CASO OFTALMOLOGIA

<<<<* SE PROCESA PAGO *>>>>>>>>>>>>>>>

CORRESPONDENCIA N° 5637451

** SE PROCEDE A INDEMNIZAR 100% DE GASTOS CORRESPONDIENTES A:

1.- EVALUACION OFTALMOLOGICA CONSULTA MEDICA Y TTO MEDICO

*** CON EL OBJETIVO DE OFRECERLE UNA RÁPIDA Y EFICAZ ATENCIÓN, MERCANTIL SEGUROS LO
INVITA A INGRESAR A NUESTRA PÁGINA WWW.SEGUROSMERCANTIL.COM Y ACTIVAR EL SERVICIO
DE ATENCIÓN MÉDICA MERCANTIL, EL CUAL LE BRINDA UNA GAMA DE ALTERNATIVAS PARA LA
OBTENCIÓN DE: MEDICAMENTOS, CONSULTAS, LABORATORIOS, ESTUDIOS ESPECIALES Y
REHABILITACIONES, EN TODO EL TERRITORIO NACIONAL".

JUAN D. GARCÍA

20-10-2020

CASO HIPERTENSION Y HIPERINSULISMO

* CASO DIGITALIZADO **

SE CANCELAN GASTOS POR CONCEPTO DE:

* MEDICINAS (CRISOMET, DIECAPS, SITAGLIS, METFOMINA, HIDROTEN, TIAZOMETS)

NO SE CANCELAN GASTOS POR CONCEPTO DE:

* CLOTRIMAZOL// SIN RELACION CON LA PATOLOGIA

CLÁUSULA 6. EXCLUSIONES
EL ASEGURADOR NO CUBRE LOS GASTOS RELACIONADOS CON:

33. MEDICAMENTOS SIN PRESCRIPCIÓN FACULTATIVA, NI MEDICAMENTOS CON PRESCRIPCIÓN

FACULTATIVA NO RELACIONADOS CON LA ENFERMEDAD O LESIÓN TRATADA

DUBRASKA ESCALONA

23-09-2020

** CASO DIGITALIZADO **

SE CANCELAN GASTOS POR CONCEPTO DE:

* CONSULTA CON INMUNOLOGO

* INMUNOTERAPIA ALLERGOVAC (3 DOSIS)

* MEDICINAS (DEFLAZACORT)

DUBRASKA ESCALONA

03-09-2020

SE PROCEDE A INDEMNIZAR BS. 7.183.333,31 DE TTO. MEDICO ( GLUCOSAMINA)

RG

RECHAZO CONTROL DE NIÑO SANO

CAUSA DE HECHO:
En fecha 26/08/2020 se recibe correspondencia digitalizada bajo solicitud Nº 5602128 donde
solicitan el reembolso por gastos incurridos por el Asegurado Beneficiario, a causa de atención
médica por Diagnostico de: Control de niño sano.

A tal efecto revisada la documentación enviada para los fines consiguientes se indica que el
mismo resulta improcedente, dado que los gastos presentados para reembolso no poseen
cobertura por la póliza en vista de que la misma no ampara controles y/o verificación periódica
de la salud de niño sano, de acuerdo a lo descrito textualmente en informe de Pediatra Dra.
Zelideth Matute, en tal sentido no existe patología alguna ni diagnostico amparado por póliza.
Por lo anteriormente expuesto se hace rechazo técnico según lo estipulado en Cláusula No. 6
"Exclusiones", numeral 14.

CAUSAS DE DERECHO:

CAUSA DE RECHAZO: 824. EXCLUSIONES

FUENTE: CONDICIONES PARTICULARES

Cláusula: 6. El Asegurador no cubre los gastos relacionados con:

NUMERAL: 14. 14. Chequeos médicos generales o exámenes con fines de diagnóstico o control,
con o sin hospitalización, cuando no haya enfermedad o no guarden relación con la enfermedad
que originó la atención médica. Estados gripales, salvo lo señalado en la Cláusula 3 Cobertura
Inmediata de estas Condiciones Particulares, y aplicación de vacunas. Acupuntura, medicina
naturista, homeopática o cualquier otro tratamiento no aceptado por la Federación Médica
Venezolana.

Rechazo por cuadro viral normal

CAUSA DE HECHO:
En fecha 14/08/2020 se recibe correspondencia digitalizada bajo solicitud N° 5604017 donde
solicitan el reembolso por gastos incurridos por el Asegurado, a causa de atención médica por:
Sindrome febril. Luego en fecha 24-08-2020 se procedio a solicitar recaudos imprescindibles para
el analisis del presente reembolso, tales como: 1.- Resultados de estudios que confirmen
diagnostico: Laboratorios y Rayos X de Torax, 2.- Informe medico indicando diagnostico
definitivo posterior a la realiacion de los estudios. Posteriormente en fecha 28-09-2020 bajo
nueva solicitud N° 5638097 se recibe del Asegurado lo siguiente: Resultados de laboratorios de
fecha 03-08-2020.

A tal efecto y luego de revisada la documentación enviada para los fines consiguientes se indica
que el mismo resulta improcedente, dado que los gastos presentados para reembolso no poseen
cobertura por la póliza, en vista de que la póliza no ampara cuadros virales ni gripales, es
importante destacar que el informe médico emitido por Dra. Michelle Torres se indica
textualmente lo siguiente: "Diagnostico: 2H. Síndrome febril", en tal sentido se procede a
declinar el presente reembolso, por cuanto no se confirma proceso infeccioso ni viral Covid-19
ya que el resultado de PCR es normal, por lo que se trata de un cuadro febril común, no hay
indicación de tratamiento médico con antibioticoterapia. Por lo antes descrito se hace rechazo
técnico según lo estipulado en Cláusula No. 6 "Exclusiones" numerales 14.

CAUSAS DE DERECHO:

CAUSA DE RECHAZO: 824. EXCLUSIONES

FUENTE: CONDICIONES PARTICULARES

Cláusula: 6. El Asegurador no cubre los gastos relacionados con:

NUMERAL: 14. 14. Chequeos médicos generales o exámenes con fines de diagnóstico o control,
con o sin hospitalización, cuando no haya enfermedad o no guarden relación con la enfermedad
que originó la atención médica. Estados gripales, salvo lo señalado en la Cláusula 3 Cobertura
Inmediata de estas Condiciones Particulares, y aplicación de vacunas. Acupuntura, medicina
naturista, homeopática o cualquier otro tratamiento no aceptado por la Federación Médica
Venezolana.
Odontología
CAUSA DE HECHO:

En fecha 17 de Septiembre del año 2020 se recibe correspondencia bajo el N° de solicitud

5631803, en donde solicitan vía reembolso, pago de los gastos incurridos por el beneficiario en
referencia, a causa de: Panoramica y medicinas.

Al realizar el análisis correspondiente se constata que su Reclamo es Improcedente,

considerando que según informe médico emitido por la Dra. Marinés Mendoza (Odontóloga) de
fecha 27/07/2020, indica que el asegurado asiste a consulta odontológica, presentando: Perdida
de sustancia calcificada compatible con caries en 17,18, 28,27, 45, 46, realizándole Rx periapical,
no amparado por la póliza por tratarse de un procedimiento odontológico

CAUSAS DE DERECHO:

CAUSA DE RECHAZO: 1024. EXCLUSIONES

FUENTE: CONDICIONES PARTICULARES

Cláusula: 6. El Asegurador no cubre los gastos relacionados con:

NUMERAL: 23. 23. Enfermedades y tratamientos odontológicos y periodontológicos,

intervención quirúrgica de distonías miofaciales por mal posición dentaría y/o anomalías de
crecimiento de maxilares, tratamientos de cualquier índole de la articulación temporomaxilar.
No obstante, queda a salvo lo dispuesto en el numeral 10 de la Cláusula 2.- Gastos Cubiertos, de
estas Condiciones Particulares.

Extemporáneo

En fecha 25-09-2020 se recibe correspondencia digital bajo solicitud N°

5637385, por los gastos incurridos del Asegurado Beneficiario, a causa de
atención médica por diagnóstico de: infección urinaria
Al realizar el análisis verificamos que el mismo es improcedente dado que los
gastos indemnizables incurridos aquí presentados tienen fecha de ocurrencia que
van desde el 27-07-2020 al 30-07-2020 (Factura Nº 608898 laboratorios 27-07-
2020, Factura Nº 000515 honorarios 30-07-2020, y los mismos se encuentran
extemporáneos en vista de que estos gastos fueron presentados en fecha 25-09-
2020, es importante señalar que desde la fecha de ocurrencia a la fecha de
presentación de estos gastos, han transcurrido más de (50) dias desde la fecha de
ocurrencia a la fecha de presentación y no existe razón comprobable y
justificable en la entrega tardía de estos gastos, excediendo el lapso establecido
en condicionado para la presentación de reembolso;, destacamos que la póliza
establece en sus condiciones especiales un plazo máximo de presentación de 45
días, el cual fue excedido. Por lo antes expuesto se hace rechazo técnico según lo
establecido en la Cláusula Nro. 8 “Procedimiento en caso de Activación de la
Cobertura”, Numeral “1” de las condiciones particulares de la Póliza, el cual reza
textualmente:

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