TOXICIDAD POR MEDICAMETOS:

La toxicidad es la capacidad de una sustancia química de producir efectos perjudiciales sobre un ser
vivo, al entrar en contacto con él.
La toxicidad por medicamentos se denomina toxicidad medicamentosa, dicha toxicidad entraña
envenenamiento por fármacos o una droga de abuso, y es la base de la toxicología clínica, que a su
vez, forma parte de la amplia materia de toxicología.
Las consecuencias de una toxicidad por un medicamento, que se supone deberían aliviar un síntoma o
una enfermedad, pueden ser extremadamente dañinas y de peligro de muerte. Muchas son las
personas que toman medicamentos por prescripción y muchas compran medicamentos de venta libre
o, peor, se automedican, lo que eleva la posibilidad de una toxicidad medicamentosa.
La mayor parte de los medicamentos producen tres tipos de efectos indeseados, según la dosis que se
administre.
Con dosis bajas los efectos secundarios son usuales y por lo general esperados, en dosis más altas
pueden surgir efectos adversos adicionales y en dosis demasiadas altas en ocasiones ocurren efectos
tóxicos que pueden ser fatales.
La mayor parte de las veces, la toxicidad de un fármaco se circunscribe a un órgano en particular, por
ejemplo:
 En hígado: hepatotoxicidad.
 En médula ósea: mielotoxicidad.
 En riñón: nefrotoxicidad.
 Entre otros.

DIFERENTES INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS:

 PSICOFÁRMACOS Y ANTIARRÍTMICOS:
 BENZODIACEPINAS:

Las benzodiacepinas son los psicofármacos más prescritos y, en el conjunto de los agentes
tóxicos, sólo son superados en uso por el alcohol etílico. La mayoría de las intoxicaciones son
gestos suicidas de escasa gravedad y con frecuencia participan en intoxicaciones mixtas tanto
con otros medicamentos, especialmente de acción antidepresiva, como con drogas de abuso.

Las benzodiacepinas facilitan la actuación del neurotrasmisor GABA potenciando la entrada de

cloro en la neurona postsináptica, produciendo una hiperpolarización, de efectos inhibidores:
ansiolítico, miorrelajante, hipnótico y anticonvulsivante. A dosis altas llegan a producir amnesia,
sedación intensa, depresión respiratoria y cardiovascular.

La intoxicación aguda por benzodiacepinas se caracteriza por una alteración fundamentalmente

del SNC. Producen disminución del nivel de conciencia con hiporreflexia e hipotonía. Puede haber
ataxia, disartria y nistagmus. En ocasiones producen excitación paradójica. Habitualmente no
son graves salvo que exista patología previa o se asocie con otros depresores del SNC. La
depresión respiratoria aparece en intoxicaciones graves, pudiendo complicarse con
broncoaspiración. En estos casos también puede presentarse hipotensión.

 ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS:

Los antidepresivos tricíclicos (ADT) tienen una enorme trascendencia terapéutica y sobre todo
toxicológica.

La introducción a principios de los 90 de los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de

Serotonina (ISRS) ha supuesto un cambio en el tratamiento de la depresión y por tanto del
número de intoxicados por ADT. Pese a ello, el número de pacientes tratados con ADT no deja
de crecer año tras año, debido probablemente al mayor diagnóstico y tratamiento de ésta.
Los ADT inhiben la recaptación de noradrenalina, dopamina y serotonina, mejorando con ello la
depresión, pero originando como efectos secundarios taquicardia, temblor, ansiedad, agitación y
náuseas. El bloqueo de los receptores muscarínicos produce sequedad de boca, estreñimiento,
retención urinaria, impotencia, midriasis y visión borrosa, pudiendo llegar a presentarse como
efectos secundarios graves agitación, alucinaciones, ataxia, convulsiones y coma. También
actúan bloqueando los receptores de histamina, dando lugar a somnolencia, y los receptores
alfa-1 adrenérgicos, produciendo uno de sus efectos tóxicos más importantes, la vasodilatación
e hipotensión ortostática. Otro de sus efectos más temidos es el bloqueo de los canales de sodio
y potasio miocárdicos, con un efecto quinidina-like, produciendo depresión de la conducción
miocárdica, disminución de la pendiente de la fase 0, con alargamiento del QRS, inotropismo
negativo (mayor hipotensión) y prolongación del QT. Finalmente, actúan como antagonistas de
receptores GABA, pudiendo producir convulsiones. 
En caso de intoxicación, sus complicaciones principales son la hipotensión (14-51%), el coma
(17-52%), las convulsiones (6,2%) y las arritmias (2,6%), todas ellas indicadoras de gravedad.
Aunque los efectos secundarios graves aparecen en general dentro de las 6 primeras horas
postingesta, la mitad de los pacientes que fallecen lo harán en las dos primeras horas.

 INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA:

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son los antidepresivos más
seguros desde el punto de vista toxicológico. La intoxicación produce síntomas leves, que
generalmente no conllevan riesgo vital. Los efectos más usuales son disminución leve del nivel
de conciencia, taquicardia, náuseas, vómitos y temblor. En algunos casos puede verse cefalea,
agitación, arritmias y convulsiones (algunas hasta 6 horas tras la ingesta).

La dosis tóxica es de 1,5 g, aunque a partir de 500-600 mg pueden aparecer síntomas. Su

mayor toxicidad ocurre cuando se ingieren junto con otros fármacos, sobre todo antidepresivos
de otros grupos farmacológicos y sedantes, pues aumentan la probabilidad de desarrollar un
Síndrome Serotonínico.

 LITIO:

El 75-90% de los pacientes tratados con litio presentan algún signo de toxicidad. Su margen
terapéutico es muy estrecho, debido a que los niveles terapéuticos están muy cerca de los
tóxicos.
La absorción del fármaco se produce entre 1-2 horas postingesta, con un pico máximo a las 2-4
horas, retrasándose en preparados retard entre 6 y 12 horas. El fármaco no se une a proteínas
plasmáticas. El 95% se elimina por la orina, y el resto por el sudor, saliva y leche materna. A
nivel renal existe una reabsorción del 80%. El nivel terapéutico está entre 0,7 y 1,2 mEq/l, a
partir del cual ya aparecen síntomas de toxicidad, y sobre todo por encima de 1,6 mEq/l.

La intoxicación más grave suele ocurrir en enfermos que lo toman de forma crónica, frente a los
que realizan un intento autolítico aislado. La correlación entre niveles plasmáticos y toxicidad no
es directa en las intoxicaciones agudas, pudiendo haber niveles altos con escasos síntomas.

La intoxicación leve se manifiesta con apatía, letargia, debilidad, temblor fino y síntomas
gastrointestinales (náuseas, vómitos y diarreas). En los casos moderados aparecen temblor
grueso, ataxia, lenguaje lento, confusión, hiperreflexia, clonus y cambios electrocardiográficos
inespecíficos. En la intoxicación grave aparecen convulsiones, coma, shock, fasciculaciones
generalizadas, alteraciones del ECG de todo tipo, arritmias, y muerte.

 ß-BLOQUEANTES:

En los últimos años se han diversificado las indicaciones de los ß-bloqueantes, pues además de
sus indicaciones cardiológicas se utilizan en migrañas, temblor esencial, ansiedad, prevención de
hemorragias digestivas, etc. Son intoxicaciones poco frecuentes, pero pueden ser especialmente
severas, con una mortalidad 4-5%. Ocurren más en menores de 50 años, con el propanolol
como fármaco principal y con arritmias del tipo de las bradicardias y asistolia.
Los más usados son cardioselectivos, ocasionando disminución de la contractilidad y de la
frecuencia cardiaca, con resultado de disminución del gasto cardiaco, de las resistencias
periféricas, lo que conduce a hipotensión arterial y shock. Bloquean el sistema renina-
angiotensina, produciendo hiperpotasemia. A escala hepática inhiben la glucogenolisis y la
secreción de glucagón por lo que ocasionan hipoglucemia. Dan lugar a broncoconstricción
(bloqueo de receptores ß-2) y además pueden penetran en SNC y ocasionar disminución del
nivel de conciencia con bradipnea y convulsiones.

A nivel cardiovascular producen bradicardia e hipotensión. La hipotensión suele reflejar bajo

gasto e indica mal pronóstico. Algunos como el propanolol pueden producir bloqueo cardiaco por
estabilización de membranas, en lugar de por bloqueo beta. 
Un grado más severo es el shock cardiogénico agravado por una vasoplejia periférica si el ß-
bloqueante tiene efecto alfa como labetalol o carvedilol o se asocia con un antagonista del calcio.
El edema agudo de pulmón no es frecuente salvo que exista insuficiencia cardiaca previa o sea
secundaria a reanimación agresiva. La parada cardiaca puede ser por disociación
electromecánica, bloqueo auriculoventricular de 3er grado, asistolia, Torsades de Pointes en
caso de sotalol, flutter y fibrilación.
También pueden actuar a nivel neurológico originando desde somnolencia, obnubilación
agitación y alucinaciones, hasta convulsiones, depresión del nivel de conciencia y coma.

 DIGOXINA
La intoxicación por glucósidos cardiacos, especialmente la digoxina es frecuente por su amplia
utilización y su estrecho rango terapéutico.

Se describen dos situaciones clínicas toxicológicas distintas: la sobredosificación de pacientes en

tratamiento con digoxina (intoxicación crónica más frecuente), y la ingesta aguda masiva,
mucho menos frecuente.

La digoxina inhibe la ATPasa de la membrana, impidiendo el transporte de iones. A dosis

terapéuticas disminuye el automatismo, prolonga el período refractario y disminuye la
conducción nodal. A dosis tóxicas aumenta la actividad simpática y genera arritmias.

En la intoxicación aguda tras una fase inicial asintomática, aparecen síntomas digestivos
(náuseas, vómitos y diarreas), neurológicos (mareos, cefalea, síncope, convulsiones,
alucinaciones o visión alterada con borde de color amarillo de los objetos). En las intoxicaciones
agudas son más frecuentes los síntomas digestivos mientras que en la crónica son más
frecuentes los neurológicos. Las manifestaciones cardiacas son las más graves, con alteraciones
en el ECG, generalmente bradicardias (sinusal, bloqueo AV, bloqueos fasciculares), pero también
pueden producir arritmias rápidas y ventriculares, etc.

 ANTAGONISTAS DEL CALCIO:

Los fármacos más frecuentemente involucrados son verapamilo, nifedipina y diltiazem.

Los antagonistas del calcio bloquean la entrada de calcio hacia el interior de las células a través
de los canales lentos, por lo que disminuye el Ca libre intracelular.
Las repercusiones sólo tienen lugar en las células cuyo potencial de acción y/o activación de
proteínas contráctiles sea calcio dependiente, esto es miocardiocitos, células del automatismo y
conducción cardiaca, y célula muscular lisa de las paredes vasculares.

La toxicidad por antagonistas del calcio puede dar sintomatología cardiovascular

(hipotensión, shock, bradicardia, ritmos nodales rápidos, paro sinusal, asistolia), neurológica
(alteración del habla, letargia, confusión, convulsiones, parada respiratoria, coma),
gastrointestinales (náuseas, vómitos, íleo, isquemia intestinal), y metabólicas (hiperglucemia,
acidosis láctica). Se han descrito alteraciones cutáneas graves como necrolisis epidérmica tóxica,
síndrome de Stevens-Johson y vasculitis cutáneas secundarias a los antagonistas del calcio.

Analgésicos y anticonvulsivantes:
  PARACETAMOL

El paracetamol o acetominofen es un n-acetil-p-aminofenol derivado de la fenacetina, de bajo

peso molecular que se comporta como un ácido débil. En la actualidad es el analgésico-
antipirético de mayor uso, especialmente en pediatría.

El paracetamol se absorbe por vía digestiva de forma rápida alcanzando un pico plasmático a los
40-60 minutos (30 minutos en preparados líquidos)3. En sobredosis la mayor parte de
paracetamol se absorbe en 2 horas pero no alcanza el pico plasmático hasta las 4 horas, aunque
puede ser a las 6 ó más horas.

El paracetamol no es tóxico. Su toxicidad es debida a la acción del metabolito intermedio

(NAPQI) generado al biotrasnformarse a través de la vía oxidativa hepática. A dosis
terapéuticas, el NAPQI generado se une al glutation intracelular y a otros compuestos tiólicos
formándose un conjugado atóxico.
En sobredosis, cuando la cantidad de paracetamol supera una dosis crítica (generalmente 150
mg/kg), las vías de glucuro y sulfoconjugación se saturan incrementándose la proporción de
paracetamol que seguirá la vía oxidativa. Ello aumenta la velocidad y la producción de NAPQI
precisándose más gutation para neutralizarlo.
La intoxicación aguda por paracetamol presenta tres características:

1. El órgano diana es el hígado. También pueden afectarse otros órganos aunque muy
raramente.
2. La clínica inicial (primeras 12-24 h) es, en general, asintomática o leve incluso en los casos
que desarrollarán después una alta toxicidad.
3. Es una intoxicación potencialmente muy grave, incluso letal.

Clásicamente el cuadro clínico cursa en tres períodos bien definidos pudiendo añadirse un cuarto
período resolutivo en los casos en que se logra la curación.

 SALICILATOS:

Constituyen un grupo de sustancias que se derivan del ácido salicílico y que se emplean como
analgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios. El fármaco más importante de este grupo es el
ácido acetilsalicílico.

El ácido acetilsalicílico es un ácido débil de bajo peso molecular. Se absorbe con rapidez en el
estómago, en forma no disociada. La ingesta masiva de comprimidos puede inducir la formación
de conglomerados que frenen su absorción. A dosis terapéuticas, el pico plasmático se alcanza a
las 1-2 horas pero en sobredosis no se logra hasta las 4-6 horas o incluso hasta las 12 horas o
más. 
La aspirina se hidroliza rápidamente a ácido salicílico a través de diversas esterasas: hepáticas,
de la mucosa digestiva, del plasma, eritrocitarias, etc.
La aspirina se hidroliza a nivel gastrointestinal a ácido salicílico. Su metabolización continúa a
nivel hepático conjugándose con la glicina y el ácido glucorónico formándose diversos
compuestos ácidos.
Sobre el SNC produce una estimulación directa que comporta alteraciones neurosensoriales, una
estimulación del centro respiratorio que inducirá una hiperventilación con la correspondiente
alcalosis respiratoria y la aparición de vómitos de origen central.

Dosis altas pueden dar lugar a una disminución del consumo de oxígeno con una menor
capacidad de oxidación celular. El resultado final es la aparición de una acidosis metabólica y la
producción de calor.
La edad del paciente (mayor riesgo en niños y ancianos) y, obviamente, la dosis ingerida son los
factores que más influyen en el cuadro clínico. 
Una sobredosis menor de 150 mg/Kg no debería provocar clínica, pero si la dosis aumenta a
150-300 mg/Kg las manifestaciones serían leves o moderadas, entre 300-500 mg/Kg serían ya
graves o muy graves y potencialmente mortales al superar los 500 mg/Kg Así pues aparece una
toxicidad significativa en el adulto tras una sobreingesta de 18-20 g de aspirina en una toma
única.
Las manifestaciones clínicas más precoces incluyen manifestaciones digestivas (náuseas,
vómitos), sensación de calor, rubefacción, sudoración, tinnitus con o sin hipoacusia. El tinnitus y
la hipoacusia son, en general, los síntomas iniciales48 aunque su ausencia no excluye el
diagnóstico ni predicen una mayor toxicidad posterior.
A medida que aumenta la concentración de salicílicos aparecen también, de forma relativamente
precoz, otros síntomas y signos neurológicos: cefalea, vértigo, sordera, hiperventilación y, a
veces, febrícula. Los casos más severos cursan con una encefalopatía caracterizada por
hiperactividad, agitación, estado confusional, alucinaciones y lenguaje incoherente. A esta fase
de confusión-agitación le sigue un estado de depresión de conciencia que varía desde una
somnolencia o letargia hasta un coma. Pueden objetivarse hiperreflexia y convulsiones.

ÁCIDO VALPROICO

El ácido valproico (AV) y sus derivados (fundamentalmente el valproato sódico).

Tras la dosis terapéutica el AV es rápidamente absorbido por el tracto gastrointestinal, con un pico sérico
alcanzable tras 1-4 horas post-ingestión del comprimido, 15 a 60 minutos tras el jarabe y de 3 a 7,5 horas tras
la toma del comprimido entérico retard.
La vida media oscila entre las 7 y 15 horas, incrementándose la misma en ancianos, cirróticos y neonatos y
disminuyendo cuando se asocia a otros fármacos anticomicales, especialmente los inductores de enzimas
(fenobarbital, fenitoína, carbamacepina).

No son infrecuentes los efectos tóxicos asociados a dosis terapéuticas, en especial cuando la cantidad diaria
ingerida se aproxima a 1800 mg, con niveles sanguíneos asociados superando los 100 µg/ml, aunque la
correlación entre concentración plasmática y efectos clínicos no está suficientemente definida.

La mayoría de casos documentados hacen referencia a la sobredosificación de AV por vía oral. En estas
situaciones, y con independencia de la formulación ingerida, se han descrito picos tardíos en plasma de hasta
18 horas con una media de 7,4±3,9 h75. Ingels y col apreciaron cómo en el 13% de los pacientes, que
posteriormente presentarían niveles plasmáticos tóxicos > 120 µg/ml, sus niveles de AV al ingreso eran bajos
o indetectables.
Es por ello justificada la recomendación de determinaciones seriadas de AV en situaciones de sobredosis,
planteando el alta tras constatar la tendencia descendente de los mismos una vez alcanzado el rango
terapéutico. En cuanto a la presentación clínica, la intoxicación medicamentosa por AV comparte gran
similitud genérica con la asociada a otros anticomiciales, aunque con características específicas propias.
Domina la clínica secundaria a la afectación del SNC, presenta alteraciones metabólicas específicas y el resto
de sintomatología (hepática, pancreática y hematológica) no guarda relación con los elevados niveles
plasmáticos.