DIANA PELAEZ MANTILLA- FRANQUICIA AMBIENTE GOURMET

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

ENCUESTA RIESGO INDIVIDUAL
FECHA: 16-05-2020 VERSION: 01 CODIGO: SGSST-F-35

Toda la información se recoge con fines estrictamente de interés público ante la situación decretada por las
autoridades, para proteger y salvaguardar un interés esencial para la vida de las personas. En consecuencia,
autorizo AMBIENTE GOURMET PRIMAVERA URBANA para el manejo de la información aportada en esta
encuesta, para desarrollar acciones de promoción y prevención frente al contagio por COVID-19, acorde con lo
normado por el Ministerio de Salud y las demás autoridades competentes.

AUTORIZO: Sí No
NOMBRE
N° IDENTIFICACIÓN:
:
BARRIO: COMUNA:
PERSONAS N
59 años o menor Menores de 5 años Si
CON QUIEN o
EDAD:
CONVIVE N
60 años o mayor Mayores de 60 años Si
o
PESO (Kilos) (dato
Masculino aproximado) Peso en Kilos
SEXO: TALLA (mts) (dato IMC (altura en
Femenino aproximado) metros)2
Medio de Vehículo Transporte
Bicicleta
Ot
transporte propio masivo ros

ANTECEDENTES MÉDICOS IMPORTANTES: ¿Usted tiene actualmente, o tiene antecedentes de alguna de

las condiciones de salud mencionadas a continuación?

1. ¿Se encuentra actualmente en estado de embarazo? SÍ ⃝ NO

⃝
2. Si su respuesta anterior es sí, ¿se encuentra actualmente entre el 6° y 9° mes de SÍ ⃝ NO
embarazo? ⃝
A. ¿Su diagnóstico fue hace 10 años SÍ ⃝ NO
o más? ⃝
B. ¿Recibe tratamiento con SÍ ⃝ NO
insulina? ⃝
3. ¿Usted ha sido
diagnosticado SÍ ⃝ NO C. ¿Recibe tratamiento con SÍ ⃝ NO
como diabético? ⃝ medicamento oral? ⃝
D. ¿Tiene usted mucha dificultad
para cumplir la dieta SÍ ⃝ NO
recomendada? ⃝
E. ¿Ha estado hospitalizado o ha
sido manejado por SÍ ⃝ NO

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complicaciones de su diabetes? ⃝
A. ¿Ha estado hospitalizado o ha
4. ¿Usted ha sido
sido manejado por
diagnosticado SÍ ⃝ NO ⃝ SÍ ⃝ NO
complicaciones de su
Hipertenso? ⃝
hipertensión?

ANTECEDENTES MÉDICOS IMPORTANTES

¿Usted tiene actualmente, o tiene antecedentes de alguna de las condiciones de salud mencionadas a
continuación?
5. ¿Le han diagnosticado |
una o varias de estas
enfermedades?
A. ¿Ha sido sometido a algún
 Insuficiencia cardiaca
procedimiento quirúrgico o
 Infarto de miocardio
SÍ ⃝ NO ⃝ intervencionista u SÍ ⃝ N ⃝
 Cardiopatía congénita
hospitalización por su O
 Hipertensión pulmonar
condición médica?
 Accidente cerebro
vascular (Derrame
o
Trombosis cerebral)
6. ¿Usted ha sido diagnosticado por alguna de estas enfermedades?:
SÍ ⃝ N ⃝
 Trasplante de médula ósea u otros órganos (riñón, pulmón, etc.)
O
 Enfermedades autoinmunes como Lupus

SÍ
7. ¿Recibe tratamiento con corticosteroides por algún tipo de enfermedad? N ⃝
⃝
O
8. ¿Ha recibido tratamiento para cáncer en los últimos cinco (5) años o está en
SÍ ⃝ N ⃝
tratamiento actualmente?
O
9. ¿Usted ha sido diagnosticado con alguna de estas enfermedades?:
 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
 Enfisema
 Bronquitis crónica
SÍ ⃝ N ⃝
 Fibrosis pulmonar
O
 Silicosis
 Antracosis
 Asma
10. ¿Está usted en tratamiento médico por Insuficiencia renal crónica? SÍ ⃝
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N
⃝
O
11. ¿Está usted en tratamiento por cirrosis o enfermedad hepáticas crónica?
SÍ ⃝ N ⃝
O
SÍ
12. ¿Fuma usted más de seis (6) cigarrillos diarios? (cigarrillos u otras sustancias) N ⃝
⃝
O
SÍ
13. ¿Dejó usted de fumar seis (6) o más cigarrillos diarios hace menos de un año? N ⃝
⃝
O

Yo _____________________________________________________ en el cargo de
_______________________________ me comprometo a suministrar información, clara, veraz, verídica y
completa sobre mi estado de salud al ingresar a las instalaciones de AMBIENTE GOURMET PRIMAVERA
URBANA.

Entiendo que en cumplimiento del marco normativo, entre las obligaciones de AMBIENTE GOURMET
PRIMAVERA URBANA en materia de Seguridad y Salud en el trabajo, se encuentra el garantizar la vigilancia
periódica de mi estado de salud en función a la pandemia COVID-19.

He sido informado que las medidas de vigilancia y control de mi salud, se llevaran a cabo respetando siempre mi
derecho a la intimidad y a mi dignidad, así como la confidencialidad de toda la información relacionada con mi
estado de salud.

Autorizo para que el acceso a la información de mi estado de salud, se limite al personal médico y a las
autoridades de salud que llevan a cabo la vigilancia y control sin que pueda facilitarse esta información a otras
personas sin consentimiento del trabajador.

Firma: ____________________________
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CC: ___________________________ de _________________________

Fecha: ________________________

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