Certificado de Ingresos y Retenciones por Rentas de Trabajo y de

Pensiones
Año Gravable 2019
220
Antes de diligenciar este formulario lea cuidadosamente las instrucciones 4. Número de formulario
5. Número de Identificación Tributaria (NIT) 6. DV 7. Primer apellido 8. Segundo apellido 9. Primer nombre 10. Otros nombres
860029924 7

11. Razón social

Universidad Coop. de Colombia

24. Tipo de
documento 25. Número de Identificación Apellidos y nombres

CC 1085280718 DELGADO GUERRERO CARLOS ANDRES

26. Primer apellido 27. Segundo apellido 28. Primer nombre 29. Otros nombres
34. 35. Cód.
Período de la Certificación 32. Fecha de Expedición 33. Lugar donde se practicó la retención Cód. Ciudad/
Dpto. Municipio
30. DE 2019-02-06 31. A 2019-12-07 2020-03-30 Medellin 05 001
36. Número de agencias, sucursales, filiales o subsidiarias de la empresa retenedora cuyos montos de retención se consolidan
Concepto de los Ingresos Valor

Pagos por salarios o Emolumentos eclesiásticos 37 $ 20.906.556

Pagos por honorarios 38 $0

Pagos por servicios 39 $0

Pagos por comisiones 40 $0

Pagos por prestaciones sociales 41 $ 2.612.445

Pagos por viáticos 42 $0

Pagos por gastos de representación 43 $0

Pagos por compensaciones por el trabajo asociado cooperativo 44 $0

Otros Pagos 45 $0

Cesantías e intereses de cesantías efectivamente pagadas, consignadas o reconocidas en el período 46 $ 1.819.210

Pensiones de jubilación, vejez o invalidez 47 $0

Total de ingresos brutos (Sume 37 a 47) 48 $ 25.338.211

Concepto de los aportes Valor

Aportes obligatorios por salud 49 $ 836.400

Aportes obligatorios a fondos de pensiones y solidaridad pensional y Aportes voluntarios al - RAIS 50 $ 836.400

Aportes voluntarios a fondos de pensiones 51 $0

Aportes a cuentas AFC 52 $0

Valor de la retención en la fuente por rentas de trabajo y pensiones 53 $0

Nombre del pagador o agente retenedor

Datos a cargo del trabajador o pensionado

Concepto de otros ingresos Valor recibido Valor retenido
Arrendamientos 54 61

Honorarios, comisiones y servicios 55 62

Intereses y rendimientos financieros 56 63

Enajenación de activos fijos 57 64

Loterías, rifas, apuestas y similares 58 65

Otros 59 66

Totales: (Valor recibido: Sume 54 a 59), (Valor retenido: Sume 61 a 66) 60 67

Total retenciones año gravable 2019 (Sume 53 + 67) 68

Item 69. Identificación de los bienes y derechos poseídos 70. Valor Patrimonial
1

Deudas vigentes a 31 de Diciembre de 2019 71

Identificación de la persona dependiente de acuerdo al parágrafo 2 del artículo 387 del Estatuto Trubutario
72. C.C. o NIT 73. Apellidos y Nombres 74. Parentesco

Certifico que durante el año gravable de 2019:

1. Mi patrimonio bruto era igual o inferior a 4.500 UVT ($154.215.000) Firma del Trabajador o Pensionado
2. No fui responsable del impuesto sobre las ventas ni del impuesto nacional al consumo.
3. Mis ingresos totales fueron iguales o inferiores a 1.400 UVT ($47.978.000).
4. Mis consumos mediante tarjeta de crédito no excedieron la suma de 1.400 UVT ($47.978.000)
5.. Que el total de mis compras y consumos no superaron la suma de 1.400 UVT ($47.978.000)
6. Que el valor total de mis consignaciones bancarias, depósitos o inversiones financieras no excedieron la suma de 1.400 UVT ($47.978.000)
Por lo tanto, manifiesto que no estoy obligado a presentar declaración de renta y complementarios por el año gravable 2019.
NOTA: Este certificado sustituye para todos los efectos legales la declaración de Renta y Complementarios para que el empleado lo firme. Para aquellos trabajadores independientes inscritos en el Régimen
Simple de Tributación la declaración de renta y complementario es reemplazada por la declaración anual consolidada del Régimen Simple de Tributación (SIMPLE).