DECLARACIÓN DEL ESTADO DE SALUD PARA EVITAR EL CONTAGIO Y LA PROPAGACIÓN DEL CORONAVIRUS

COVID-19 EN LA PLANTA:

Trabajador:__________________________________________

Cédula:_____________________________________________

Por favor contestar todas las preguntas para cada uno de los trabajadores (Si: si es afirmativo o No: si es negativo o no aplica).

Fecha: _______________________________________________ Fecha: ________________________________________________

No PREGUNTA RESPUESTA No PREGUNTA RESPUESTA

1 Ha tenido o tiene Fiebre 1 Ha tenido o tiene Fiebre
2 Ha tenido o tiene Tos seca 2 Ha tenido o tiene Tos seca
3 Ha tenido o tiene Dolor de garganta 3 Ha tenido o tiene Dolor de garganta
4 Ha tenido o tiene Dificultad para respirar 4 Ha tenido o tiene Dificultad para respirar
5 Ha tenido o tiene Pérdida del gusto y/o del 5 Ha tenido o tiene Pérdida del gusto y/o del
olfato olfato
6 Ha tenido o tiene contacto durante los 6 Ha tenido o tiene contacto durante los
últimos 14 días con alguna persona a quien últimos 14 días con alguna persona a quien
le sospechen o le haya diagnosticado le sospechen o le haya diagnosticado
coronavirus? coronavirus?

Relación diariamente y con fecha los lugares que ha
visitado fuera de su turno de trabajo (banco,
supermercado, farmacia, etc.) y personas con las que
se ha relacionado dentro y fuera de su turno
(exceptuando el núcleo familiar con el que vive).
Relación diariamente y con fecha los lugares que ha
visitado fuera de su turno de trabajo (banco,
supermercado, farmacia, etc.) y personas con las
que se ha relacionado dentro y fuera de su turno
(exceptuando el núcleo familiar con el que vive).

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Firma:___________________________________________________ Firma:____________________________________________