UNIVERSIDAD PRIVADA

ANTENOR ORREGO
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA
HUMANA

CASO CLÍNICO # 8
GRUPO B3
INTEGRANTES:
1. FLORES SÁNCHEZ, ROCIO
2. FLORES ZAVALETA, GRISEL
3. GÁLVEZ SALAZAR, HAMER
4. GASTAÑAUDI ZAVALA, SANTIAGO

DOCENTE: DR. SALAS RUIZ, CARLOS EFREN

TRUJILLO – PERÚ
2020- I
 UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA
(Plantilla de presentación de casos)

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA):

DESARROLLO Y DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN
DE CLASE

FECHA: 16/09/2020

NOMBRE (S) DEL (DE LOS) PARTICIPANTE(S):

1. Flores Sánchez, Rocio
2. Flores Zavaleta, Grisel
3. Gálvez Salazar, Hamer
4. Gastañaudi Zavala, Santiago
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
TENGA CUIDADO DE NO INCLUIR NINGÚN DETALLE QUE PUEDA
IDENTIFICAR AL PACIENTE.
INFORMACIÓN DEL PACIENTE:

EDAD 37 MASCULINO FEMENINO X

BREVE DESCRIPCIÓN DE LA PRESENTACIÓN INICIAL.
INCLUYA DETALLES SOCIOCULTURALES Y OCUPACIONALES,
FISIOLÓGICOS Y PATOLÓGICOS RELEVANTES.
 Mujer de 37 años, sexo femenino, soltera, sin hijos, la segunda de tres
hermanos.
 Raza mestiza-caucásica.
 Ocupación: profesional en administración de empresas, agente de ventas de
seguros, que viaja constantemente por bus entre Trujillo y Lima en los últimos 3
años por el cargo de supervisor local y capacitaciones empresariales.
 Nivel socioeconómico medio alto.
 Vive con padres, tiene relación de conviviente.
 Procedente del distrito de Trujillo.
 Se refirió personalidad extrovertida, empática y de asistencia a reuniones
sociales nocturnas los fines de semana 2-3/mes en los últimos 2 años antes del
ingreso.
 Tabaquismo social en los últimos 3 años antes del ingreso, se negó
hipertensión arterial, diabetes u otras enfermedades metabólicas o
neurológicas.
 Uso de anticonceptivos orales no precisado en el tiempo, se supuso por 2 años
por la relación personal que mantenía.

Antecedentes familiares:
 Madre leptosómica y con trastorno de ansiedad de 64 años y prescripción
regular de alprazolam.
 Padre de 66 años con sobrepeso, trastorno de ansiedad y tabaquismo de al
menos 25 años.
 Ambos con Dx: hipertensión arterial controlada y familiares de ambos con
diabetes mellitus.
RECOPILACIÓN E INTERPRETACIÓN DE INFORMACIÓN CLÍNICA.
HISTORIA
ENFOCADA, ESTRUCTURADA, APROPIADA PARA LA PRESENTACIÓN
DEL PACIENTE. INCLUYA TODA LA INFORMACIÓN RELEVANTE.

MOLESTIA PRINCIPAL: Episodio convulsivo tónico clónico generalizado

ENFERMEDAD ACTUAL:
TE: 2 HORAS FI: BRUSCO CURSO: PROGRESIVO
Se refirió que, viajando de Lima a Trujillo, a 1.5 horas de ésta última ciudad y de noche
aún, presenta episodio convulsivo tónico clónico generalizado en el asiento, por lo cual
es auxiliada por los pasajeros, al llegar es conducida inmediatamente al Servicio de
Emergencia de una Ipress nivel III de Trujillo.

HERRAMIENTAS DE SCREENING Y EVALUACIÓN REALIZADAS AL

PACIENTE ANTES DE LA ADMISIÓN. INCLUYA LOS RESULTADOS DE
CUALQUIER HERRAMIENTA DE SCREENING O EVALUACIÓN REALIZADA
ANTES DE LA ADMISIÓN NO SE LE REALIZÓ PRUEBAS.

ESTUDIOS LABORATORIALES O DE IMÁGENES REALIZADAS Y LOS

RESULTADOS OBTENIDOS ANTES DE LA ADMISIÓN DE (EL) (LA)
PACIENTE (INCLUYE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS PREVIOS).
CONSULTE LAS PAUTAS PARA ASEGURARSE DE QUE LAS PRUEBAS
SEAN APROPIADAS.
ANTES DE LA ADMISIÓN NO SE LE REALIZARON ESTUDIOS DE LABORATORIO
NI DE IMÁGENES.

EXAMEN FÍSICO
ENFOCADO, SISTEMÁTICO Y APROPIADO A LA PRESENTACIÓN DEL
PACIENTE. INCLUYA SOLO HALLAZGOS POSITIVOS Y NEGATIVOS
RELEVANTES EN FORMA DE NOTA.

Al ingreso:
 PA: 160/90. FC: 110X´ Tº 37ºC,
 Estado de conciencia: obnubilación.
 Decúbito dorsal obligado, con agitación psicomotríz y llanto expontáneo, emitía gritos y
ninguna palabra (afasia grave, mixta).
 Escala de Glasgow-11/12 (RO:4 RV:2 RM:5-6).
 Pupilas isocóricas-fotorreactivas,
 Síndrome de hemiparesia común derecha 3/5.
 Esbozó Babinski bilateral.
 Escala de NIHSS: 22 puntos

Aproximadamente, a las 4 horas de enfermedad

 Presenta deterioro del sensorio a Glasgow: 7 (RO:2 RV:2 RM:3).
 Coma y Síndrome de decorticación.
 Babinski bilateral.
 Es conducida a la Unidad de Shock Trauma e intubada.
 Escala de NIHSS: 40 puntos
A las 5 horas de enfermedad
 Paciente está en Glasgow-4 RO:1 RV:1(T) RM: 2.
 Midriasis izquierda
 Síndrome de rigidez de descerebración bilateral
 Babinski bilateral, funcionalmente dependiente en Karnofsky-30, ingresa a UCI.
 Escala NIHSS de: 40 puntos.

 Aparato Respiratorio: roncantes difusos en ACP y crepitantes basales.

 Aparato Cardiovascular: ruidos cardíacos rítmicos regulares sincrónicos.

HACER UN DIAGNÓSTICO, TOMA DE DECISIONES Y RAZONAMIENTO

USO DEL MODELO DE DIAGNÓSTICO 'MURTAGH' COMO GUÍA.

¿CUÁL ES EL DIAGNÓSTICO MÁS PROBABLE Y POR QUÉ?

HD: Infarto hemisférico maligno de arteria cerebral media izquierda
El infarto hemisférico maligno usualmente afecta el territorio completo de la arteria cerebral
media. Su etiología más frecuente corresponde a la oclusión embólica o trombótica de la
arteria carótida interna distal o del tronco principal de la ACM (segmento M1).
La paciente tiene factores de riesgo cardiovascular que se relacionan con la etiología de la
patología, pudiendo ser una posible hipertensión arterial una diabetes mellitus y una
dislipidemia no diagnosticadas (por sus antecedentes familiares directos) y el uso crónico de
anticonceptivos orales que tienen un efecto secundario en la coagulación, aumentan el riesgo
de infarto, trombosis, embolismo pulmonar, entre otros, a largo plazo. Asimismo, son factores
de riesgo también el tabaquismo y su estilo de vida sedentario sometido por la actividad
laboral de la paciente debido a sus constantes viajes.
● HD 1: I63.31 Infarto cerebral debido a trombosis de arteria cerebral media izquierda

Hay formación de la placa ateromatosa que tras un proceso crónico que evoluciona desde el
depósito de material graso, hacia la inflamación, la proliferación celular, el debilitamiento de la
banda fibrosa, el crecimiento del centro lipídico y finalmente la ruptura de la superficie de la
placa que permita la agregación plaquetaria y la formación del trombo; este último es el
responsable final de la oclusión de la luz vascular.
De acuerdo a los factores de riesgo que presenta la paciente como el tabaquismo predispone
a la formación de una placa ateromatosa que se rompe generando una agregación plaquetaria
formándose un trombo, obstruyendo la luz del vaso llevando a la isquemia, generando que el
flujo sanguíneo cerebral disminuya dando así a la formación de edema citotóxico y edema
vasogénico.

● HD2: I63.41 Infarto cerebral debido a embolia de arteria cerebral media izquierda

Hay una migración de material formado en algún punto del sistema vascular, que se deposita
en los vasos cerebrales y obstruye el flujo sanguíneo. Este material se origina con frecuencia
en el corazón, pero también en la aorta ascendente, las carótidas, el sistema vertebrobasilar y
con menor frecuencia en las arterias intracraneales. Por esta razón el embolismo cerebral
puede ser cardiogénico, aortogénico o arteriogénico.
 HAGA UN COMENTARIO SOBRE CUALQUIER OTRO DIAGNÓSTICO
CONSIDERADO Y POR QUÉ. ¿QUÉ TRASTORNO/S GRAVE/S NO SE
DEBE(N) OMITIR?

 Hemorragia intraparenquimatosa: se desarrollan durante minutos y causan

signos focales gradualmente crecientes. Los pacientes con hemorragias
grandes a menudo desarrollan dolor de cabeza, vómitos y disminución de la
conciencia.
 Abscesos cerebrales: ocasionan síntomas y signos neurológicos focales que
pueden tener un inicio brusco. Los signos que suelen presentarse son:
convulsiones, cefalea y fiebre.
 Tumores cerebrales pueden causar un inicio brusco o empeoramiento de los
síntomas. Además, algunos tumores que están fuera del cerebro (p. Ej.,
meningiomas) alcanzan una masa crítica y pueden causar un desplazamiento
brusco del tejido cerebral con la aparición repentina de síntomas.

¿QUÉ CONDICIONES SE PUEDEN PASAR POR ALTO EN ESTA

SITUACIÓN (ERRORES COMUNES)?

 En la primera THEM que se realizó a la paciente no se encuentran lesiones

significativas de patología tumoral, isquémica o hemorrágica, esta evidencia puede
conducir a un mal manejo inicial y que se esté pasando por alto el diagnóstico de
un EVC isquémico. En este tipo de patología es de mucha importancia realizar el
tratamiento inmediato.

¿PODRÍA SER ESTA UNA DE LAS CONDICIONES

‘ENMASCARADAS’? ¿DE SER ASI, CUALES?
 Sí, ya que, al tener una ausencia de hallazgos o lesiones que indiquen una
patología isquémica podrían retrasar el diagnóstico y tratamiento, tal como se dio
en el presente caso, en el cual la enfermedad ha evolucionado desfavorablemente.

CON BASE EN LO ANTERIOR, ¿CUÁL ES SU DIAGNÓSTICO

PROVISIONAL O LISTA DE PROBLEMAS EN ESTA ETAPA?
DATOS BÁSICOS:
- Mujer, 37 años
- Viajes constantes por bus en los últimos 3 años
- Tabaquismo social en los últimos 3 años
- Uso de anticonceptivos orales aprox. hace 2 años
- Episodio convulsivo tónico clónico generalizado

Al ingreso:
 PA: 160/90. FC: 110X´ Tº 37ºC,
 Estado de conciencia: obnubilación.
 Decúbito dorsal obligado, con agitación psicomotríz y llanto expontáneo, emitía gritos y
ninguna palabra (afasia grave, mixta).
 Escala de Glasgow-11/12 (RO:4 RV:2 RM:5-6).
 Pupilas isocóricas-fotorreactivas,
 Síndrome de hemiparesia común derecha 3/5.
 Esbozó Babinski bilateral.
 Escala de NIHSS: 22 puntos
 Aproximadamente, a las 4 horas de enfermedad
 Presenta deterioro del sensorio a Glasgow: 7 (RO:2 RV:2 RM:3).
 Coma y Síndrome de decorticación.
 Babinski bilateral.
 Es conducida a la Unidad de Shock Trauma e intubada.
 Escala de NIHSS: 40 puntos

A las 5 horas de enfermedad

 Paciente está en Glasgow-4 RO:1 RV:1(T) RM: 2.
 Midriasis izquierda
 Síndrome de rigidez de descerebración bilateral
 Babinski bilateral, funcionalmente dependiente en Karnofsky-30, ingresa a UCI.
 Escala NIHSS de: 40 puntos.

Pruebas de imagen:
- THEM Cerebral: antes del ingreso a UCI, evidencio una extensa hipodensidad en los lóbulos
frontal, parietal y temporal izquierdo.
- A las 24 horas, se efectuó nueva THEM Cerebral s/c que además de lo anterior, mostró efecto
de masa sobre el tronco cerebral y hemisferio derecho con desviación de línea media, edema
severo (III) y cisternas ambiens parcialmente cerradas.
- AngioTHEM cerebral y Perfusión THEM (PERFU-THEM) que mostró:
 Ausencia de la rama principal de la Arteria Cerebral Media izquierda – ACM1
 Disminución del flujo Arterial de 21.7cc en los lóbulos frontal, temporal y parietal
izquierdo
 Disminución del flujo sanguíneo venoso en dichas áreas.
 Un índice de hipoperfusión de 0.5.

PROBLEMAS DE SALUD:
1. Síndrome convulsivo
2. Afasia
3. Síndrome de hemiparesia común derecha 3/5
4. Coma
5. Síndrome de decorticación.
6. Síndrome de rigidez de descerebración bilateral
7. Síndrome de la arteria cerebral media
8. Síndrome de hipertensión intracraneal
9. Síndrome de herniación cerebral

DIAGNÓSTICO: Infarto hemisférico maligno de arteria cerebral media izquierda.

SOLICITE LOS EXÁMENES LABORATORIALES Y DE IMÁGENES DE

MAYOR PRECISIÓN DIAGNÓSTICA DE ACUERDO AL DIAGNÓSTICO
PLANTEADO Y SEGÚN LA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS.
Se solicitaron los siguientes exámenes:
 Al ingreso se consideraron los usuales:
 Los exámenes séricos: hemograma, hematocrito-hemoglobina, glucosa, úrea, creatinina, TP,
TPT, tiempo de coagulación, tiempo de sangria, transaminasas y AGA-Electrólitos que estaban
en rangos normales para la edad. Además, GS-Rh: O+ y PCR cuantitativo normal.

Pruebas de imagen:
 Se efectuó una primera THEM Cerebral s/c: no se evidenció áreas claramente hipodensas en
hemisferio cerebral izquierdo, lesiones tumorales o hemorrágicas.
 Se efectuó una segunda THEM Cerebral antes del ingreso a UCI, que evidencio una extensa
hipodensidad en los lóbulos frontal, parietal y temporal izquierdo.
 A las 24 horas, se efectuó nueva THEM Cerebral s/c que además de lo anterior, mostró efecto
de masa sobre el tronco cerebral y hemisferio derecho con desviación de línea media,
edema severo (III) y cisternas ambiens parcialmente cerradas.
 Asimismo, se efectuó AngioTHEM cerebral y Perfusión THEM (PERFU-THEM) que mostró:
 Ausencia de la rama principal de la Arteria Cerebral Media izquierda – ACM1
 Disminución del flujo Arterial de 21.7cc en los lóbulos frontal, temporal y parietal
izquierdo
 Disminución del flujo sanguíneo venoso en dichas áreas.
 Un índice de hipoperfusión de 0.5.

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

- MANEJO INICIAL:
(ABC) Y ESTABLECER EL NIVEL DE SEVERIDAD DEL AVC CON LA
ESCALA DE NIHSS: ECG : 11 Y 12 Al ingreso 22 puntos (muy severo)

- No se efectuó trombolisis intravenosa con rTPA (Alteplasa) al ingreso.

- No se efectuó Neurointervencionismo para trombectomía mecánica, además de la de rTPA
(Alteplasa).

- Manejo inicial: El intervalo de tiempo recomendado para realizar trombólisis (rtAP 0.9 mg/kg, máx
90 mg; dosis inicial del 10% en bolo por 1 min, resto de la dosis en infusión por 60 min) es de 3 a
4.5 horas del inicio de la sintomatología. Otros criterios a considerar: menor o igual a 80 años,
sin antecedentes de DM y ECV previo, NIHSS menor o igual a 25, sin consumo de
anticoagulantes, sin pruebas de imagen de lesión isquémica que afecte a más de ⅓ del territorio
de la ACM. POR ENDE, EL PACIENTE SI CUMPLIO CON CRITERIOS PARA SER
EMBOLIZADA EL CUAL NO SE HIZO.

- Manejo de la PIC: manitol: 0.25- 0.50 g/kg iv c/6h.

- POR NO HACER LA TROMBOLISIS EL PACIENTE SE AGRABA CON ICTUS MALIGNO: ECG: 4

Y NIHSS: 40 PUNTOS.

Craneotomía Descompresiva FRONTOPARIETOTEMPORAL izquierda de aproximado de 15x 8 cms. A

las 38 h de la enfermedad.

- Apertura completa de duramadre y cubierta con otra artificial. Hallazgos principales: severo
edema que produce extensa protrusión de los lóbulos frontal, parietal y temporal
expuestos en aprox 3 cms de altura sobre el plano dural, cortex cerebral de color rosa pálido,
arterias y venas corticales oscuras con múltiples puntos hemorrágicos en cortex, ausencia de
latido cerebral.

Se debe realizar lo más pronto posible dentro de las 48 hrs y no más de 96 hrs, debido a que reduce
la mortalidad y aumenta el éxito del resultado funcional favorable.
- La paciente estuvo en la Unidad de Cuidados Intensivos por 21 días, sobrevivió y continúo
tratamiento en sala de neurocirugía, tuvo infecciones hospitalarias por lo q se dio antibiótico de
amplio espectro. A los 35 días se dio de Alta.

- MANEJO A LARGO PLAZO:

 Continuar rehabilitación y control periódico por Neurología, Neurocirugía, Urología, Medicina

Física y Rehabilitación.
 RMN-DWI-flair s/c de cerebro, como control evolutivo y para diagnóstico de comorbilidades a
nivel cerebral (infarto hemisférico dependiente de ACM1 izquierdo) en los siguientes 3
meses y para pronóstico
 Colocación de sistema de derivación ventricular peritoneal al 3° mes. Por que curso con
hidrocefalia a predominio de ventrículo lateral y temporal izquierdo.
 Al 7º mes de evolución: reconstrucción de la craneotomía efectuada con duramadre artificial
y prótesis preformada con datos tomográficos

Estado actual: se le refiere despierta, con episodios identificados como depresivos, reconoce a familiares,
obedece órdenes simples y parcialmente complejas, afasia de expresión, disfasia moderada de
comprensión, sd hemiparesia derecha 3/5 a predominio MSI, se sienta y permanece en bipedestación
con apoyo, en rehabilitación física y psicológica.
 CRANEOTOMIA
DESCOMPRENSIVA

¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?

Nos aseguramos que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente realizando

un adecuado diagnóstico y siguiendo las recomendaciones terapéuticas
multidisciplinarias.
 Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué eligió estas
opciones terapéuticas para este paciente? ¿Qué necesitó tener en cuenta al
recomendar estas opciones?
Nos basamos en las recomendaciones dadas por la American Heart Association &
American Stroke Association (2019). Guidelines for the Early Management of
Patients with Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines. USA

CIENCIAS CLÍNICAS: REALICE UN MAPA CONCEPTUAL DE LOS

PROBLEMAS DE SALUD DEL CASO CLÍNICO, EL ABORDAJE DE
DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y TERAPÉUTICO Y LOS EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS DE MAYOR PRECISIÓN DIAGNÓSTICA SOBRE LA
ENFERMEDAD DEL PACIENTE.

PROBLEMAS DE SALUD
1. SINDROME DE HEMIPARECIA
DERECHA. 3/5
2. SINDROME DE DECORTICAZION Y
DECELERACION
HIPOTESIS DIAGNÓSTICAS
3. SINDROME VACULAR ISQUEMICO
DE ACM ICTU ISQUÉMICO
4. ECG: 4 MALIGNO DE ARTERIA
CEREBRAL MEDIA

- THEM Cerebral s/c Inicial: no se evidencio áreas claramente

DATOS BASICOS: hipodensas en hemisferio cerebral izquerdo, lesiones tumorales o
- MUJER DE 37 AÑOS hemorrágicas
- ANTECEDENTE FAMILIAR DE HTA - THEM Cerebral s/c a las 24 horas: efecto de masa sobre el
- ANTECEDENTE FAMILIAR DE DM tronco cerebral y hemisferio derecho con desviación de línea
media, edema severo (III) y cisternas ambiens paricalmente
- TABAQUISMO cerradas
- CONSUMO DE ANTICONCEPTIVOS - Angio THEM; Ausencia de la rama principal de la Arteria
ORALES Cerebral Media Izquierda – ACM 1
- CONVULSION TÓNICO CLÓNICO - PERFU-THEM; Disminución del flujo Arterial de 21.7 cc en
los lóbulos frontal, temporal y parietal izquierdo.
- PA: 160/90 MMHG Y FC: 110 X MIN Disminución del flujo sanguíneo venoso en dichas áreas.
- BABINSKI BILATERAL Indice de hipoperfusión de 0.5
- SINDROME DE RIGIDEZ DE
DESCEREBRACIÓN BILATERAL
- ECG: 4 PUNTOS MANEJO INICIAL
- MIDRIASIS IZQUIERDA - (ABC) Y ESTABLECER EL NIVEL DE SEVERIDAD
- ESCALA DE NIHSS; 40 PUNTOS DEL AVC CON LA ESCALA DE NIHSS: 40
- KARNOFSKY: 30 PUNTOS.

MANEJO REALIZADO AL PACIENTE:

CRANEOTOMÍA DESCOMPRESIVA
FRONTOPARIETOTEMPORAL IZQUIERDA
 CIENCIAS BÁSICAS BIOMÉDICAS SUBYACENTES AL DIAGNÓSTICO
PRINCIPAL (FÍSICA, BIOLOGÍA (CELULAR Y MOLECULAR), ANATOMÍA,
HISTOLOGÍA, EMBRIOLOGÍA, FISIOLOGÍA, BIOQUÍMICA, MICROBIOLOGÍA,
PATOLOGÍA, GENÉTICA, FARMACOLOGÍA Y TOXICOLOGÍA). REALICE UN
MAPA CONCEPTUAL INTEGRANDO LAS ALTERACIONES BIOMÉDICAS
ASOCIADAS CON LAS MANIFESTACIONES CLINICAS,
LABORATORIALES E IMAGENOLÓGICAS DE LA ENFERMEDAD DEL
PACIENTE.

 SE ADJUNTÓ A LA PRESENTACIÓN POWER POINT

ASOCIARSE CON EL PACIENTE, LA FAMILIA Y LA COMUNIDAD PARA

MEJORAR LA SALUD A TRAVÉS DE PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES
Y PROMOCIÓN DE LA SALUD
¿QUÉ RECURSOS COMUNITARIOS SE CONSIDERAN / OFRECEN /
ORGANIZAN?
PROMOCIÓN DE LA SALUD: prevenir y evitar la aparición de la enfermedad mediante el
control de los factores de riesgo modificables (Intervenciones sobre el estilo de vida,
consumo de alcohol, tabaquismo, sobrepeso, obesidad, HTA, DM)
Se recomienda reducir las grasas totales y especialmente las saturadas en la dieta.
Éstas deben contribuir en un porcentaje inferior al 30% y al 10% respectivamente del
total calórico diario.
Se recomienda evitar el consumo de alcohol superior a 2 unidades al día(o menos de
catorce unidades semanales en hombres y menos de nueve en mujeres) y que, en
pacientes no bebedores, no se fomente la ingesta de alcohol.
Es aconsejable llevar a cabo una dieta saludable fomentando el consumo de
productos vegetales (legumbres, cereales integrales, frutas y verduras), pescado y
aceite de oliva virgen no refinado.
Se recomienda la realización de ejercicio físico, al menos de intensidad moderada,
durante un mínimo de 30 minutos diarios.
Evitar el consumo de tabaco y la exposición pasiva a este, ya que los fumadores
tienen un riesgo tres veces mayor de sufrir un ictus que los no fumadores.
Evitar el uso de anticonceptivos orales, ya que su uso es un factor de riesgo para el
accidente cerebrovascular en mujeres jóvenes, lo que aumenta el riesgo de 1,4 - 2,0
veces en comparación con el de las mujeres que no usan estos agentes.
 ¿CÓMO SE ASEGURÓ DE QUE LA ATENCIÓN DEL PACIENTE NO SE
FRAGMENTE? ¿EN QUÉ NIVEL DE ATENCIÓN EN UNA RED INTEGRADA
DE SERVICIOS DE SALUD SE RESUELVE SU ENFERMEDAD?
Llevar al paciente a un centro de salud de preferencia de NIVEL III o IV: estos hospitales
altamente especializados; cuentan con los equipos, instrumentos y profesional apto para
suplir el nivel de complejidad durante el manejo de los pacientes, como es el caso de los ACV,
que requieren Tomografías Axiales Computarizadas, angiografías, y más exámenes tanto para
el diagnóstico como su manejo.

¿QUÉ ESTRATEGIAS DE DETECCIÓN Y PREVENCIÓN (PRIMARIA,

SECUNDARIA, TERCIARIA O CUATERNARIA) ¿IMPLEMENTÓ PARA ESTE
PACIENTE, SI HAY ALGUNA? ¿POR QUÉ?

PREVENCIÓN PRIMARIA: prevenir y evitar la aparición de la enfermedad mediante el control de los

factores de riesgo modificables (Intervenciones sobre el estilo de vida, consumo de alcohol,
tabaquismo, sobrepeso, obesidad, HTA, DM)
Se recomienda reducir las grasas totales y especialmente las saturadas en la dieta. Éstas deben
contribuir en un porcentaje inferior al 30% y al 10% respectivamente del total calórico diario.
Se recomienda evitar el consumo de alcohol superior a 2 unidades al día(o menos de catorce
unidades semanales en hombres y menos de nueve en mujeres) y que, en pacientes no
bebedores, no se fomente la ingesta de alcohol.
Es aconsejable llevar a cabo una dieta saludable fomentando el consumo de productos vegetales
(legumbres, cereales integrales, frutas y verduras), pescado y aceite de oliva virgen no refinado.
Se recomienda la realización de ejercicio físico, al menos de intensidad moderada, durante un
mínimo de 30 minutos diarios.
Evitar el consumo de tabaco y la exposición pasiva a este, ya que los fumadores tienen un riesgo
tres veces mayor de sufrir un ictus que los no fumadores.
Evitar el uso de anticonceptivos orales, ya que su uso es un factor de riesgo para el accidente
cerebrovascular en mujeres jóvenes, lo que aumenta el riesgo de 1,4 - 2,0 veces en comparación
con el de las mujeres que no usan estos agentes.

PREVENCIÓN SECUNDARIA: cuando el paciente llega al centro de salud y poder realizar un

diagnóstico precoz:
Exámenes de laboratorio: hemograma, hematocrito-hemoglobina, glucosa, úrea, creatinina,
TP, TPT, tiempo de coagulación, tiempo de sangría, transaminasas y AGA-Electrólitos. GS-Rh:
O+ y PCR.
Exámenes imagenológicos: THEM Cerebral s/c.; AngioTHEM cerebral y Perfusión THEM. RM.

PREVENCIÓN TERCIARIA: realizarle tratamiento precoz al paciente

MANEJO INICIAL: Paciente llega con nivel de severidad del AVC con la Escala de NIHSS: 22 puntos
(muy severo) y ECG: 11 Y 12
El intervalo de tiempo recomendado para realizar trombólisis (rtAP 0.9 mg/kg, máx 90 mg;
dosis inicial del 10% en bolo por 1 min, resto de la
dosis en infusión por 60 min) es de 3 a 4.5 horas del inicio de la sintomatología.
Otros criterios a considerar para la realización de la TROMBÓLISIS: menor o igual a 80 años,
sin antecedentes de DM y ECV previo, NIHSS menor o igual a 25, sin consumo de
anticoagulantes, sin pruebas de imagen de lesión isquémica que afecte a más de ⅓ del
territorio de la ACM. Por ende, el paciente si cumplió con criterios para ser embolizada el
cual no se hizo.
Manejo de la PIC: Manitol: 0.25- 0.50 g/kg iv c/6h.
 MANEJO QUIRÚRGICO
En el caso del paciente al llegar al centro de salud no se le hizo la trombólisis la
trombólisis y se agrava con ictus maligno: ECG: 4 y NIHSS: 40 puntos. Entonces se
realiza una
Craneotomía Descompresiva FRONTOPARIETOTEMPORAL izquierda de
aproximado de 15x 8 cms. A las 38 h de la enfermedad. Se realiza dentro de las
48 hrs y no más de 96 hrs, debido a que reduce la mortalidad y aumenta el éxito
del resultado funcional favorable

PREVENCIÓN CUARTERNARIA :
Rehabilitación y control periódico por Neurología, Neurocirugía, Urología,
Medicina Física y Rehabilitación.

Se indicó 02 RMN-DWI-flair s/c de cerebro, como control evolutivo y para

diagnóstico de comorbilidades a nivel cerebral (infarto hemisférico dependiente
de ACM1 izquierdo) en los siguientes 3 meses y para pronóstico.

Rehabilitación psicológica y física del paciente

Reeducación de la marcha: en paralelas con asistencia de fisioterapia, con

bastón por terrenos irregulares e independientemente según sean las
capacidades de cada paciente

Empleo de técnicas de estimulación neuromuscular propioceptiva.

Rehabilitación del lenguaje

Asistir a terapia vocacional: pueden ayudar a las personas con discapacidades

residuales a identificar los puntos fuertes vocacionales y a desarrollar un
currículo que resalte esos puntos fuertes y ayudar en búsquedas específicas de
trabajo.

SALUD PÚBLICA: ¿HUBO ALGUNA CONSIDERACIÓN DE SALUD PÚBLICA?

REALICE UN MAPA CONCEPTUAL SOBRE ASPECTOS DE SALUD PÚBLICA
ENFATIZANDO LOS ASPECTOS PREVENTIVO-PROMOCIONALES
(PREVENCIÓN PRIMARIA, SECUNDARIA, TERCIARIA Y CUATERNARIA)
RELACIONADOS CON EL CASO CLÍNICO DE ACUERDO A LA MEDICINA
BASADA EN EVIDENCIAS CON REFERENCIAS
 SISTEMAS DE PRÁCTICA GENERAL Y REQUISITOS REGLAMENTARIOS.
¿HUBO ALGUNA INQUIETUD O PROBLEMA RELACIONADO CON LA
CONFIDENCIALIDAD DEL PACIENTE? CONSIDERE LOS REQUISITOS DE
INFORMES OBLIGATORIOS / VOLUNTARIOS.
No hubo ninguna porque no se encontró ningún dato que sirviera para poder
identificar al paciente.

¿QUÉ NECESITÓ TENER EN CUENTA CON RESPECTO AL

CONSENTIMIENTO INFORMADO?

El CI es la aceptación de una intervención médica por un paciente pero como esta

grave se procedió a explicar a los padres y conviviente sobre el diagnóstico,
necesidad de un tratamiento quirúrgico como última posibilidad de sobrevida, de la
evolución inmediata, complicaciones intra y post operatoriasy posibles
comorbilidades que requerirían otros estudios y tratamientos. Asimismo, el
pronóstico y necesidad de continuar un tratamiento por neurología, rehabilitación y
otras especialidades.
En el caso manifiesta que se obtuvo el consentimiento informado, observando las
reglas de la Bioética y del Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del Perú.

¿HUBO ALGUNA CONSIDERACIÓN ÉTICA / MÉDICO-LEGAL PARA ESTE

CASO?
No se menciona la existencia de ninguna consideración médico legal. Sin embargo; los
factores que pueden inducir una demanda es la falta de seguimiento de las
indicaciones médicas, discordancia con los familiares, falta de control de las
evoluciones, falta de comunicación de la información adecuada, clara y precisa; es
decir, el consentimiento informado, donde se deben analizar los riesgos, las
alternativas terapéuticas y los diagnósticos, explicar que la patología es reversible o
no. La historia clínica debe reflejar claramente lo que se ha realizado, la historia es la
única herramienta que tiene el médico para defenderse, no existe otra forma.

RESULTADO
El diagnóstico de la paciente fue INFARTO HEMISFÉRICO MALIGNO DE ARTERIA CEREBRAL
MEDIA IZQUIERDA, al cual a su ingreso se procedió con el manejo inicial pero por la gravedad se le
realizó una CRANETOMÍA DESCOMPRESIVA FRONTOPARIETOTEMPORAL IZQUIERDA.
La paciente estuvo en la Unidad de Cuidados Intensivos por 21 días, sobrevivió y continuó
tratamiento en sala de neurocirugía, tuvo infecciones hospitalarias.
EVOLUCIÓN EXTRAHOSPITALARIA

Fue dada de alta a los 35 días, continuó rehabilitación y control periódico por Neurología,
Neurocirugía, Urología, Medicina Física y Rehabilitación.
Se indicó 02 RMN-DWI-flair s/c de cerebro, como control evolutivo y para diagnóstico de
comorbilidades a nivel cerebral (infarto hemisférico dependiente de ACM1 izquierdo) en los
siguientes 3 meses y para pronóstico.
 Cursó con trastornos de llanto y agitación leve al despertar, asimismo con Hidrocefalia a
predominio de ventrículo lateral y temporal izquierdo: se colocó un sistema de derivación
ventrículo peritoneal al 3º mes de evolución.
Posteriormente, se efectuó reconstrucción de la craneotomía efectuada con duramadre
artificial y prótesis preformada con datos tomográficos. Al 7º mes de evolución.
A la fecha, se le refiere despierta, con episodios identificados como depresivos, reconoce a
familiares, obedece órdenes simples y parcialmente complejas, afasia de expresión, disfasia
moderada de comprensión, sd hemiparesia derecha 3/5 a predominio MSI, se sienta y
permanece en bipedestación con apoyo, en rehabilitación física y psicológica.
TE: 1.5 años. Secuelas en el lenguaje y áreas cognoscitivas, psicológicas. En tratamiento
regular de Hipertensión arterial.

REFLEXIONES: ¿CUÁLES SON LAS 3 COSAS QUE HAS APRENDIDO DE

ESTE CASO? RESPONDER DE MANERA INDIVIDUAL LOS INTEGRANTES
DEL EQUIPO. REFLEXIONE SOBRE SU APRENDIZAJE SOBRE EL CASO
DESARROLLADO.

BIBLIOGRAFÍA

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basadas en las Guías de Stroke. USA.
 American Heart Association & American Stroke Association (2019). Guidelines
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 Patients with Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines.
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https://www.cgcom.es/sites/default/files/GBPC_Prevencion_ictus.pdf