeras 24 horas para estas patologías, donde se evidencia lesión
hipertensiva en
región_____________________________________________________________
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Según el artículo de revisión del Departamento de Neurología, de la

Universidad de Navarra, España, del año 2011, El término enfermedad
cerebrovascular hace referencia a cualquier alteración, transitoria o permanente,
de una o varias áreas del encéfalo como consecuencia de un trastorno de la
circulación cerebral. “El término ictus se refiere a la enfermedad cerebrovascular
aguda, y engloba de forma genérica a un grupo de trastornos que incluyen la
isquemia cerebral, la hemorragia intracerebral (HIC) y la hemorragia
subaracnoidea (HS)”. El infarto cerebral es el conjunto de manifestaciones
clínicas, de neuroimagen o patológicas que aparecen como consecuencia de la
alteración en el aporte sanguíneo a una zona del encéfalo, lo que produce una
necrosis tisular y determina un déficit neurológico focal habitualmente de duración

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mayor de 24 horas. y que desde el punto de vista de perfil evolutivo existe una
clasificación para los ictus isquémicos llamada: Infarto Estable Cuando el déficit
neurológico inicial no se modifica tras haber transcurrido al menos 24 horas en los
ictus carotídeos y 72 horas en los vertebrobasilares. en este paciente se sustenta
apoyándose debido al resultado que se observo en la RMN y la
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Desde el punto de vista etiológico los ictus isquémicos tienen 2 mecanismos

donde se establece que el de origen cardioembolico es el más frecuente con un
70% y los aterotromboticos en 20% aproximadamente, en este caso, se pudo
observar en el resultado del eco doppler carotideo, donde se evidencio placas de
ateromas con un alto riesgo de embolizar atribuyéndose que probablemente sea el
origen del evento isquémico, aun así se plantea seguir estudiando las posibles
causas por la cual faltaría la realización de un ecorcadiograma y correlacionar así
las posibles etiologías que desarrollo la enfermedad vasculocerebral.

Tenemos que tener en cuenta que este paciente posee factores de riesgo
influentes para el desarrollo de la disfunción endotelial y formación de placas de
ateromas con un alto riesgo de embolizar como lo son: Modificables como el
tabaquismo Crónico, Dieta Hiperlipidica y sedentarismo y no modificables como la
edad y la hipertensión arterial mal controlada, que en este paciente es el factor de
riesgo más destacable debido que al momento del ingreso se encontraba en el
contexto de una crisis hipertensiva tipo emergencia con daño a órganos blancos
como se expresó por la clínica neurológica focal ya mencionada.

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Plan diagnostico:
 Historia clínica, examen físico con énfasis neurológico y fondo de ojo.
 Laboratorios: Hc, química sanguínea, perfil lipídicos, CK,CK MB, Troponina,
PT, PTT
 Radiografía de tórax, EKG, Eco Doppler carotideo, Ecocardiograma,
Resonancia magnética con protocolo de evc.

Plan terapéutico:
 Losartan potásico 50 mg vo
 Aspirina 81 mg vo od
 Enoxaparina 40 mg vsc od
 Atorvastatina 80 mg vo od
 Dieta hiposodica hipolipidica
 Interconsulta con rehabilitación.

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2) Diabetes Mellitus Tipo 2 en euglicemia complicada con Micro (Retinopatía
Diabética Proliferativa) y Macroangipatia (Vasculopatía).

Se plantea problema en contexto de paciente de 5 años de edad, quien

presenta antecedentes de Diabetes Mellitus Tipo 2 desde hace 20 años, tratada
con Metformina de 500 mg, presentando factores de riesgos No modificables
como la edad, HTA y modificables como Dieta Hiperlipidica, Tabaquismo y
Sedentarismo persistiendo valores de Glicemia___
Según la Revista de la Facultad de Medicina de la Universidad Pontificia de
Chile, en su edición N°2 del año 2006, describe que esta patología se caracteriza
por complicaciones Macro y Microangiopaticas donde el Tiempo de Duración de la
Diabetes es el principal factor de riesgo, estando la aparición de la Retinopatía
Diabética estrechamente relacionada a éste. Después de 15 años de Diabetes, el
77.8% de los pacientes con Diabetes tipo II, padecen algún grado de Retinopatía
Diabética. Se sustenta que según Harrison 2012, Siguiendo con los mecanismos
fisiopatológicos de la Diabetes, las complicaciones Microangiopaticas también
afectan los vasos de la retina clasificándose esta en 2 fases: Retinopatía
Proliferativa y No proliferativa… En este orden La Retinopatía Diabética
Proliferativa se caracteriza por la Neovascularización en respuesta a la hipoxia
retiniana, estos vasos neoformados pueden aparecer en el nervio óptico, la
macula o ambos y se rompen con facilidad, provocando hemorragia vítrea, fibrosis
y en ultimo termino, desprendimiento de la retina, manifestándose inicialmente por
perdida de la agudeza visual reportado por el paciente desde hace __ años. De
este modo, según los hallazgos del fondo de ojo donde se evidenció:
________________________ se clasifica la retinopatía en este contexto, la cual
sugiere que ya existe una progresión severa de la arterioesclerosis y oclusión
arterial.

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 3) Cardiopatia Dilatada Mixta: Isquemica e Hipertensiva Descompensada
en ICC clase funcional II/IV según NYHA
(Dx: La fracción de eyeccion) ¿?

Se plantea dicho problema en contexto de paciente femenino de 5_ años de

edad, con factores de riesgo antes mencionados, destacando el antecedente de
HTA diagnosticada hace 20 años en tratamiento
con________________________, la cual es otra causa frecuente de dilatación
del corazón, además de los signos ya expuestos, nuestro paciente presenta las
alteraciones a nivel electrocardiográfico que sugieren Hipertrofia Ventricular
Izquierda y hallazgos ecográficos que
reportan___________________________________________________________
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Descompensado en insuficiencia cardiaca ya que esta paciente refiere que
desde el mes de ________ del 2015 aproximadamente presenta disnea a
moderados esfuerzos hasta llegar a ortopnea y disnea paroxística nocturna
concomitante tos seca a predominio nocturno, y desde hace ______ Semanas
refiere leve aumento el aumento de volumen en miembros inferiores, ascendente,
no doloroso, sin cambios de coloración. En base a los criterios establecido por
framinghan presentados en 1971 el cual tiene una sensibilidad (97%) y
especificidad (39%) para el diagnostico clínico de Insuficiencia Cardiaca nuestro
paciente cuenta con criterios mayores como lo son la disnea paroxística nocturna,
ortopnea, y con criterios menores como lo son el edema en miembros inferiores,
disnea de esfuerzo, sabiendo que para establecer el diagnostico de IC se quiere la
presencia de 2 criterios mayores o 1 criterio mayor y 2 menores , que en el caso
presentado se obtienen 2 mayores y 2 menores.

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 En cuanto a la clasificación funcional de la New Years Hearts Association
propuesta en 1928 Designa 4 clases (I, II, III y IV), basándose en las limitaciones
que los síntomas cardiacos ocasionan en la actividad física, nuestro paciente se
encuentra en una clasificación II la cual describe La actividad física que el paciente
puede realizar es inferior a la ordinaria, está notablemente limitado por la disnea.
Para aumentar la objetividad de la clasificación antes expuesta, la american
collage of cardiology en 1994 propuso, 4 nuevas clases (A, B, C y D), en función
de evidencia o no de enfermedad cardiovascular según test específicos para
valorar la capacidad anatómica y estructural cardiaca, en la cual nuestro paciente
se encuentra en la clase c, la cual refleja Evidencia objetiva de moderadamente
severa enfermedad cardiovascular

Por dichos hallazgos a la exploración y complemento de la evaluación del paciente

acorde con los estadiajes y clasificaciones establecidas por framinghan, new years
hearts association, american collage of cardiology y hallazgos ecograficos
sustento dicho problema.

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 4) Síndrome Cardiometabolico
Se plantea problema en contexto de paciente femenino de 5_ años de edad, con
factores de riesgo antes mencionados, destacando antecedentes de importancia
como HTA tratada con_______________________ y Diabetes Mellitus Tipo 2,
quien presente cifras de Colesterol________ Trigliceridos_____ LDL_____
HDL___ y presentando una circunferencia abdominal

Sabiendo que el Sx Metabolico segun Reaven quien sugirió en su conferencia de Banting,

en 1988, que es la asociación existente entre diversas situaciones clínicas como la diabetes
mellitus (DM), la hipertensión arterial y la dislipidemia, que estos factores tendían a ocurrir en un
mismo individuo en la forma de un síndrome que denominó “X” en el que la resistencia a la
insulina constituía el mecanismo fisiopatológico básico.
Teniendo en cuenta En cuanto a la epidemiología, en los países latinoamericanos poco a poco se
están alcanzando los alarmantes niveles de países desarrollados, como Estados Unidos, donde
alrededor del 25% de la población mayor de 20 años padece de Síndrome Metabólico( 3) Bastaría
con tomar al segmento de personas con sobrepeso u obesos, que tienen alterado sus perfiles
lipídicos y sus niveles de glucosa, para cifrar en torno al 20% por ciento la cantidad de individuos
en edad adulta que padecen este síndrome. Lo que es indudablemente cierto es que la prevalencia
aumenta con la edad, siendo de un 24% a los 20 años, de un 30% o más en los mayores de 50 años
y mayor del 40 % por encima de los 60.

Para diagnosticar el síndrome metabólico varios autores utilizan diferentes parámetros clínicos, en
este trabajo nombraremos aquellos mas utilizados según las normas estándar. La Organización
Mundial de la Salud (OMS) propone en 1998 criterios de clasificación, según los cuales, para poder
hacer el diagnóstico de síndrome metabólico, deben existir al menos uno de los dos parámetros
principales y dos de los restantes. (5 ,6 ) Criterios propuestos por la OMS para el diagnóstico del
síndrome metabólico. Parámetro principal: - Intolerancia a la glucosa o Diabetes Mellitus tipo 2
(Glucemia de ayuno >110 mg/dl y/o 2hr post-carga ≥140 mg/dl.)

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Otros parámetros: - Hipertensión arterial: ≥140/90 mm Hg - Triglicéridos: ≥150 mg/dl - Colesterol
de HDL (C-HDL): Hombres< 39 mgldl - Obesidad abdominal: - Circunferencia
abdominal(crestailíaca): Hombres > 102 cm Mujeres > 88 cm - O bien Índice de Masa Corporal
(IMC): >30 kg/m2 - Microalbuminuria: Excreción urinaria de albúmina ≥ 20 µg/min. En el año 2002
la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AAEC) amplió aún más el concepto,
sumándole algunas situaciones clínicas como el Síndrome de ovario poliquístico, Acantosis
Nigricans, el Hígado Graso no alcohólico, entre otros. (6,11) Criterios mayores: - Resistencia a la
Insulina (medida por hiperinsulinemia dependiente de los niveles de glucosa. - Acantosis nigricans.
- Obesidad abdominal (circunferencia abdominal >102 cm. en hombres y > de 88 cm. en mujeres).
- Dislipemia (colesterol HDL < 45 mg/dl en mujeres y < 35 mg/dl en hombres o trigliceridos TG >
150 mg/dl) Criterios menores: - Hipertensión arterial - Intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus
tipo II - Hiperuricemia - Hipercoagulabilidad - Síndrome del ovario poliquístico - Disfunción
endotelial - Microalbuminuria - Enfermedad cardíaca coronaria

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 5) HTA no controlada

Se plantea problema en contexto de paciente femenino de 5_ años de edad,

Además de contar con factores de riesgo no modificables edad mayor a 50 años,
y modificables sedentarismo, dieta rica en sodio y grasas saturadas, estrés.
Además de contar con diagnostico establecido de hipertensión arterial hace 10
años en tratamiento con losartan potásico. Que así mismo cuenta con
antecedentes de madre y padre que padecen de esta patología. Todos estos
datos importantes nos ayudan a sustentar este planteamiento sabiendo que los
principales factores de riesgo de la hipertensión arterial son por causas
ambientales, genéticas, raciales además de saber que Las cifras de presión
arterial aumentan progresivamente con la edad, por lo que la prevalencia puede
alcanzar hasta el 80% en los mayores de 60 anos.

La hipertensión arterial además de ser un factor de riesgo cardiovascular,

ocasiona múltiples complicaciones a nivel sistémico, El 8vo Comité Nacional para
HTA establece algunos criterios para mejorar la calidad de vida del paciente y
disminuir la morbimortalidad, entre ellos: 1. Modificar cambios en estilo de vida, 2.
Mantener presión arterial <150/<90 mmHg en pacientes >60 años de edad; 3.
Definir anti-hipertensivo inicial, pacientes de raza no negra con DM o falla renal
crónica: iniciar con diuréticos tiazídicos, IECA, ARA-II o calcio antagonistas; 4. Si
este 1er medicamento no controla la PA, añadir un 2do medicamento antes de
alcanzar la dosis máxima con la primera medicación. Por lo tanto, se sugiere
combinar el IECA con un ARA II, y de este modo prevenir las complicaciones que
podrían surgir como consecuencia de HTA. De acuerdo a lo antes expuesto, se
sustenta dicho planteamiento.

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 6) Tabaquismo Crónico

Se plantea problema en paciente femenino de 34 años de edad el cual posee

factores de riesgo modificable como el consumo de tabaco con índice paquete año
de 8,5 actualmente con cesación tabáquicas, teniendo en cuenta que el tabaco
dentro de su mecanismo patogénico produce lesión endotelial y bronquial debido
al desbalance de los antioxidantes como los radicales libres, superóxido, peróxido
de hidrogeno y el hidroxilo, que sostenidos en el tiempo establece un notable daño
progresivo de remodelamiento endotelial de la intima como se pudo observar en
este paciente y bronquial, esto explica la probabilidad de desarrollar enfermedades
cardiovasculares ya mencionadas y en segundo lugar patologías de etiología
respiratorias como el EPOC, teniendo relación con el numero de cigarrillos
consumidos a diario, pero en nuestro paciente se descartan estas entidades
debido a que al interrogatorio no presenta sintomatología de larga evolución
caracterizada por tos crónica seca, expectoración, disnea progresiva y pérdida de
peso, quedando de esta manera excluida y por tal motivo sustento dicho
problema.

Plan dx:
 Hc, qs, gases arteriales, rx de tórax, espirómetria
 Interconsulta con fisioterapia respiratoria
 Interconsulta con neumología
 Interconsulta con psicoterapia

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