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FACULTAD DE ENFERMERÍA Y NUTRIOLOGÍA septiembre

de 2013

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE
CHIHUAHUA

Facultad de Enfermería y
nutriología
Estancia de Cuidado Humano en el Adulto Mayor

MATRICULA: 252919
September 23, 2013
Docente: Juan Aridai Sánchez
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UACH
FACULTAD DE ENFERMERÍA Y NUTRIOLOGÍA

ANAMNESIS
Hora:9:13 a.m. Fecha:18 septiembre de 2013

Interrogatorio

ENTREVISTA xDirecta O Indirecta Fuente de InformaciónDirecta

REALIZADO PORE.L.E Juan Aridai Sánchez Violeta Mat. 252919

NombreCarlos Antonio de la Cruz OrtizEdad74 añosSexoMasculino

Fecha de Nacimiento4 Diciembre 1938OcupaciónPensionado

Raza-------------NacionalidadMexicanaEdo. CivilDivorciado

Lugar de Nacimiento Avalos, Chih.Lugar de ResidenciaChihuahua, Chih., México

DomicilioAsilo de Ancianos Bocado del Pobre Idioma PrincipalEspañol

ReligiónCatólicoEscolaridadPrimaria Terminada

Antecedentes

Heredo Familiares
Tuberculosis X No O Si Parentesco_____________________
Diabetes Mellitus X No O Si Parentesco_____________________
Hipertensión O No X Si ParentescoHermana
Carcinomas X No O Si Parentesco_____________________
Cardiopatías O No X Si ParentescoHermano (Aterosclerosis)
Hepatopatías X No O Si Parentesco_____________________
Nefropatías X No O Si Parentesco_____________________
Epilepsia X No O Si Parentesco_____________________
Asma X No O Si Parentesco_____________________
Sífilis X No O Si Parentesco_____________________
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Enf. Endocrinas X No O Si Parentesco_____________________

Cuales________________________________________________________
Enf. Mentales X No O Si Parentesco_____________________
Cuales________________________________________________________
Enf. Hematológicas X No O Si Parentesco_____________________
Cuales________________________________________________________
Etiología y Edades de Morbimortalidad

Abuelos PaternosNo recuerda

Abuelos MaternosNo recuerda

PadresPadre falleció por muerte natural. Madre Falleció por Embolia (No especifico
si Embolia Pulmonar, Embolia Cerebral, etc.)

Hijos--------------

Conyugues--------------------

HermanosUna hermana de él mayor falleció por un infarto, otra hermana falleció

por taponamiento cardiaco.

Personales Patológicos
Tuberculosis X No O Si
Fiebre Tifoidea X No O Si
Salmonelosis X No O Si
Neumonías O No X SiRefiere que padeció de
Bronconeumonía
Paludismo X No O Si
Parasitosis X No O Si
Enf. Infecciosas en la Infancia X No O Si Cuales__________________
Enf. Alérgicas X No O Si Cuales_________________
Padecimientos Articulares O No X Si CualesExtremidad superior
izquierda, tiene un problema de segmento articular anquilosado con
alineación no correcta.
Intervenciones Quirúrgicas O No X Si CualesIntervención por el
problema articular en extremidad superior.
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Hospitales-------------
Hospitalizaciones X Si O No CualesDice ser hospitalizado
la vez en que le dio la Bronconeumonía
Traumatismos (acc) O Si X No Cuales__________________
Perdida del Conocimiento O Si X No Cuales__________________
Intolerancia a Medicamentos O Si X No Cuales__________________
Transfusiones Sanguíneas O Si X No Cuando_________________

Personales No Patológicos

Habitación

Casa Propia O No X Si Fuera del Asilo dice si tener casa propia

(Características de la habitación en el asilo)

Piso O No X Si
Techo O No X Si
Ventanas O No X Si
Agua Potable O No X Si
Drenaje O No X Si
Recolección de Basura O No X Si
Luz O No X Si
Gas O No X Si O Entubado X Tanque
Hábitos Personales

BañoCada día son bañados por trabajadoras del asiloDefecaciónCasi una vez al día
(tiene problemas de estreñimiento)Lavado de DientesNo se lava los dientes

Tabaquismo X No O Si FrecuenciaDejo de fumar desde el 2000

Alcoholismo X No O Si FrecuenciaDejo el alcohol desde el 2008

Drogas X No O Si Frecuencia___________________
Cuales___________________________________
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Deportes O No X Si CualesFutbol Soccer, lo practicaba antes de

que tuviese un dolor en el muslo derecho que es lo que ahorita no le permite caminar
por si solo, sin ayuda de un medio físico (baston).

FrecuenciaLo practicaba semanalmente

Inmunizaciones Cuales___________________________________

Hipersensibilidad/Alergias X No O Si Cuales______________________

Trabajo X No O Si Cuales______________________
Horas de Trabajo______________

PasatiemposVer televisión, escuchar la radio.

Signos Vitales

FC68 lpm

TA120/70

FR24 rpm

Temp.36.5 °C

Peso actual61 kg

Altura actual1.64 c.m.

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ENTREVISTA – NOTAS
Carlos Antonio de la Cruz Ortiz, 74 años de edad, del sexo masculino, nació el 4 de
diciembre de 1938, se casó a los 20 años de edad tuvo 3 hijos se divorció y tuvo
otra pareja con la que se juntó. Es de religión católica, me habla de su último
trabajo que fue en un taller de enderezado y pintura.

Actualmente vive en el asilo Bocado del Pobre donde lleva 3 semanas viviendo en
tal, cuenta con seguro de su trabajo, dice estar pensionado.

Sale positivo en alcoholismo dejo de tomar desde el 2008 y positivo en

tabaquismo, dejo de fumar desde el 2000 fumaba 1 cajetilla diaria empezó a fumar
entre los 16 y 17 años de edad, y dice nunca probar drogas.

Afirma tener una buena alimentación con la comida de aquí en el asilo, dice que
cuando vienen a visitarlo le traen de comer, galletas, dulces, jugos, etc.

En su juventud practicaba deporte, y hasta hace unos años, hasta que refiere un
dolor en el muslo derecho que le empezó a caminar sin ayuda de un bastón o
andador como lo hace ahorita.

En su tiempo libre lo pasa escuchando la radio y viendo televisión. En el asilo vive

en una habitación con otros dos adultos mayores, piso firme, techo de losa, cuenta
con los servicios domiciliarios, todos los días se mete a bañar con ayuda de las
trabajadoras para poderse vestir.

*El Adulto Mayor tiene un problema en la extremidad superior izquierda, a lo que

él dice, en su niñez por una mala inyección los nervios de su mano izquierda se
encogieron lo que provoco que su mano se cerrara completamente y que no
pudiera extender su brazo completamente, trata de abrir su mano pero no puede
por sí solo tiene que ayudarse con su otra mano, pero no la puede abrir
completamente porque esta dura la mano para poderla abrir.
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Se presenta persona de cuidado masculino Carlos Antonio de la Cruz Ortiz de 74

años de edad, aparente a cronológica.

Se observa a la persona de cuidado de edad adulto mayor, su complexión corporal

es proporcional, se observa buena higiene general, su aspecto al momento con
cefalea y resfrió, con actitud cooperativa, su estado de ánimo es adecuado de
acuerdo a como se siente. Su lenguaje es comprensible, existe secuencia lógica en
sus respuestas.

Patologías que padece:

Extremidad superior izquierda anquilosada

Bronconeumonía

Medicamentos que se le dan:

Salbutamol
Analgésicos para cefalea.

Estos datos son proporcionados en la institución Asilo Bocado del Pobre.

Hoy Miércoles 18-septiembre-13 se encuentra la persona de cuidado consciente y

orientado en espacio y tiempo, refiere catarro la última semana y resfriado, dolor
en el muslo derecho, y cefalea desde que se despertó, dice haber tomado pastillas
(menciono que unas perlas, pero no sabía en realidad que pastillas eran, unas que
se las dio su hermana).
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EXPLORACIÓN FÍSICA – CEFALOCAUDAL

CabezaSu postura y alineación en relación al resto del cuerpo es correcta
Cráneo/Cabello A inspección el tamaño es redondo normocéfalo y simétrico,
contorno craneal liso. A palpación es liso de consistencia
uniforme, con ausencia de nódulos o masas, con buena
implantación de cabello, buena higiene de cuero cabelludo y
cabello, con ausencia de seborrea y ausencia de cicatrices,
cabello delgado y seco. Ausencia de hundimientos. Cabello
distribuido uniformemente y resistente. No hay presencia de
descamación, úlceras, piojos, liendres o tiña, el color muestra
algunas canas no es en su totalidad.
Cara Simétrica, ovalada, volumen proporcional al resto del cuerpo,
temperatura de acuerdo al resto del cuerpo. Movimientos
faciales simétricos, y ausencia de movimientos involuntarios.
Arteria temporal palpable. Ningún dolor facial a palpación.
Ojos A inspección se observa ojos simétricos con posición y bien
alineados, cejas con distribución uniforme y equivalentes en
ambas. Pestañas distribuidas equivalentemente en ambos ojos,
se detecta lagrimeo en los ojos, cierre simétrico en parpados
bilateral. Se observa esclerótica superior e inferior de color rojo,
sin dolor alguno, conjuntivas lisas. Hay una eversión de los
parpados, llamada Ptosis Palpebral. Se observa el cristalino rojo
en ambos ojos, cornea se observa la circunferencia blanca,
cornea abombada, pupilas de color negro, isocóricas, pupilas se
contraen buena reacción de acercamiento, las pupilas se dilatan
con la luz, el paciente parpadea cuando se toca la córnea eso
nos indica que el nervio trigémino está intacto.
Oídos A inspección se muestra pabellones auriculares simétricos e
íntegros, proporcionales al resto del cuerpo, a palpación firme e
indolora, consistencia cartilaginosa y temperatura adecuada. La
agudeza auditiva del paciente escucha los tonos de la voz
normal, al realizar prueba de los dedos resulto audible en ambos
oídos.
Nariz Se observa nariz centrada y simétrica, de tamaño mediano y
recta, a palpación de nariz la sensibilidad es indolora no hay
presencia de masas, con fosas nasales permeables mucosa rosa
con presencia de secreción (por resfriado) y ausencia de lesiones,
tabique nasal recto en línea media e intacto. A palpación de
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senos paranasales no hay presencia de dolor. De forma alargada,

manchas en la piel, y presencia del aleteo nasal. Buena
permeabilidad en ambas cavidades.
Boca A inspección el estado del maxilar blanquecino, labios delgados,
textura blanda es capaz de fruncir labios. Mucosa bucal rosa, lisa,
blanda y húmeda. Los diente de color marrón con presencia de
caries, y hubo una extracción de la dentadura inferior.
Lengua en posición frontal, simétrica, color rosa de tamaño
proporcional, a palpación indolora, el movimiento es libre.
Frenillo intacto. La úvula se encuentra integra. Se observó en el
paladar tanto blando como duro unas manchas de color negro.
Al realizarle la escala de Barthel sacó la puntuación más alta en
cuanto a si es independiente para comer y eso se pudo observar.
Y un índice de Katz: B (Independiente para comer)
Cuello A inspección cilíndrico y simétrico, temperatura regular,
movimiento de cabeza: movimientos continuos y coordinados,
desplaza el mentón hacia el tórax. Ausencia de masas o algún
dolor, tráquea alineada, a inspección no es visible la glándula
tiroides.
Tórax y Se observa tórax simétrico, columna vertebral recta, los hombros
Pulmones y caderas están a la misma altura, a palpación pared torácica
intacta, ausencia de zonas de hipersensibilidad sin presencia de
masas. Palpación la expansión torácica es completa y simétrica, a
inspección de patrón respiratorio, hay respiraciones tranquilas,
rítmicas sin esfuerzo. A auscultación campos pulmonares: ruidos
respiratorios vesiculares con campos pulmonares bien aereados
sin estertores ni sibilancias.
Corazón A palpación de arteria carótida, los volúmenes del pulso son
simétricos, con pulsaciones completas. A auscultación de la
arteria carótida no se escucha ningún ruido cardiaco. A
inspección de venas yugulares no se visualizan.
Abdomen A observación el contorno es redondo y simétrico, no hay
presencia de masas visibles; hay movimientos simétricos
causados por la respiración, el peristalsis es presente disminuido
en intensidad y frecuencia.
A auscultación ruido en el hipocondrio derecho son audibles, el
tono y la frecuencia son normales de 8 ruidos por minuto y no se
presentan más ruidos.
A palpación superficial el abdomen el espesor de la piel es
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gruesa, no se detecta presencia de dolor y ausencia de

molestias.
Se palpa anillo umbilical, se encuentra en buen estado a sus
alrededores, sin abombamientos, nódulos ni granulaciones.
A percusión de los cuatro cuadrantes, no presenta
anormalidades.
Exploración del Sistema Nervioso
Estado Mental El paciente responde en forma apropiada con una velocidad
razonable sigue el tema de platica sin desviarse, sus
movimientos para expresarse son normales sin presencia de
alguna anomalía.
Sus expresiones faciales son normales a la variación de temas
que se tratan sin mostrar inquietud, ansiedad, depresión o
apatía.
Habla Y El paciente se observa cooperativo respondiendo a solo
lenguaje preguntas directas, la velocidad del habla es de manera normal y
su intensidad es suave, articula palabras en forma clara, no
presenta dificultades para hablar, existe fluidez y coherencia en
sus frases.
Existe buena comprensión de palabras ya que siguió las órdenes
que se indicó.
Estado de El paciente se mostró contento, respondió de manera usual sin
Ánimo mostrar indiferencia o mal humor.
Pensamientos y Existe lógica y congruencia en su lenguaje, no se observa
percepciones anormalidades en el contenido del pensamiento, la percepción
es normal sin alucinaciones.
Aparato Locomotor
Extremidades Extremidades asimétricas, coloración uniforme, con presencia de
Superiores vello y cicatrices en el antebrazo posterior, tuvo una caída y le
causó una herida. En escala de Barthel tuvo puntuación alta en
independencia para vestirse. Presenta en la extremidad superior
izquierda un segmento articular anquilosada, la mano la tiene
totalmente cerrada y no puede estirar el brazo totalmente.
Extremidades En extremidades tiene dificultad para caminar debido a un
inferiores problema en su pierna derecha, al parecer un desgarre muscular,
depende de un andador o bastón para poder deambular, según
índice de Barthelnecesita ayuda física y supervisión para
trasladarse y dependiente para subir escaleras. En escala de
Tinetti tiene un corte de 22 con un Riesgo de Caídas.
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Situación

Hoy Miércoles 18-septiembre-13 se encuentra la persona de cuidado consciente y

orientado en espacio y tiempo, refiere catarro la última semana y resfriado, dolor
en el muslo derecho, y cefalea desde que se despertó, dice haber tomado pastillas
(menciono que unas perlas, pero no sabía en realidad que pastillas eran, unas que
se las dio su hermana).

PLAN DE ATENCIÓN/DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA

Necesidades Biofísicas
-Estreñimiento
Necesidades Psicofísicas
-Dolor en Muslo Derecho
-Cefalea
-Bronconeumonía
-Extremidad Superior izquierda anquilosada
Necesidades Psicosociales
-Sin Alteraciones
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Nombre del estudiante: E.L.E Juan Aridai Sánchez Violeta Fecha: 18/09/13

Iníciales del paciente: C.A.D.C.O Edad: 74 años Sexo: Masculino

Valoración Dx Planeación Fundamentación Ejecución Evaluación

Biofísicas 00011 Auscultación para Se tiene que Tomar 2 litros de La persona de
-Estreñimiento Estreñimiento R/C existencia de ruidos estimular el agua o bien cuidado las veces
Hábitos de peristálticos. peristaltismo, cualquier otro de defecación a la
defecación porque esto hace líquido al día para semana.
irregulares, que las heces secas elevar el contenido
actividad física se ablanden. hídrico.
insuficiente M/P
Presentaciones Favorecer el ejercicio Estos ejercicios Establecer un plan La persona de
atípicas en adultos diario. harán que aumente de ejercicio cuidado aparte de
ancianos (caídas el tono muscular moderado y regular mejorar sus hábitos
inexplicables), abdominal. diariamente, el de defecación
Disminución de la caminar hasta por también mejoro sus
frecuencia, cefaleas. 10-15 minutos. hábitos de ejercicio.

Ingesta de fibra Fomentar una dieta Canalizar con la Su alimentación se

diaria ricos en nutrióloga para basó en lo que
residuos y fibras. llevar una dieta necesitaba y le
para esa persona favoreció para
de cuidado disminuir el
conforme a sus estreñimiento.
necesidades.
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Uso de Evitar la Informar al médico Los laxantes

laxantes/ablandadores impactación y para que le indique ayudaron para
extraer las heces el uso de laxantes. extraer la materia
mediante laxantes. fecal que la
persona de cuidado
no había podido
defecar.
Riesgo de motilidad
gastrointestinal Favorecer la motilidad Los alimentos Garantizar dieta La persona de
disfuncional intestinal para ricos en fibra rica en fibra cuidado refiere
relacionado con conseguir una mejor retienen los tener evacuaciones
envejecimiento digestión y líquidos mejor y de calidad y con
eliminación de los ayudan a controlar frecuencia normal,
alimentos el estreñimiento. no presento
Además, en los alteraciones en su
últimos años se eliminación
han descubierto
otros posibles
beneficios
dietéticos de la
fibra,
convirtiéndose en
un elemento de
gran importancia
para la buena
nutrición.
-Dolor en Muslo 00135 Dolor Uso de analgésicos. Moderar el dolor El médico tendrá La persona de
Derecho Crónico R/C muscular así que indicarle un cuidado refiere
Incapacidad física podremos reducir la patrón menos dolor al
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crónica M/P Atrofia incapacidad de que farmacéutico para caminar.

de los grupos camine sin ningún el dolor muscular.
musculares medio físico.
implicados.
Plan de ejercicios para Al ejercitar la Realizar ejercicios La persona de
la rehabilitación del extremidad inferior de calentamiento y cuidado siente su
miembro inferior. se le devolverá la estiramiento pierna con más
fuerza necesaria general y dando fuerza al realizar su
para que la persona énfasis en la pierna plan de ejercicios
de cuidado pueda derecha y ejercitar diariamente.
caminar sin ayuda esos músculos con
del bastón o un mínimo de 10-
andador. 15 min diarios.

Deterioro de la Promover la Facilita el Demostrar o ayudar La persona de

movilidad física R/C movilidad en las autocuidado y la a realizar las cuidado mostro
deterioro del principales independencia del técnicas de traslado mayor habilidad
estado físico M/P articulaciones del paciente. El uso de y a utilizar los para trasladarse por
limitación de la cuerpo para favorecer técnicas adecuadas métodos de ayuda su propia cuenta
amplitud de la amplitud del de traslado evita de la movilidad: utilizando silla de
movimientos, movimiento corporal abrasiones por trapecio, andador, ruedas y andador
inestabilidad cizallamiento en la muletas, bastón
postural piel y caídas

El calentamiento es Ayudar a la La persona de

la parte inicial de personade cuidado cuidado tolera más
una actividad física a realizar ejercicios la actividad física
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que consiste en la de calentamiento moderada después

realización de una previo a actividades del calentamiento
serie de ejercicios o ejercicio físico
físicos sencillos, que
se realizan de
forma suave y
progresiva, para
preparar a los
distintos órganos,
músculos y
articulaciones para
un esfuerzo
posterior más
intenso.
-Cefalea Estreñimiento R/C Favorecer el ejercicio Estos ejercicios Establecer un plan La persona de
actividad física diario. harán que aumente de ejercicio cuidado tuvo
insuficiente M/P el tono muscular moderado y regular mejoría en su
cefaleas abdominal. diariamente, el defecación y en las
caminar hasta por cefaleas.
10-15 minutos.
-Bronconeumonía 00007 Hipertermia Controlar la ingesta Proporcionar los Que ingiera mucha Los líquidos nos
R/C Enfermedad de líquidos. líquidos preferidos agua y/o zumos. ayudaron a evitar
M/P Aumento de la para mantener el una deshidratación.
temperatura equilibrio entre la
corporal por ingesta y la
encima del límite eliminación.
normal.
Eliminar el exceso de Esto nos ayudara a Mantenerlo solo Así pudimos evitar
ropa. favorecer la perdida con la bata y una elevar la
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de calor. sabana. temperatura por

medios físicos
como es la ropa

Baños fríos. Cuando sienta que Varios baños al día Cada vez que sentía
se eleva su y evitar el jabón calor se daba un
temperatura, esto le para prevenir la baño y disminuía la
va a ayudar para resequedad de la temperatura.
que disminuya. piel.

Control de Esto nos ayudara a Tomar la Nos ayudó a poder

temperatura. evitar temperatura cada 2 evitar alguna
complicaciones por a 4 horas durante el convulsión o
la hipertermia. día. taquicardia.

00032 Patrón Mantener un Cuando hay una Cuando haya un Se logra en la

respiratorio ineficaz equilibrio entre O2 y hiperventilación los patrón de persona de cuidado
R/C CO2 niveles de O2, por taquipnea y se esté que se tranquilice a
Hiperventilación eso es necesario dando la la hora de
M/P Taquipnea elevar los niveles de hiperventilación es hiperventilar.
CO2. que la persona de
cuidado respire con
una bolsa de papel
en la boca así
conseguirá CO2
para obtener el
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equilibrio.
-Extremidad Deterioro de la Promover la Los pacientes con Realizar o ayudar al La persona de
superior izquierda movilidad física R/C movilidad en las artropatía paciente a practicar cuidado refirió
anquilosada deterioro del principales degenerativa ejercicios de sentir mayor
estado físico M/P articulaciones del pueden perder amplitud de movilidad y
limitación de la cuerpo para favorecer rápidamente la movimientos en las amplitud de
amplitud de la amplitud del función articular articulaciones sanas movimientos al
movimientos, movimiento corporal durante periodos término de la
de actividad sesión de ejercicios
limitada articulares
Colocar compresas
El calor como calientes en La persona de
agente físico articulaciones cuidado manifestó
terapéutico tiene sentir una mejoría
efectos analgésicos en sus dolores
en la zona donde se articulares después
usa además de de la aplicación de
disminuir la calor
inflamación y
aumentar el flujo
sanguíneo en la
zona.

Referencias bibliográficas:

NANDA International. Diagnósticos enfermeros definiciones y clasificación. Elsevier 2009-2011

Ledesma. Fundamentos de enfermería. México. Limusa, 2004.
Sorrentino; Remmert; Gorek. Fundamentos de enfermería practica. Elsevier. 4ta Edicion. 2011.
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BULECHEK Gloria; “Clasificación Intervenciones de Enfermería (NIC)”, 5ta edición, Elsevier Editorial, Elsevier España, 2009.