1.
La extensión apical del infiltrado
ENFERMEDADES
PERIMPLANTARIAS
El término “mucositis periimplantaria”
describe la presencia de inflamación en la
mucosa en torno a un implante sin signos
de pérdida de hueso de soporte. La
presencia de sangrado al sondaje y
profundidades de sondaje ≥ 4 mm en
ausencia de pérdida ósea han sido
propuestos como criterios diagnósticos
para mucositis periimplantaria.
La periimplantitis, además de inflamación
de la mucosa periimplantaria, se
caracteriza por la pérdida de hueso de
soporte. La presencia de sangrado al
sondaje, profundidades de sondaje ≥ 5
mm en presencia de pérdida ósea han sido
propuestos como criterios diagnósticos
para periimplantitis.
Histológicamente, la lesión en casos de
mucositis se caracteriza por la presencia
de un infiltrado inflamatorio lateral al
epitelio de unión, de composición similar
a la lesión presente en la gingivitis. Dos
estudios experimentales en humanos
muestran similitud en el desarrollo de las
lesiones de gingivitis y mucositis
periimplantaria.
Las lesiones de periimplantitis presentan
similitudes y diferencias fundamentales
respecto a las lesiones presentes en la
periodontitis. De un modo similar a la
periodontitis, las lesiones se caracterizan
por la presencia de un infiltrado
inflamatorio lateral al epitelio de la bolsa
periimplantaria.
Las principales diferencias histológicas
incluyen:
inflamatorio es mayor en las lesiones
periimplantarias (apical al epitelio de la
bolsa).
2. Neutrófilos y macrófagos están
presentes en mayores proporciones en las
lesiones periimplantarias (células
plasmáticas y linfocitos son las células
dominantes en ambas lesiones).
3. Los neutrófilos, además de asociados al
epitelio, están presentes en regiones peri-
vasculares distantes de la bolsa
periimplantaria.
4. En contraste con las lesiones presentes
en la periodontitis, la porción apical del
infiltrado inflamatorio está frecuente
expuesta y orientada hacia la bolsa
periimplantaria.
5. En estudios experimentales animales se
ha observado que, a diferencia de en las
lesiones periodontales, el infiltrado
inflamatorio está habitualmente en
contacto directo con el hueso.
ETIOLOGÍA DE LAS
LESIONES
PERIIMPLANTARIAS
Ambas enfermedades periimplantarias
son de naturaleza infecciosa y causada
por las bacterias del biofilm dental. La
acumulación del biofilm bacteriano es un
factor etiológico primario en el desarrollo
y la progresión de las infecciones
periimplantarias. Podemos decir que, de
forma predecible, este biofilm se formará
sobre la superficie de los implantes ya
que se encuentran expuestos a las
condiciones ecológicas individuales
presentes en el ambiente acuoso de la
cavidad. La colonización bacteriana
comienza, de hecho, una media hora
después de la colocación de los implantes,
y parece ser predictiva de la microbiota
que se encuentra en el surco
periimplantario después de un año.
Quizás es entonces razonable pensar que
los tejidos periimplantarios puedan sufrir
enfermedades similares a las que se
producen en el complejo dentogingival
como consecuencia de la colonización
bacteriana. Actualmente, hay datos
disponibles que indican que esta
colonización, y el proceso patológico
resultante, está influenciado por, al
menos, tres grupos de factores complejos:
1. Los microorganismos
2. El huésped (tanto a nivel
sistémico como local)
3. El implante dental (superficie,
posición y factores protésicos).
El tratamiento no quirúrgico de la
infección periimplantaria ofrece
resultados poco predecibles, y es habitual
que precise abordaje quirúrgico para
obtener la curación deseada. Sin embargo,
la respuesta al tratamiento no quirúrgico
de una periimplantitis mediante raspado y
alisado convencional bajo un estricto
control mecánico de placa, haciendo
especial hincapié en la utilización de la
punta de goma como complemento de las
medidas higiénicas.
La composición de la microbiota asociada
a salud periimplantaria se ha
caracterizado, en muchos estudios
transversales y prospectivos, por cocos
Gram-positivos facultativos y bacilos.
Aunque también pueden encontrarse
bacilos anaerobios Gram-negativos, pero
en pequeñas cantidades, en bajas
proporciones y sólo en algunos implantes.
La descripción de la microbiota asociada
a mucositis periimplantaria es más difícill
de realizar debido a la escasez de
estudios. Un estudio reciente muestra que,
en los implantes con los tejidos sanos, no
hay presencia de Porphyromonas
gingivalis, Treponema denticola o
Tannerella forsythia, mientras que los
implantes con mucositis sí contaban con
estas especies.
En el estudio en humanos, se compararon
mucositis periimplantaria y
periimplantitis, y fue en las lesiones de
periimplantitis donde se encontraron
mayores proporciones (25%) de estas
especies (P. gingivalis, T. forsythia y T.
denticola), seguido de mucositis (11%),
y, por último, en salud (1%). Esto parece
indicar que no existen diferencias
microbiológicas marcadas entre mucositis
periimplantaria y periimplantitis, lo que
puede significar que en la mayoría de los
casos la enfermedad evolucione
gradualmente de mucositis a
periimplantitis.
La curación de la infección
periimplantaria representa un reto de
difícil ejecución para el profesional
dental, especialmente cuando ésta se
acompaña de pérdida ósea o
periimplantitis. El objetivo del
tratamiento pasa por eliminar la infección
mediante la destrucción del biofilm
bacteriano de la superficie del implante,
así como la prevención de la reinfección
mediante un exhaustivo control de placa
en casa.
PATOGÉNESIS
La colonización bacteriana en el surco
periimplantario no implica el desarrollo
de periimplantitis, por lo que se sugiere
que, aunque los patógenos bacterianos
son el inicio de la enfermedad, la
respuesta inflamatoria local y el
desequilibrio en la interacción huésped-
parásito parecen ser clave en la Paciente femenino de 38 años acude a la
patogénesis de la destrucción del tejido consulta en 2008 para recibir tratamiento
periimplantario. La periimplantitis y preventivo de reinfección periodontal. En
periodontitis tienen muchas este caso, la paciente presenta una
características clínicas en común, pero las prótesis implanto-soportada en la
diferencias estructurales en los tejidos de mandíbula, para sustituir la ausencia del
soporte entre los implantes y los dientes segundo premolar y del primer molar.
puede influir en la respuesta del huésped
a la infección. Ella refiere “no estar cómoda con la
prótesis desde su colocación”. A la
El objetivo principal del tratamiento de la
periimplantitis consiste en eliminar el
biofilm de la superficie del implante. El
tratamiento de las enfermedades
periimplantarias se basa en terapéuticas
similares al tratamiento de la
periodontitis, pero existen otros factores
en el caso de las periimplantitis, como la
superficie del implante, su morfología, su
posición y el tipo de restauración
protésica.
Puesto que en la periimplantitis existe una
exposición de la superficie del implante,
el tratamiento suele resultar más
complicado y menos predecible que en la
mucositis periimplantaria. La
periimplantitis puede tratarse con
tratamiento no quirúrgico o quirúrgico.
Habitualmente, el tratamiento no
quirúrgico resulta insuficiente para la
curación de esta infección aunque debería exploración no presenta signos clínicos
realizarse previamente al tratamiento inflamatorios, ni sangrado ni supuración
quirúrgico para valorar tanto las al sondaje en los implantes (Figura 1).
habilidades higiénicas del paciente como
la respuesta tisular del individuo ante el
tratamiento desinflamatorio.

PRESENTACIÓN DE
CASO CLINICO 1)
A la exploración radiológica se percibe
una leve pérdida ósea marginal en el
implante de posición #46 (Figura 2).
Además se aprecia un sobrecontorneado
de los pilares de la prótesis que favorecen
el acúmulo de placa bacteriana.
en #46i con pérdida de inserción ósea
moderada-avanzada.
A la exploración clínica, la paciente
presentó inflamación (Figura 5), y a la
exploración periodontal, sondaje
aumentado en el #46i con sangrado.

Se le realizó tratamiento desinflamatorio

no quirúrgico bajo anestesia local
mediante instrumentación sónica con
La paciente no quería renovar la prótesis, irrigación con antiséptico (Clorhexidina),
puesto que era de reciente colocación. Por cureta de titanio y Láser Erb –Yag.
tanto, se le reforzó la técnica de control
mecánico de la placa diaria y entró en
protocolo de mantenimiento periodontal
con una frecuencia de seis meses.
En 2012 en una cita de tratamiento
preventivo de reinfección periodontal se
detecta la presencia de bolsas profundas y
le realizamos un sondaje periodontal
completo (Figura 3) y radiografías
(Figura 4), apreciando una periimplantitis
Además se le recomendó el uso de
instrumentos de higiene interdental, tanto
cinta específica (Access Floss®- GUM)
Para implantes como cepillos
interproximales (Dentaid®), dos veces
diarias. También se le enseñó a utilizar
una punta de goma (Stimulator GUM®
Figura 7) con el objetivo de estimular la
circulación del tejido periimplantario y
mantener la posición más apical de la
encía mediante aplastamiento de la
mucosa periimplantaria por masajeo
frecuente.
establecer una pauta de mantenimiento
con estrecha vigilancia de la zona. La
paciente quedó avisada del pronóstico
reservado del #46i y de que si aumentaba
la profundidad de sondaje o sangrado
necesitaría tratamiento quirúrgico.
La paciente siguió el protocolo de
mantenimiento aconsejado cada seis
meses y mantuvo las medidas diarias de
control de placa. En cada visita posterior
se valoró que no aparecieran cambios en
la encía, ni aumento de la profundidad de
sondaje ni sangrado o supuración.

Se la citó de nuevo dos semanas después

para realizar tratamiento quirúrgico de la
periimplantitis a fin de erradicar la
infección por completo y minimizar el
riesgo de reinfección. En la evaluación
previa a la intervención se analizó la
respuesta ante el tratamiento
desinflamatorio inicial y se detectó un
cambio significativo en el aspecto de la
mucosa alrededor del implante (Figura 6).

Se midió la profundidad de sondaje en el Después de dos años y medio del

#45i y #46i observándose una reducción
de este mismo y una desaparición por
completo del sangrado. Ante las mejoras
clínicas y el óptimo control de placa que
presentaba la paciente en ese momento,
decidimos no realizar la fase quirúrgica y
tratamiento no quirúrgico de la
periimplantitis se le tomaron registros
radiológicos (Figura10) y periodontales
(Figura 8) de la zona de los implantes.

Los parámetros periodontales
evidenciaban la estabilidad de los tejidos
y el control radiológico mostró la
recuperación e incluso regeneración ósea
alrededor del implante (Figura 9).
Clínicamente, se identifica una mucositis
cuando se observa un enrojecimiento e
hinchazón del tejido blando alrededor de
un implante junto con sangrado al sondaje
(SS).
En el caso de la periimplantitis, la lesión
mucosa está asociada, a menudo, a
supuración y profundidades de sondaje
aumentadas, y siempre se acompaña de
pérdida de soporte óseo marginal.
Entre los factores de riesgo más
importantes se encuentran:
 Higiene oral deficiente
 Historia previa de periodontitis
 Tabaco
Otros factores, como un control
metabólico pobre de la diabetes, consumo
de alcohol, susceptibilidad genética o
características de la superficie del ID
también pueden aumentar el riesgo de
periimplantitis.
A pesar de que, en la actualidad, la tasa
de éxito y supervivencia de los ID es muy
elevada, cerca del 90%, los estudios más
recientes indican una prevalencia de
periimplantitis del 18,8%.
Las terapias propuestas para el manejo de
la periimplantitis se basan en la evidencia
del tratamiento de la periodontitis.
Así, el éxito de los resultados del
tratamiento debe incluir parámetros que
describan la resolución de la inflamación
y la preservación del hueso de soporte. Es
importante señalar que el protocolo de
tratamiento de la mucositis y
periimplantitis es distinto.
En el caso de la mucositis se elimina la
placa bacteriana y el cálculo, además de
un control químico de ésta mediante
clorhexidina tópica al 0,12% e instruir al
paciente en la mejora de su higiene bucal.
También, deberá comprobarse el diseño
de la prótesis y modificarlo si es preciso,
con el objetivo de permitir un buen
acceso a la higiene oral y realizar una
adecuada planificación de los
mantenimientos.
En lesiones profundas periimplantarias
con amplia contaminación bacteriana de
la superficie del ID, se precisa de una
intervención quirúrgica adicional con el periodontal grueso y 3-4 mm de encía
fin de lograr la resolución de la lesión queratinizada en vestibular de los
inflamatoria. implantes. A nivel radiográfico, se
confirmó el diagnóstico de periimplantitis
En base al tipo de pérdida ósea, el
observándose pérdida ósea vertical entre
abordaje quirúrgico será resectivo o
implante 25 y 26 y distal de 2.6 con una
regenerativo. En casos de pérdida ósea
pérdida aproximada del 40% de las
horizontal o defectos intraóseos poco
espiras en mesial del implante de 26
profundos, que muestren una resolución
(Figura 3 ).
inadecuada después de la terapia inicial,
se realizará una cirugía resectiva con
desplazamiento apical del tejido blando y
preferiblemente implantoplastia.
La cirugía regenerativa se realizará en
aquellos casos de defectos infraóseos
profundos de más de 3 mm o dehiscencias
óseas.
A continuación, se presentan dos casos
clínicos que muestran las dos opciones de
tratamiento quirúrgico descritas
anteriormente.

PRESENTACIÓN DE
CASO CLINICO 2
Paciente femenino de 55 años de edad
acude a la consulta odontológica
refiriendo molestias en el segundo
cuadrante, el cual había sido rehabilitado
con implantes hace tres años. Como
antecedentes médicos refiere historia
previa de trastorno depresivo y es
exfumadora desde hace ocho años de
veinte cigarrillos diarios. Además, es
importante señalar que durante este
periodo de tiempo la paciente ha sido
errática en su terapia de mantenimiento.
En el examen clínico periodontal se
observó una profundidad de sondaje
aumentada en los implantes en posiciones
de 25 y 26, sangrado al sondaje positivo y
ausencia de recesión (Figuras 1 y 2).
Asimismo, presentaba un biotipo
En este caso, tras observarse en el examen línea ángulo distal de 2.4 a línea ángulo
radiográfico la presencia de defectos distal de 2.6, preservando los tejidos
óseos verticales, el plan de tratamiento interdentales, y una incisión crestal en la
incluyó la regeneración ósea guiada zona edéntula distal.
mediante aloinjerto impregnado de
Vancomicina y Tobramacina, que
permiten una liberación lenta y controlada A continuación, se elevó un colgajo de
de los antibióticos mediante una espesor total y se procedió al
biopelícula degradable que recubre las desbridamiento del defecto y de la
partículas de hueso. superficie expuesta de los implantes.
La liberación del antibiótico se completa
después de varias semanas (80% los
primeros quince días y el 20% restante las
siguientes cuatro semanas).

Se indicó a la paciente realizar el

tratamiento periodontal correspondiente
así como una mejora de sus hábitos de
higiene oral. Asimismo, se planificó un
cambio de la prótesis sobre implantes
para permitir un correcto acceso a la
higiene y mantenimientos periodontales
estrictos cada tres o cuatro meses.
Tras retirar la prótesis sobre implantes, se
realizaron incisiones intrasulculares de
En ese momento, se observó un defecto los distintos controles y recesión de 1,5
semicircunferencial sin pérdida de la mm en palatino del implante en posición
pared vestibular en el implante en de 2.6. (Figura 8-10). A nivel
posición de 2.5, mientras que a nivel del radiográfico, se observa un relleno óseo
2.6 había dehiscencia parcial vestibular y completo (Figura 11).
pérdida de la pared palatina (Figuras 4 y
5). Posteriormente, se procedió a la
descontaminación mecánica de la
superficie del implante con ultrasonidos
Kavo Sonicflex® con punta de teflón y
curetas de titanio y a la descontaminación
química mediante irrigación con peróxido
de hidrógeno al 3% durante dos minutos y
ácido ortofosfórico al 37%.
Asimismo, se realizó implantoplastia, a
nivel palatino, de las espiras
supracrestales expuestas.
Finalmente, se colocó el material de
injerto óseo (Osteomycin T ™ y
Osteomycin V ™) junto con una
membrana de reabsorción lenta
Cytoplast™ RTM adaptada
adecuadamente y extendiéndose 2 mm
más allá del defecto óseo (Figura 6). Los
colgajos se reposicionaron y fueron
suturados mediante puntos simples con
sutura reabsorbible alrededor de los
tapones de cicatrización.

A los diez días, se retiró la sutura (Figura

7). Se realizaron controles posquirúrgicos
cada tres o cuatro meses hasta los 24
meses.
A los 24 meses de la cirugía, se observa
una mejoría notable de los parámetros
clínicos y radiológicos. Clínicamente, se
observa una reducción de la PS de 4-5
mm, ausencia de sangrado al sondaje en
 radiográfico, se observó una pérdida ósea
periimplantaria horizontal generalizada
entre el 50 y 60% (Figura 14).

CASO CLINICO 3
Paciente femenino de 72 años de edad
acude a consulta odontológica refiriendo
En este caso, tras observarse en el examen
mal sabor y sangrado gingival. Como
radiográfico la presencia de defectos
antecedentes médicos refiere hipertensión
óseos horizontales, el plan de tratamiento
arterial controlada con medicación y es
incluyó cirugía ósea receptiva con colgajo
exfumadora de diez cigarrillos al día
apicalmente posicionado.
durante treinta años desde hace cuatro
años. Además, la paciente presenta
historia de enfermedad periodontal y
susceptibilidad genética siendo
rehabilitada con ocho implantes en la
arcada superior y una prótesis híbrida
atornillada hacía catorce años sin
mantenimiento por parte de la paciente.
En el examen clínico periodontal se
observó un índice de placa de 100%,
profundidad de sondaje aumentada en los
implantes superiores y sangrado al
sondaje. Asimismo, presentaba un biotipo
periodontal fino y ausencia de encía
queratinizada en vestibular de los
implantes (Figuras 12 y 13). A nivel

El enfoque terapéutico de la
periimplantitis con defectos supraóseos
que rodean las superficies rugosas de los
implantes comprende varios aspectos:
• Eliminación de la placa bacteriana
supragingival y subgingival.
• Eliminación del tejido de granulación y
descontaminación de la superficie del
implante expuesta.
• Corrección de la arquitectura anatómica
del hueso.
• Modificación de la rugosidad de la
superficie del implante.
• Establecimiento de un control de placa
adecuado con modificación de la prótesis
cuando sea necesario.

En aquel entonces, no se realizó implantoplastia

de las espiras supracrestales expuestas. Se
adelgazó el colgajo palatino a partir de la incisión
submarginal y se colocó por debajo del colgajo
Se indicó a la paciente que llevara a cabo vestibular exponiendo el ribete epitelial palatino.
el tratamiento periodontal A continuación, se suturó el colgajo apicalmente
correspondiente y que mejorara sus mediante puntos colchoneros verticales continuos
hábitos de higiene oral. con sutura reabsorbible (Figuras 17 y 18).

Asimismo, resultó necesario un aumento

de encía queratinizada y un cambio de la
prótesis que permita un correcto acceso a
la higiene oral junto con mantenimientos
periodontales estrictos cada tres o cuatro
meses.
Tras retirar la prótesis sobre implantes, se
realizaron incisiones submarginales de 2 mm en
Se retiró la sutura a los siete días y se
palatino e intrasulculares en vestibular (Figuras
realizaron controles y mantenimientos
15 y 16) y se elevó un colgajo de espesor total.
periódicos cada tres o cuatro meses. La
prótesis híbrida se modificó para permitir
a la paciente un correcto acceso a la
A continuación, se eliminó el tejido de
higiene. Asimismo, se realizó la misma
granulación y se realizó una descontaminación
terapia en el segundo cuadrante.
mecánica con ultrasonidos con punta de teflón y
curetas de titanio y química mediante ácidoA los doce meses de la cirugía, se observó
ortofosfórico al 37% y agua oxigenada al 3%. una mejoría de los parámetros clínicos,
además de una ganancia de encía
queratinizada de 2-3 mm,
aproximadamente.
A los tres años de mantenimiento y tras
una evolución favorable de la paciente y
de los tejidos periimplantarios, se decidió
cambiar la prótesis híbrida por una fija
con un espacio suficiente para permitir un
óptimo control de placa (Figura 22).
En la actualidad, la paciente se encuentra
en un programa de mantenimiento estricto
cada tres o cuatro meses para conseguir la
estabilidad de los resultados a lo largo del
tiempo.
Se han estudiado diferentes protocolos
para el tratamiento no quirúrgico de la
perimplantitis, como el desbridamiento
mecánico mediante el uso de curetas
El uso de ultrasonidos, mecanismos de
aire abrasión o lásers, ya sea utilizando
estas herramientas solas o combinadas
con antibióticos locales o con
antisépticos.
Sin embargo, la eficacia de estos
tratamientos no quirúrgicos revelan una
eficacia muy limitada y no resuelven la
enfermedad de la periimplantitis.
Por tanto, se recomienda realizar un
tratamiento quirúrgico para mejorar los
parámetros clínicos y devolver el estado
de salud a los tejidos periimplantarios.
Se han recomendado distintas técnicas
quirúrgicas en función del objetivo final
de la intervención quirúrgica:
1) Acceso para la limpieza y
descontaminación de la superficie del
implante (cirugía de acceso)
2) Acceso para la limpieza y la
descontaminación junto con la
exposición de las superficies afectadas
para la higiene del paciente (colgajos de
reposición apical)
3) Acceso para la limpieza con el
objetivo de regenerar el hueso de soporte
perdido (técnicas regenerativas)
El tratamiento quirúrgico de la
periimplantitis puede ser exitoso si la
selección del paciente y la terapia son
acertadas. El paciente deberá
comprometerse a mantener un excelente
control de placa y un mantenimiento
periimplantario y periodontal estricto,
siendo necesario en muchas ocasiones
modificar y/o cambiar la prótesis sobre
implantes. Además, la terapia
regenerativa puede ser exitosa cuando el
defecto óseo alrededor del implante sea
contenido y accesible a su
desbridamiento, así como a la
descontaminación de la superficie de éste.
La regeneración alrededor de los tapones
de cicatrización o prótesis sobre
implantes ofrecen un mayor confort al
paciente y el mantenimiento de la encía
queratinizada. La terapia resectiva parece
obtener mejores resultados con
implantoplastia, aunque en el caso no se
realizó. Parece importante conseguir
encía queratinizada en la zona tratada
alrededor de implantes y que el paciente
tenga acceso a ellos. No obstante, son
necesarios más estudios a largo plazo que
permitan establecer unas guías adecuadas
sobre el tratamiento de dicha patología.
REEVALUACIÓN
Y DIAGNÓSTICO
Actualización de la historia médica
La reevaluación empieza con una puesta
al día o actualización de la condición
médica del paciente para garantizar que
todas las patologías sistémicas y terapias
recibidas por parte del paciente sean
conocidas y permitan identificar aquellos
pacientes con elevado riesgo para el
desarrollo de enfermedades
periimplantarias.
CONTROL DE LA
CONDICIÓN ORAL.
(Evaluación clínica de los implantes)
Profundidad al sondaje:
Sondar es un importante, seguro y válido
método para diagnosticar variables que
evalúan la condición periimplantaria de
los tejidos blandos. La seguridad del
sondaje alrededor de implantes ha sido
bien establecida y este procedimiento no
parece comprometer la integridad de los
implantes dentales, la cicatrización del
epitelio de unión se completa a los cinco
días tras el sondaje.
Siempre que sea posible tomaremos las
mediciones con una sonda a nivel
mesiobucal, bucal, distobucal,
mesiolingual, lingual y distolingual de las
fijaciones.
El tipo de sonda a utilizar no tiene mayor
relevancia, puede ser de plástico, titanio o
de acero, ya que no parece que pueda
causar ningún daño ni a la mucosa ni al
implante. Durante la primera sesión,
después de haber pasado un mes de la
carga protésica de los implantes, es
importante establecer los valores clínicos
de profundidad de sondaje iniciales.
Las profundidades de sondaje para
aquellos implantes con plataformas supra-
óseas generalmente tienen un rango
dentro de 2-4 mm si los tejidos están
sanos. En cambio, los implantes
colocados a nivel de hueso pueden exhibir
profundidades ligeramente mayores.
Incrementos en la profundidad y el
sangrado al sondaje a lo largo del tiempo
se asocian normalmente con pérdida de
inserción y pérdida de hueso y deberían
de ser signos clínicos del establecimiento
de la enfermedad periimplantaria.
Sangrado al sondaje:
Un estudio prospectivo de implantes
confirmó que, al igual que en dientes, la
ausencia del sangrado al sondaje indica
ausencia de enfermedad o estabilidad de
los tejidos blandos periimplantarios.
Por el contrario, cuando tenemos
resultados positivos al sondaje y flora
microbiológica patógena, es indicativo de
que hay un riesgo de pérdida de inserción
o de desarrollo de enfermedad
periimplantaria, por ello monitorizar este
parámetro al igual que la profundidad del
sondaje se recomienda en cada visita de
mantenimiento. 0,15 N de presión
representa el límite para evitar falsos
positivos de sangrado al sondaje
alrededor de implantes.
Supuración:
La supuración se ha asociado con la
periimplantitis, sin embargo, la
sensibilidad y la especificidad de la
supuración como marcador inicial de la
periimplantitis o de su progresión no se
han determinado.
Índice de placa:
Es recomendable evaluar de forma
objetiva el nivel de placa. Para
documentarlo y cuantificarlo en cada
visita de mantenimiento, hecho que nos
permitirá evaluar longitudinalmente la
higiene oral del paciente.
No es tan relevante usar un índice
concreto como usar aquel con el que el
clínico se encuentre más familiarizado.
Los implantes de superficie rugosa, tales
como los chorreados con plasma de
titanio han mostrado que acumulan
mayores cantidades de placa que
implantes de superficie mecanizada,
factor que incrementa el riesgo de
periimplantitis. La adhesión bacteriana se
ha demostrado que está influenciada por
la rugosidad de las superficies, con un
mayor grado de colonización subgingival
sobre las superficies rugosas. Sin
embargo, hay resultados controvertidos
cuando se analizan las diferentes
superficies rugosas y el inicio de la
periimplantitis. Aunque la evidencia no
dictamina una clara salida a este conflicto
de resultados, es aconsejable ser
cautelosos y monitorizar los implantes de
superficie rugosa por su potencial
tendencia a acumular más placa
bacteriana.
Presencia de encía queratinizada:
No hay ningún consenso en la literatura
que aborde la influencia de la presencia o
la ausencia de encía queratinizada
alrededor de implantes y su estabilidad a
largo plazo. Hay algunos estudios que
demuestran una asociación entre la
ausencia de la encía queratinizada con
pérdida de hueso, mayor acúmulo de
placa, incremento de recesiones,
incremento en el sangrado al sondaje, y
mayor inflamación gingival. Por ello, en
ausencia de encía queratinizada alrededor
de los implantes, la indicación de injertos
de tejido blando es incierta y dichas
intervenciones dependerán de la
evaluación de cada caso.
Evaluación de los tejidos blandos:
Ésta incluye evaluar visualmente los
signos de inflamación gingival como
enrojecimiento, hinchazón, alteración del
contorno y la consistencia o forma de la
encía queratinizada.
Estabilidad de los márgenes de
los tejidos blandos:
Aunque no hay evidencia de que la
estabilidad del margen gingival es
importante para la supervivencia de los
implantes a largo plazo, el controlar o
evaluar el nivel clínico de inserción
alrededor de los implantes, y con ello la
evolución de las recesiones, puede
ayudarnos a prevenir la exposición de la
superficie de un implante rugoso que
conduzca a un mayor acúmulo de placa y
por ello desarrollo de la enfermedad
periimplantaria.
Movilidad:
La movilidad debe de ser evaluada de
manera rutinaria ya bien sea manualmente
o por medios automatizados como el
Periotest Dental Measuring Instruments o
el Ostell. Los implantes deben ser
evaluados individualmente; por ello, las
prótesis deben ser removidas antes del
análisis de las fijaciones. Si el implante
como entidad adquiere movilidad, se
sobre entiende que ha fracasado y debe
ser removido.
Oclusión:
Los esquemas oclusales deben
proporcionar un correcto soporte
posterior manteniendo una correcta
dimensión vertical. Las guías en los
movimientos excéntricos deben utilizarse
para garantizar una óptima distribución de
los potencialmente efectos destructivos de
los movimientos parafuncionales.
TRATAMIENTO DE
MANTENIMIENTO
1.- Desbridamiento mecánico
profesional:
El principal objetivo es la desbridación
del biofilm y cálculo periimplantario sin
alterar la superficie del implante para así
mantener o restablecer la salud de la
mucosa periimplantaria.
El desbridamiento profesional durante el
mantenimiento incluye la remoción de los
depósitos blandos y duros que se
acumulan sobre las superficies, tanto de
las prótesis como sobre los implantes, y
será elección del profesional determinar
cuál es el instrumento que en sus manos
sea más eficaz para garantizar el objetivo
primario de eliminar el biofilm.
Hay varios sistemas de desbridamiento
que han sido evaluados, tales como
curetas, ultrasonidos, lásers y otros que
los complementan como sistemas de
pulido por aire a presión.
Desbridamiento manual:
Las curetas pueden ser de diferentes
materiales tanto de acero como titanio,
fibra de carbono, teflón y plástico. Las
primeras tienden a dañar la superficie
pulida de los implantes debido a su
dureza; por el contrario las otras no dañan
pero son más frágiles y según su
composición no tienen la capacidad de
desbridamiento adecuada. Hasta la fecha
no hay estudios que hayan asociado el
rallado o la alteración de la superficie de
los implantes con un incremento de la
incidencia tanto de la mucositis como de
la periimplantitis.
Desbridamiento mecánico:
Los ultrasonidos con puntas cubiertas de
polyether consiguen desbridar la
superficie del implante de manera fácil y
confortable para el paciente.
2.- Control higiénico por parte
del paciente
El control estricto de la placa es un factor
determinante para el correcto
mantenimiento de la salud tanto en
implantes como en dientes. Es por ello
por lo que los pacientes deben de
entender su responsabilidad en el
mantenimiento de sus implantes.
Idealmente, una evaluación de la
implicación del paciente con respecto a
sus métodos de higiene es conveniente
previa a la colocación de implantes
dentales.
Una vez establecida una correcta técnica
de higiene, es importante revisitar y
reforzar dichos hábitos durante las visitas
de mantenimiento para garantizar
resultados satisfactorios a largo plazo. El
método y los instrumentos para realizar
una correcta higiene se personalizarán
según las condiciones de cada individuo,
a nivel de las características de la prótesis,
la calidad y la cantidad de los tejidos que
circunden los implantes.
Los instrumentos que han demostrando
ser seguros y eficaces para desbridar las
superficies implantarias por parte del
paciente incluyen
 Los cepillos interdentales,
 Cepillo manual o eléctrico,
 Sedas dentales
 Y cepillos mono-penachos
PROTOCOLO DE
MANTENIMIENTO NO
QUIRÚRGICO
1ª cita – 1 mes tras la carga del implante:
a) Sondaje circunferencial para
determinar la profundidad de
sondaje.
b) Detección y registro de cálculo y
placa bacteriana.
c) Instrumentación mecánica con
insertos específicos: ultrasonidos
piezoeléctricos (EMS Piezomaster
700) con el inserto PI (plástico
fusionado a metal).
d) Desbridamiento y pulido
subgingival con aire abrasivo de
glicina (EMS).
e) Aplicación de gel de clorhexidina
(CHX) con agujas con punta
roma.
f) Motivación e instrucciones de
higiene oral con cepillo manual
suave (3 veces al día) y cepillo
interdental (2 veces al día).
2ª cita – a los 3 meses:
a) Reevaluación de parámetros
clínicos.
b) Instrumentación mecánica con
insertos específicos: ultrasonidos
piezoeléctricos (EMS Piezomaster
700) con el inserto PI (plástico
fusionado a metal) e
instrumentación manual si precisa
con curetas de titanio.
c) Desbridamiento y pulido
subgingival con aire abrasivo de
glicina (EMS).
d) Motivación e instrucciones de
higiene oral.
e) Bioestimulación con láser de
diodo (LLLT).
3ª. Reevaluación cada 6 meses
4ª. Una vez al año radiografía periapical
PROTOCOLO DE
MANTENIMIENTO
QUIRÚRGICO.
Hasta la actualidad se han sugerido
diferentes protocolos para el tratamiento
de las periimplantitis; sin embargo, una
vez instaurada, los resultados del
tratamiento no quirúrgico no son
predecibles. No obstante, se asume que es
necesario el abordaje quirúrgico de la
periimplantitis con el fin de eliminar
completamente la infección y minimizar
el riesgo de reinfección de la bolsa
periimplantaria; este procedimiento sólo
debe considerarse después de un exitoso
tratamiento no quirúrgico inicial de la
enfermedad, en el que el sangrado al
sondaje y/o a la supuración se hayan
reducido de manera significativa.
La decisión de realizar técnicas
quirúrgicas resectivas y/o regenerativas
dependerá de parámetros clínicos
específicos, como la configuración del
defecto periimplantario, parámetros
radiológicos o la localización del
implante.
1.- CIRUGIA DE ACCESO:
El protocolo incluye la descontaminación
de la superficie del implante mediante la
irrigación con peróxido de hidrógeno al
10% y suero salino.
2.- CIRUGÍA RESECTIVA:
El protocolo quirúrgico consiste en la
eliminación de bolsas patológicas y
recontorneado óseo. La superfice del
implante se trata con un sistema
ultrasónico y copas de pulido.
3.- CIRUGÍA
REGENERATIVA:
En este tipo de protocolo se utilizan los
diferentes tipos de injertos óseos que
existen en el mercado, alointerto,
autoinjerto y xenoinjerto. Los pacientes
reciben antibióticos sistémicos y se
realiza la descontaminación previa de la
superficie del implante, los implantes se
dejan sumergidos después de la cirugía
regenerativa mediante el empleo de
membranas no reabsorbibles y tienen un mayor riesgo de fracaso en el
reabsorbibles, respectivamente.
El proceso patológico de estas
enfermedades estaría influenciado por
factores dependientes de los
microorganismos (biofilm
periimplantario), del huésped (a nivel
sistémico y local) y del implante (tipo de
superficie, posición, factores protéticos).
FACTORES DEL HUÉSPED
(SISTÉMICOS Y/O LOCALES):
• Mala higiene oral: la mala higiene oral
se asocia con una alta prevalencia de
periimplantitis (OR 14,3 95% CI 2,0-4,1)
• Periodontitis no tratada o bolsas
periodontales residuales. Los pacientes
con periodontitis no tratadas o con bolsas
periodontales residuales tienen mayor
riesgo (RR -risk ratio- 2,21) de desarrollar
periimplantitis. Sin embargo esto no
supone contraindicación para la
restauración bucal con implantes en este
tipo pacientes siempre y cuando la
patología periodontal se haya solucionado
previamente.
• Infecciones endodónticas. En dientes
adyacentes o colocación de implantes en
alveolos postextracción de dientes con
infecciones endodónticas.
• Encía queratinizada: La ausencia de
encía queratinizada aumentaría la
probabilidad para el desarrollo de las
enfermedades periimplantarias. Aunque
todavía hoy es un tema controvertido.
• Tabaco: El tabaco representa el
principal factor de riesgo sistémico para
el desarrollo de estas enfermedades.
• Diabetes Mellitus: Los pacientes
diabéticos con un mal control metabólico
tratamiento con implantes
• Osteoporosis: La osteoporosis no
supone un problema ni a corto ni a largo
plazo para la realización del tratamiento
con implantes. Sólo si la osteoporosis es
consecuencia de otra condición sistémica
(Diabetes Mellitus, tratamiento con
corticoides), habría un mayor riesgo.
• Genética: Polimorfismo (IL-1). No se ha
asociado a un incremento en el riesgo
para desarrollar problemas
periimplantarios, aunque pudiera tener un
efecto sinérgico junto con el tabaco.
FACTORES PROTÉSICOS Y DEL
IMPLANTE:
• Cementitis. La presencia de restos de
cemento en las prótesis cementadas sobre
implantes se ha relacionado con el
desarrollo de periimplantitis.
• Superficie del implante. Determinadas
superficies parecen favorecer el desarrollo
de las enfermedades periimplantarias