GOOD PSYCHIATRIC MANAGMENT FOR BORDERLINE PERSONALITY DISORDER,

CAPÍTULOS 3, 4 Y 5

CAPíTULO 3: “REVELANDO EL DIAGNÓSTICO”

La mayoría de los pacientes borderline comienza buscando ayuda por otro problema
distinto al diagnóstico de Trastorno Limítrofe de Personalidad. El diagnóstico se vuelve
evidente sólo a través de los asuntos que emergen luego de que los clinicos tratan los
síntomas que más aquejan a los pacientes (depresión, quejas somáticas, autoagresiones,
insomnio, abuso de sustancias).
Muchos clínicos se muestran vacilantes respecto de develar el diagnóstico al paciente,
pero hay razones significativas por las cuales dar a los pacientes este diagnóstico tiene un
valor clínico definitivo:

Tabla 3.1
Por qué los clínicos no develan el diagnóstico:
- Puedo ayudar a este paciente sin hacer el diagnóstico (a veces verdad, a menudo no).
- Este paciente se sentirá avergonzado o criticado (una proyección de la
contratransferencia).
- No creo que pueda tratar Trastornos Limítrofes de la Personalidad.
Por qué los clínicos deberían develar el diagnóstico:
- Establece expectativas realistas sobre el curso y tratamiento de la enfermedad.
- Facilita una alianza de tratamiento
- Prepara al tratante; cuidado con la propia contratransferencia.

El diagnóstico ancla las expectativas de los pacientes y de los clínicos sobre el curso

Aún cuando la prioridad debe ser dada a los síntomas, conductas o crisis situacionales, la
perspectiva agregada derivada desde el diagnóstico de TLP es que el paciente tiene
desventajas graves a largo plazo. Para estos pacientes, el diagnóstico de TLP entrega
conocimiento sobre cual diagnóstico debe ser el primer objetivo y que puede y que no
puede esperarse de la medicación.

El diagnóstico de TLP establece una base para el desarrollo de una alianza de tratamiento

El diagnóstico de TLP ofrece a los pacientes y a sus familias un contexto de desarrollo y un

contexto terapéutico que experimentarán como significativo y apropiado. La alianza es
facilitada por la seguridad inicial que los pacientes borderline sienten al aprender que sus
problemas son compartidos por otros, que el tratamiento puede ayudar, y que sus
tratantes tienen un cuerpo de conocimiento relevante al que pueden acudir.

Tabla 3.2
Psicoeducación básica: lo que cualquier paciente y su familia deberían conocer:

- El Trastorno de Personalidad Limítrofe es significativamente heredable.

- El TPL es un desorden que es muy sensitivo al estrés ambiental.
- Los cerebros de personas con TPL tienen una amígdala hiperreactiva y un córtex
prefrontal poco activo.
- La mayoría de los pacientes con TPL tienen remisión de síntomas.
- Hay múltiples tratamientos empíricamente validados para elTPL.
- La mayoría de los pacientes con TPL mejora de manera muy significativa sin recibir estas
terapias. El buen manejo psiquiátrico es usualmente suficiente.

Como revelar

“Las personas con TPL nacieron con una disposición genética para ser altamente sensitivos
y reactivos hacia sus cuidadores. Ellos son más aptos para atribuir el rechazo o la rabia a
las conductas de sus padres que otros niños. Han usualmente crecido sintiendo que
fueron tratados injustamente y que no tuvieron la atención o el cuidado que necesitaban.
Ellas resienten eso, como adultos jóvenes, y esperan establecer una relación con alguien
que pueda compensarlos por lo que sienten que falta. Esta relación deseada es exclusiva y
pone en movimiento intensas reacciones a desaires, rechazos o separaciones, reales o
percibidas. Predeciblemente, tanto estas expectativas no realistas como sus intensas
reacciones causan que tales relaciones fracasen. Cuando esto pasa, las personas con TLP
se van a sentir rechazadas o abandonadas, y no pueden resolver su rabia sobre haber sido
maltratados o su vergüenza por sentirse malos/as o por sus conductas autodestructivas.
Este sentimiento de culpa valida las percepciones negativas de maltrato que tienen las
personas borderline y sostienen sus altas expectativas irreales de satisfacer sus
necesidades. Así, el ciclo está apto para repetirse a sí mismo”.

El diagnóstico prepara a los clínicos para lo que hay por delante

El diagnóstico borderline puede incrementar la consciencia de la sensibilidad interpersonal

del paciente y su potencial para aceptar (idealizar) o rechazar (devaluar) irreflexivamente
la ayuda. Sin realizar el diagnóstico de TLP, puedes responder a esas reacciones con
cuidado o rabia, respectivamente, mientras que conociendo el diagnóstico puede asegurar
una respuesta de más ayuda. En efecto, las intervenciones que para la mayoría de los
pacientes no limítrofes son de ayuda parecían hacer a los pacientes borderline sentirse
peor.

Problemas comunes

- El paciente rehusa el diagnóstico: esto ocurre cuando los pacientes piensan que el
diagnóstico los culpa de sus problemas, cuando ellos han escuchado que se usa
peyorativamente en otros pacientes o cuando el diagnóstico desafía diagnósticos
preexistentes de tratamientos previos apreciados. En cualquier caso, tu paciente no
necesita aceptar el diagnóstico per se. Lo que es importante es identificar algunas metas
de tratamiento discretas que el paciente pueda aceptar. Si trabajas exitosamente en estos
temas, los objetivos pueden cambiar hacia otros asuntos más específicos del TLP.
- Crees que tu paciente tienen un TLP, pero él o ella no cumple los criterios del DSM: los
algoritmos diagnósticos del DSM no están escritos en piedra. Los criterios interpersonales
son centrales (por ejemplo, escisiones en la autoimagen o en las percepciones de otros,
temor a ser abandonado, miedos a la soledad, excesiva sensibilidad al rechazo). Además,
otros criterios incluyen la rabia excesiva y conductas autodestructivas. La presencia de
cualquiera de estos tres criterios hace que sea difícil no diagnosticar un TLP.

CAPÍTULO 4: EMPEZANDO

Good Psychiatric Managment (GPM) usualmente incluye una visita semanal con
expectativas inciertas respecto de la duración. La idea es que la duración y la frecuencia
estarán determinadas por si el paciente está encontrando útiles las visitas. Cuando el
primer clínico es un psiquiatra, su rol usualmente incluirá manejo de la medicación. Si es
factible, los pacientes borderline pueden ser alentados a participar en otras formas de
tratamiento.

TABLA 4.1 Marco de referencia del GPM

- Sesiones deben ser realizadas una vez por semana.
- La duración depende del progreso.
- Tratamientos adjuntos (terapia de grupo, terapia familiar, medicación) son deseables.
- Consultas y discusiones entre pares (tratantes) son deseables.

Evaluando el progreso

Los cambios ocurren secuencialmente: mejoras en el estrés subjetivo puede esperarse

entre 1 y 3 semanas, mejoras conductuales entre 2 y 6 meses y en las relaciones
interpersonales entre 6 meses y 1 año.
Debes usar la introspección para evaluar el cambio: 1) entiendo mejor a mi paciente? 2)
Puedo ahora predecir las reacciones de mi paciente? 3 Estoy involucrado (pienso en mi
paciente entre sesiones)? Y 4) se ha convertido el paciente en alguien más capaz de
depender en mí?
Si tú y tu paciente no pueden encontrar respuestas tranquilizadoras a estas preguntas, es
tiempo de buscar asesoría.

Disponibilidad entre sesiones

Es mejor partir de la idea de que tu paciente ha manejado y va a continuar manejando sus

crisis entre sesiones. Sólo cuando esto no es verdad o cuando el paciente pide tu
disponibilidad, debe abordarse el problema. Tu respuesta debe mantener al paciente
responsable por su propio bienestar tanto como sea posible. Si tu paciente no te llama en
situaciones de crisis, discutan qué es lo que significa: ¿él o ella piensan que tú no quieres
que te llamen, que a ti no te importa o que eso no será de ayuda? Si el paciente llama y no
parece ser una crisis, la próxima sesión es una excelente oportunidad para incrementar la
consciencia del paciente del miedo a la soledad o del miedo de no ser cuidado.
El ciberespacio ha creado nuevas opciones de comunicación. Los mensajes electrónicos
son útiles para cambiar citas o pueden ser un vehículo para acordar tareas. La fantasía de
estar en comunicación puede ser una forma de relación transicional que puede ser
tranquilizadora. Los tratantes deben clarificar, sin embargo, que esta no es una manera
confiable de comunicar nada urgente. La expectativa de que tratar pacientes con TLP
requiere estar disponible 24/7 para emergencias que usualmente incluyen posibles
intentos de suicidio está raramente justificada. Los clínicos alientan la idea de recibir
llamadas sin crisis, ofreciendo apoyo prolongado.

CONSTRUYENDO UNA ALIANZA

La postura básica terapéutica de atención preocupada, escucha firme y la validación de la
experiencia de dolor de paciente son necesidades sobre las cuales se construye las
diversas formas de alianza. Mostrar confianza en tus buenas intenciones y una voluntad
de seguir tus consejos son señales de una alianza que representa logros para pacientes
borderline- no hay precondiciones para tratamiento BPD. Tabla 4-4 identifica la secuencia
en la cual las diferentes forma de alianza terapéutica son establecidas.

Psicoeducación

La psicoeducación establece parámetros del optimismo, afirma la necesidad de

participación del paciente y los familiariza con la base de conocimiento de la que derivan
sus juicios clínicos. Animarlos a leer sobre el trastorno y su tratamiento es un buen primer
paso hacia este fin. Sugerir libros o sitios de internet.

Medicación

Recetar medicamentos para aliviar los niveles severos de angustia subjetiva característicos
de los pacientes limítrofes, generalmente agiliza su percepción de tu buena voluntad.

Tareas

Pedir a los pacientes que trabajen en su autocomprensión y sus cuestiones de terapia

entre sesiones, subraya su necesidad de pensar y de ser participantes activos.
Dígales a los pacientes que las charlas en la sesión son insuficientes, necesitan continuar
prestando atención a su problema después de salir de la oficina.

Escribir una autobiografía. Esta es una gran idea para construir una narrativa pero los
pacientes pueden resistirse o encontrarlo difícil. Simplifícalo pidiéndoles a los pacientes
que comiencen con eventos importantes o con un árbol genealógico, luego haga que el
proceso que se desarrollo sea devuelva. Consigue su participación con preguntas
específicas si escribe una tabla de vida de vida.
Detalla una crisis reciente. Lo que se llama análisis de cadena es un proceso importante
además del contenido o los insights obtenidos. Esto subraya causa y efecto a través de la
discusión dentro de las sesiones y luego se vuelve progresivamente más detallado al
resaltar cómo un proceso secuencial de pensamiento, sentimiento y acción podría haber
sido interceptado, si se hubiera conocido antes de la crisis.

Llenar formularios estructurados. Esta actividad puede incluir algún tipo de

autoevaluación (cuestionarios de personalidad, monitores de humor, instrumentos de
investigación computarizados). Llenar planes seguros (manejo de tendencias suicidas y
autolesiones no suicidas) o el registro del aumento o caída de los síntomas en respuesta a
los medicamentos, son buenas formas de tareas. En el futuro los pacientes pueden usar
aplicaciones en sus teléfonos inteligentes u otro dispositivo móvil para valorar sus
experiencias como el suceso. Esta calificación puede automáticamente ser enviada a su
terapeuta.

Establecer metas

Las metas iniciales deberían ser en corto plazo y factibles (abandonar situaciones
estresantes, pedir apoyo, mejorar el sueño, asistir a un grupo de apoyo). Aunque tales
metas acordadas son útiles, los pacientes limítrofes en crisis, con un pequeño sentido de
identidad, con alexitimia, o con profunda desconfianza, puede ser incapaz de hacerlo
significativamente. Por ello, establecer metas es una meta por sí mismo y un proceso
dentro del tratamiento.

Otras intervenciones

Estas otras intervenciones facilitan la construcción de la alianza:

Activar búsqueda o llamar cuando hay citas perdidas.
Direccionar sobre situaciones
Hacer por el paciente lo que el paciente dice que no puede hacer (ayudarlo a cuadrar una
cita con un nutricionista); esto debe ser hecho con discreción.

PROBLEMAS COMUNES

Cambiar de terapeuta
Los problemas surgen cuando tú, actuando como director de atención hospitalaria o
consultor, concluyas que una terapia es ineficiente o dañina, pero el tratante o el paciente
no están de acuerdo. Esta reacción puede ocurrir porque el juicio de ineficiencia o daño ha
sido personalizado (es experimentado como un asalto en la competencia o personaje del
terapeuta). Una forma de despersonalizar tu recomendación para cambiar cuando se
discute con otro tratante, es explicarlo en términos de la falta de mejoría esperada en la
angustia subjetiva, autolesión, y tendencias suicidas y el uso del departamento de
emergencias y facilidades hospitalarias. Notar que un cambio a un tratante diferente es
usual, no extraño. Si es solamente el paciente el que se resiste al cambio de tratante (o
tratamiento), puede reflejar una reacción de la separación propuesta. Cuando es el caso,
puedes alentar un encuentro de seguimiento, decir, 3 meses con el tratante previo o
establecer un plan para reanudar la terapia cuando han ocurrido cambios específicos
(para de cortarse, ser un lucrativo empleado). A menudo es necesario solicitar al
terapeuta previo apoyo específico para el cambio, o si es necesario alentar al terapeuta a
establecer límites en su disponibilidad continua. Si ambos, tratante y paciente resisten el
cambio, pueden necesitar ser contenidos documentando su opinión y asesorando al
tratante para obtener una consulta o supervisión continua.

El paciente se niega a aceptar el marco de trabajo

El encuadre debe ser inicialmente flexible. El rechazo del paciente te permite hablar con el
tratante previo o los miembros de la familia para discutir o agregar metas para el futuro.
Las tendencias suicidas o las dificultades para dejar de beber ejemplifican los temas que
perjudican grandemente el tratamiento y que obstaculizan el éxito. Esto podría cambiar si
el paciente desarrolla una alianza. El rechazo para aceptar un plan de seguridad razonable
en casos tales como la intoxicación persistente o que el paciente se niegue a aceptar que
está en grave peligro son condiciones que posibilitan el término del tratamiento. También
en caso de que tú hayas concluido que no existe la habilidad de ser útil, se debería
suspender el tratamiento.

El paciente no puede relacionarse o sentirse conectado

Si el paciente no puede sentirse conectado con el tratamiento tu puedes juzgar que eso es
una defensa o una parte del rechazo a la ayuda que se genera en el tratamiento. Ahí lo
que no debes hacer es desafiar al paciente, sino que pensar que el paciente podría
beneficiarse a través de la psicoeducación o los ejercicios de enraizamiento. El no lograr la
conexión es un síntoma de gran estrés, usualmente intermitente, que disminuye cuando
desarrollas un apego estable paciente-terapeuta.

Si no te gusta tu paciente
Que no te guste tu paciente puede ser un serio impedimento para ser útil. Sin embargo,
después de unas pocas sesiones retirarse podría ser dificultoso si el paciente no es
recíproco en el sentimiento. Si este disgusto hace poco probable el éxito de la terapia,
esto podría ser discutido y darle una oportunidad al paciente para cambiar las conductas
que perturban la relación (falta de aseo personal, ser irrespetuoso o que se quede
callado). Si el disgusto es resultado de tus aversiones personales, esto, como un tema
transferencial, debería ser discutido con un colega.

No estar disponible por un tiempo extendido

En tanto que sea posible mantener al paciente responsable de sus planes, estar disponible
es bueno siempre que esto no interfiera con tus propios planes. La cobertura debería ser
arreglada si es que el paciente lo quiere, aunque no lo use.
CAPITULO 5. GESTIÓN DE TENDENCIAS SUICIDAS Y CONDUCTAS AUTOAGRESIVAS

Los actos suicidas, las amenazas, los impulsos o la percepción de todas ellas, son los
síntomas nucleares que precipitan el diagnóstico de TLP. El riesgo de tener un paciente
con TLP que haga intentos de suicidio es inherente al asumir muchos de estos casos. Este
aspecto de las personas con TLP crea la más alta ansiedad en el personal competente y el
miedo más grande en la responsabilidad de los tratantes. Aunque las ideas suicidas y
conductas autoagresivas son recurrentes, los clínicos deberían apreciar que esta es una de
las principales áreas en las que el comportamiento mejora. Esto usualmente muestra que
el paciente cree que tú o alguien lo cuida y que él o ella está enganchado en un
tratamiento que puede ayudar.
El sentimiento de carga y de riesgo del tratante, el curso del paciente y los costos
asociados del cuidado de la salud están todos íntimamente conectados con cómo las
conductas autolesivas son manejadas.

Tabla 5.2 preocupaciones sobre la responsabilidad al tratar conductas autopeligrosas en

TLP

- El riesgo de responsabilidad es más alto que para la mayoría de los pacientes

psiquiátricos, pero permanece baja y llega a ser casi descartable entre los clínicos
experimentados.
- La responsabilidad deriva largamente de actuaciones de la contratransferencia: excesiva
disponibilidad, hostilidad castigadora del terapeuta, involucramiento personal e ilusiones
de omnisciencia u omnipotencia.
- La responsabilidad puede ser minimizada por vía de discutir sus pacientes con colegas
usando consultores o teniendo tratamientos disociados (distintos).

CONDUCTAS AUTOAGRESIVAS INMINENTES

El principio general es que los clínicos deben siempre responder con preocupación a
cualquier comunicación indirecta del paciente de conductas que lo pongan en peligro,
pero evaluar la peligrosidad actual del paciente es esencial.

Evaluando suicidalidad y peligrosidad

A la vez que se expresa preocupación, no se debe suspender la necesidad de hacer un
cuidadoso juicio clínicoacerca de la peligrosidad actual. Esto incluye considerar pérdidas
recientes e incremento de depresión o de uso de sustancias.

El asunto más crítico es diferenciar intenciones suicidas de no suicidas. A menudo cortarse

uno mismo es asumido como suicidal. A menudo es un acto deliberado que es auto-
calmante, o auto-castigador o es un llanto de ayuda. Concluir que el riesgo actual es bajo o
que las intenciones del paciente son de manipular, un llamado de ayuda o un deseo de
provocar culpa, pueden decrecer las hospitalizaciones y limitarse las ganancias
secundarias. Sin embargo, si tales conclusiones se expresan como hostilidad o desdén del
clínico, la recurrencia de la suicidalidad o del autodaño, ahora con una peligrosidad
incrementada se hace posible.
Los clínicos que exageran el riesgo pueden insistir en evaluaciones ritualizadas y excesivas
de suicidio que refuerzan las amenazas para solicitar ayuda. Para evitar este problema, el
clínico y el paciente debieran discutir la necesidad de diferenciar la conducta de autodaño
no letal de la intención suicida “verdadera”.
Una estrategia valiosa es pedirle a su paciente desarrollar un método personal de medir
su nivel de distrés emocional y riesgo de suicidio. La escala debiera también identificar a
los individuos adecuados para tomar contacto a lo largo del continuo de riesgo de
autodaño percibido de seguro a inseguro. Esto provee a los pacientes con una llave para
comunicarse mejor con su red de apoyo acerca de sus necesidades. El clínico debe ayudar
al paciente a desarrollar la escala y entonces hacer un seguimiento con revisiones o
expansiones así como el paciente aprende a entenderse a sí mismo mejor. Al moverse más
allá de un pensamiento inherente dicotómico todo o nada, esta práctica refuerza el
pensamiento antes de actuar.

Seleccionar el nivel apropiado de cuidado

Seleccionar el nivel apropiado de cuidado sigue a la evaluación de peligrosidad.
Afortunadamente, los servicios ambulatorios son suficientes generalmente para los
pacientes con TLP, después de que los clínicos evaluadores han pesado cuidadosamente el
riesgo potencial de usar este nivel más bajo de cuidado versus el daño potencial de usar
un nivel más alto de cuidado. Desafortunadamente los clínicos buscan más altos niveles
de cuidado en sus respuestas, pero esto no importa, simplemente note que la habilidad
para ayudar está comprometida por la ausencia de su input (no se pase de ayudar, pero si
se pasa no importa tanto).

Invitar al paciente a decirte cómo podrías ayudar

Preguntarle a un paciente que te diga de qué manera tú puedes ayudar subraya la
necesidad de que el paciente sea activo en su propio favor, y no alienta el uso de
amenazas suicidas o de auto-daño como vía de escape, evitación o externalización de
responsabilidad. No hay que esperar una bienvenida a este requerimiento; los pacientes
pueden rehusarse o ser incapaces de dar respuestas significativas. No importa.

Sea claro acerca de sus límites

Usted no es omnisciente, clarividente u omnipotente, es no realista para la seguridad de
un paciente disponer de su disponibilidad. Dígale al paciente que no puede tener
expectativas de que usted sepa de su suicidalidad o autodaño a no ser que el paciente le
cuente. Aun cuando usted sepa de eso, quizás no es capaz de ayudar al paciente,
prevenirlo y cuando tales conductas ya han ocurrido usted puede no ser capaz de reparar
los efectos dañinos. Así, “para qué sirve usted” puede ser la respuesta del paciente. Usted
simplemente discúlpese por sus limitaciones.
Involucre a colegas
El involucramiento de colegas es ¡muy importante! La evaluación y el manejo de
conductas de auto-riesgo es estresante y difícil. Facilite su carga, minimice su
responsabilidad, y disminuya el riesgo de hacer respuestas peligrosas mediante la
discusión de estos asuntos con sus colegas.

LAS SECUELAS DE LAS CONDUCTAS DE PONERSE EN PELIGRO

Para las heridas auto-inflingidas o intentos de suicidio no exitosos

Identifique en detalle la cadena de eventos y sentimientos que precipitaron las conductas
de ponerse en peligro. No acepte la respuesta de que nada ha ocurrido. Esto puede ser
verdad para pacientes con un trastorno del ánimo, pero no es verdad para aquellos con
TLP. Cuando los pacientes no dan cuenta voluntariamente del rechazo o la soledad,
pregunte activamente sobre tales eventos dentro de sus relaciones interpersonales y muy
especialmente contigo o con otros tratantes. Pedirles a los pacientes que escriban esto
con detalles esuna manera útil de comenzar este proceso. Esta revisión es esencial para
comprender, desarrollar un sentido de agencia y prevenir recurrencias. Después de un
intento, el plan de seguridad personal de un paciente debe ser revisado y basado en el
aprendizaje de este evento.

Los precipitantes a menudo involucran las experiencias de rechazo, de sentirse solo o de

“ser malo/a”. El alivio involucra las experiencias no especificas de ser cudidado/a. Es de
mucha ayuda para los pacientes aceptar la significancia de su sensibilidad interpersonal. El
hecho de que tú o alguien más pueda comprender esto los ayuda a sentirse menos solos y
menos malos.

Anticipe futuros asuntos de seguridad. Desarrolle un plan de seguridad con

comportamientos alternativos o maneras de prevenir la recurrencia. Tenga esa discusión
dentro del contexto de indicaciones calendarizadas cuando el auto-daño o las conductas
suicidas han sido repetidas o han sido usadas para buscar ayuda. Esto incluye sus efectos
en ti (por ejemplo “esto me aproblema”, “he tenido dificultades para dormir”, “me
pregunto si he fallado”). Identifique la factibilidad de depender en tu disponibilidad y
genere vías alternativas de adaptación (por ejemplo, distracciones, buscar compañía, hot-
lines, etc).

Para suicidios completados

Suicidios consumados por pacientes con TLP usualmente involucra preguntas (qué hubiera
pasado si”… “si solamente…”) acerca de cómo podrían haber sido prevenidos. Esas
preguntas reflejan la ambivalencia detrás de los intentos suicidas de los pacientes
borderline; usualmente, los intentos son hechos en circunstancias cuando otros podrían
haber esperado prevenirlos –sus vidas habrían podido ser más valiosas de vivir si alguien
hubiera estado ahí para rescatarlos.
Informe y documente. Informar a las autoridades: hospital, policía. Documente sus más
recientes interacciones con el paciente.

Discuta sus reacciones con colegas, amigos u otros. Es a menudo muy útil reconocer la
precariedad de la vida del paciente en ausencia de relaciones exclusivas.

Informe, ofrezca consuelo y fomente discusiones con la familia del paciente. Interactuar
con la familia es usualmente difícil a causa de sus propios sentimientos, pero es
críticamente importante para ellos.

Desde cuenta que esto va con el terreno. Recuérdese que asumir responsabilidades con
pacientes que pueden cometer suicidio fue una piedra fundamental de su formación
profesional.

Sea perdonador, pero aprenda. Tenga una conferencia “post-mortem” para facilitar ganar
perspectiva y aprender (consideraciones sobre “podrías haber” y “debería haber” ocurrido
tal cosa).

PROBLEMAS COMUNES

Cuando la suicidalidad de su paciente no está disminuyendo

Si los actos suicidas de un paciente son recurrentes (más de una vez cada tres meses, por
ejemplo) o la suicidalidad persiste (por ejemplo, fracasa en mejorar a los seis meses),
usted debiera abiertamente preguntar si el tratamiento es útil y, a no ser que el
mejoramiento sea de otro modo evidente, insista en un tratamiento más intensivo y
multimodal on refiera al paciente para terapia específica o servicio clínico más específico
para TLP.

Si el paciente rechaza participar, busque supervisión para usted. En cualquier evento mire
por maneras en que usted pueda estar inadvertidamente reforzando la suicidalidad del
paciente (por ejemplo dando más atención durante las crisis o siendo muy nutricio o muy
distante).

Los terapeutas DBT a veces piden a los pacientes “sacar el suicidio fuera de la mesa”, por
ejemplo, suspender esa opción por un período de semanas o meses, como una condición
para recibir DBT. Esto puede ser muy efectivo para pacientes que ponen un gran valor en
recibir tratamiento de usted, porque creen que ofrece algo distintivo o a causa de que no
tienen ninguna opción equivalente.

El paciente busca hospitalización por suicidalidad, pero usted no piensa que es suicidal
Si su paciente no da ninguna seguridad de “estar a salvo”, y usted rechaza hospitalizarlo,
el riesgo de un evento suicida escala. Si piensa que la hospitalización puede reforzar un
patrón maladaptativo –y puede irritar a sus colegas dentro del hospital. El mismo dilema
rodea a pacientes que insisten en ser medicados por conductas autopeligrosas. Diga al
paciente “yo quiero hospitalizarlo a pesar de mi preocupación de que eso no será de
ayuda. Hago esto porque temo que usted se pondrá más suicidal si no lo hago. ¿Estoy
correcto acerca de esto? Estaríamos ambos mejor si pudiéramos encontrar una
alternativa. Esta “falsa sumisión” saca la magia de ser hospitalizado y llama a su paciente a
discutir por qué él o ella prefieren estar ahí (fantasía de “ser adoptado/a” sin asumir
responsabilidades). Tener esta discusión con su paciente también ayuda a desarmar a su
departamento de urgencia que podrían haber sido justificadamente críticos de su juicio.

Su paciente con conductas suicidas rechaza darle permiso para contactar a otros
significativos
Aún cuando el paciente niega ideaciones suicidas, pero ha sido suicidal recientemente,
usted tiene el derecho legal a hacer llamados clínicamente indicados. Cuando las
conductas del paciente involucran serio peligro a sí mismo o si las conductas
autopeligrosas están relacionados a estrés interpersonal con otros significativos, es un
error serio no insistir en contactar a esta gente. Cuando las conductas suicidas han llevado
a hospitalización, el staff del hospital tiene la responsabilidad de contactar a los otros
significativos del paciente. Las protestas del paciente de que no es más suicida, aunque
sean verdaderas, no deberían superar el reconocimiento del clínico de que el riesgo de
conductas suicida permanezca alto.Aún cuando la peligrosidad no sea seria, contactar a
otros significativos es una parte importante de la prevención del suicidio y del cuidado
posterior.
La mayor parte de las conductas suicidas o de autodaño ocurren en un contexto de estrés
interpersonal. Involucrar a las personas que han elicitado tales reacciones facilitarán el
hablar de tales eventos y, vía psicoeducación, ayudar a aquellos a aliarse en el tratamiento
del paciente. Un deseo del clínico de seguir adelante con el rechazo del paciente a
permitir tal involucramiento es más peligroso cuando el paciente cohabita con o es
dependiente de aquellos que están mantenidos sin información. El fracaso en involucrar
en otros invita al paciente a idealizarlo como rescatador o a descartarlo como un vínculo
débil, alguien que necesita estas aprobaciones individuales (del paciente) y evitar su ira.

Su paciente no accede a sacar el suicidio “fuera de la mesa”

Para pocos pacientes TLP el clínico necesita aceptar la posibilidad de que puedan matarse.
Para aquellos pacientes retener su opción es necesaria. Retienen un necesitado sentido de
control o no pueden ir más allá de esta opción a causa de que su futuro parece tan
desolado. Los clínicos que eligen trabajar con tales pacientes deben asegurar que ellos no
serán responsables en caso de suicidio. Esto involucra dos precuaciones: hacer seguro que
los otros significativos entienden y acepten que ese suicidio puede ocurrir, y consultar con
otros psiquiatras que confirmen que otras opciones de tratamiento podrían no ser
seguras.

Su paciente no accede a disminuir conductas de auto-daño

Cuando las conductas de autodaño amenazan la salud del paciente, las precauciones
acerca de la responsabilidad potencial hay que darlas por hecho (“va a haber problemas sí
o sí”). La mayor parte del tiempo los pacientes las conductas de autodaño de los pacientes
limítrofes no acarrean asuntos de salud inmediatos o serios y no necesitan ser un blanco u
objetivo primario del tratamiento. Los clínicos pueden aprender a apreciar la función útil
que aquellas conductas de autodaño pueden tener para el paciente. Esta comprensión
acarrea estrategias que pueden ayudar al paciente decidir descontinuarlas; por ejemplo, si
el autodaño está basado en la vergüenza, exponer las fuentes; si el autodaño está basado
en el audo-odio (“maldad”) ayudar al paciente a identificar su ira y hostilidad; si el
autodaño está generado por el temor al rechazo, ser comprendido disminuye el temor.