HACES INVERSIONES Y SERVICIOS S.

A – BHM IPS SERVICIOS ASISTENCIALES

ATENCION DE PACIENTE AGUDO Y CERTIFICACIÓN DE LA PRESTACIÓN DE SERVICIO DE ENFERMERÍA
CRONICO
Versión: 01

                                                                                       
NOMBRE COMPLETO DEL USUARIO:    
   
TIPO DE IDENTIFICACIÓN: C.C.   T.I.   RC   NUIP   C.E   NUMERO    
   
SERVICIO PRESTADO :    
   
DURACIÓN DIARIA DEL SERVICIO Y /O FRECUENCIA    
   
PERIODO DEL SERVICIO  
   
DESDE: DIA   MES   AÑO   HASTA: DIA   MES   AÑO    
   
Yo:                                           identificado con Documento No                    
En mi calidad de :                                       del paciente arriba mencionado, certifico  
que hemos recibo el servicio prestado por BHM IPS a cabalidad, según lo señalado y autorizado por la Nueva EPS.  
En constancia de lo anterior firmo:  
   
Firma:                                                    
Nombre:  
Documento No De  
Teléfono  
                                                                                     
                                                                                       
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ATENCION DE PACIENTE AGUDO Y CERTIFICACIÓN DE LA PRESTACIÓN DE SERVICIO DE ENFERMERÍA
CRONICO
Versión: 01

NOMBRE COMPLETO DEL USUARIO:    

   

TIPO DE IDENTIFICACIÓN: C.C.   T.I.   RC   NUIP   C.E   NUMERO    

   

SERVICIO PRESTADO :    

   

DURACIÓN DIARIA DEL SERVICIO Y /O FRECUENCIA    

   

PERIODO DEL SERVICIO  

   

DESDE: DIA   MES   AÑO   HASTA: DIA   MES   AÑO    

   

Yo:                                           identificado con Documento No                    

En mi calidad de :                                       del paciente arriba mencionado, certifico  

que hemos recibo el servicio prestado por BHM IPS a cabalidad, según lo señalado y autorizado por la Nueva EPS.  

En constancia de lo anterior firmo:  

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CRONICO
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