AUTORIZACIÓN DÉBITO AUTOMÁTICO

SOLICITUD DE AFILIACIÓN
CIUDAD DD MM AAAA
MEDPLUS MEDICINA PREPAGADA S.A.
NIT 900.178.724-3 REFERENCIA MEDPLUS MEDICINA PREPAGADA S.A.
NIT 900.178.724-3 REFERENCIA
POR FAVOR ESCRIBA EN LETRA IMPRENTA Y CON BOLÍGRAFO DE TINTA NEGRA, COLOCAR UN DÍGITO O LETRA EN CADA CUADRO
TITULAR CUENTA CORRIENTE/AHORROS - TARJETA CRÉDITO
Nombres 1er Apellido 2do Apellido Tipo Número de Identificación DATOS GENERALES
Fecha de Solicitud Ciudad Regional Radicación
Fecha y Hora:
Dirección Teléfono Fijo Teléfono Celular Correo Electrónico D D M M A A A A
Nombre Asesor Clave Asesor Número:

INFORMACIÓN CUENTA CORRIENTE/AHORROS - TARJETA DE CRÉDITO

Clase de Afiliación Nuevo Inclusión Inclusión al Contrato No. Tipo de Contrato F C No. Matriz/Alianza
ENTIDAD
CUENTA CORRIENTE AHORROS TARJETA/CUENTA No PLANES
FINANCIERA
TRADICIONAL GOURMET EXCELSO SALUD PLUS SELECTO JOVEN SUPER KIDS ALMENDRA ÍNDIGO PLUS TURQUESA PLUS
TARJETA DE CRÉDITO FECHA VENCIMIENTO MES AAAA FRANQUICIA No. CUOTAS A DIFERIR PERGAMINO CAFÉ CEREZA PLUS CEREZA AMD 24 INTEGRAL CAFÉ EXPRESS AMD PLUS AMD EXPRESS CELESTE PLUS OTROS

IDENTIFICACIÓN DEL CONTRATANTE O SOLICITANTE

Autorizo el Descuento a partir del DD ______ MM ______ AAAA ______ Tipo de Documento No. Documento Fecha de Nacimiento Género Estado Civil
Como titular de la cuenta o tarjeta de crédito indicada, mediante la firma de este documento declaro:(1) autorizo a la ENTIDAD FINANCIERA a debitar de la cuenta o tarjeta de crédito, el valor CC NIT
que corresponde a las cuotas periódicas del contrato de medicina prepagada celebrado con MEDPLUS MEDICINA PREPAGADA S.A., durante la vigencia del contrato y sus renovaciones, valor CE PA
D D M M A A A A MASCULINO SO UN VI

que podrá ser modificado en cualquier momento sin necesidad de nueva autorización, por incrementos en las tarifas o modificaciones al contrato, y a entregar dicho valor a MEDPLUS FEMENINO CA SE DI
Primer Apellido Segundo Apellido Nombres
MEDICINA PREPAGADA S.A. (2) esta autorización se mantendrá vigente mientras no sea revocada o modificada por el titular del contrato o el titular de la cuenta o tarjeta, mediante
comunicación escrita radicada en MEDPLUS MEDICINA PREPAGADA S.A., con una anticipación no inferior a diez (10) días hábiles a la fecha a partir de la cual se desee hacer efectiva la
modificación o cancelación, entendiendo que la modificación incluye, entre otros, novedades por cambio de cuenta y/o numeración de tarjetas de crédito. (3) me obligo a mantener fondos Nombre de la Empresa donde trabaja Cargo
suficientes en la cuenta indicada, para cubrir las operaciones de débito automático que por este documento autorizo. (4) en el evento en que de una orden de no pago a la ENTIDAD

MEDPLUS MEDICINA PREPAGADA VIGILADO SUPERSALUD RES. 2041 del 2 de Diciembre de 1992, RES. 1454 del 29 de Agosto de 2007.
FINANCIERA para una transacción débito específica, copia de ésta debe ser radicada en MEDPLUS MEDICINA PREPAGADA S.A. con una antelación no inferior a diez (10) días hábiles a la fecha de
la transacción, para que no opere el débito automático y, en todo caso, me obligo a realizar el pago de la cuota correspondiente, dentro del plazo previsto para tal fin en el contrato. (5) autorizo a Dirección de la Empresa donde trabaja Teléfono de la Empresa Extensión Departamento de la Empresa Ciudad/Municipio Empresa
MEDPLUS MEDICINA PREPAGADA S.A. a consultar y reportar, directamente o a través de terceros, mi información ante las centrales de riesgo a que haya lugar.
Dirección de Residencia Teléfono de Residencia Departamento de Residencia Ciudad/Municipio Residencia
CONTRATANTE O SOLICITANTE TITULAR CUENTA CORRIENTE/AHORROS - TARJETA CREDITO
FIRMA FIRMA
Correspondencia Número de Celular Correo Electrónico Actividades Preferidas Rango Salarial en SMMLV
Dirección Residencia Deportes Cultura 1a2 3a4
Dirección Empresa Manualidades Viajes 2a3 más de 4
TIPO Y NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN TIPO Y NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN
NOTA: ESTE FORMATO DEBE SER DILIGENCIADO NUEVAMENTE, SÓLO EN CASO DE CAMBIOS EN EL NÚMERO DE CUENTA CORRIENTE/AHORROS O TARJETA DE CRÉDITO A LOS QUE SE CARGA O DEBITA EL VALOR CORRESPONDIENTE AL REFERENCIAS PERSONALES (Que no viva con usted)
PAGO, QUEDANDO ASÍ ANULADA LA AUTORIZACIÓN ANTERIOR. Nº NOMBRES Y APELLIDOS RELACIÓN TELÉFONO CELULAR DIRECCIÓN CORREO ELECTRÓNICO
MEDPLUS 1

INFORMACION DE LOS BENEFICIARIOS

IDENTIFICACIÓN NOMBRES COMPLETOS DE LOS BENEFICIARIOS GENERO Fecha de Nacimiento
PARENTESCO PESO ESTATURA
DESPRENDIBLE Nº
Tipo NÚMERO Primer Apellido Segundo Apellido Nombres Completos F M
E.C.
Día Mes Año
EDAD
Kg. Cms
DE PAGO 1

FECHA DE PAGO 2

3
MEDPLUS MEDICINA PREPAGADA S.A.
NIT 900.178.724-3
4

NOMBRE DEL TITULAR 5

NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN DEL TITULAR

REFERENCIA AMD24 COBERTURA
Nombre de la
Ciudad
Utilización
Anterior MP, Poliza de HYC
Nº MOD DE DIRECCIÓN TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO Desde Hasta
ULAR MATERNIDAD EPS Servicios Nombre
Año Mes Año Mes
RELACIÓN DE CHEQUES DETALLE DEL PAGO
1
ENTIDAD FINANCIERA

COD. No. CHEQUE VALOR

EFECTIVO $
2

CHEQUE $ 3

4
TOTAL A PAGAR $ 5

DECLARACIÓN JURAMENTADA: BAJO LA GRAVEDAD DE JURAMENTO DECLARO QUE EL (LOS) SOLICITANTE(S) ESTA(N) AFILIADO(S) A LA(S) ANTERIOR(ES) E.P.S. Fecha Inicio de Vigencia:
OBSERVACIONES: (DD-MM-AAAA)
BANCOS: DAVIVIENDA - BANCOLOMBIA - BANCO DE BOGOTA No. de contrato anterior
con MEDPLUS MP:
FAVOR GIRAR CHEQUE A NOMBRE DE MEDPLUS MEDICINA PREPAGADA S.A. BANCO DESCRIPCIÓN DEL PAGO
MODALIDAD DE PAGO (SI ES COLECTIVO POR FAVOR NO DILIGENCIE ESTE CAMPO) LIQUIDACIÓN DE LA CUOTA
EFECTIVO $ RED FINANCIERA DÉBITO AUTOMÁTICO (+) VALOR CUOTA DE INSCRIPCIÓN
(+) VALOR CUOTA MP
RECIBO DE CAJA PROVISIONAL T. DÉBITO $
(+) VALOR CUOTA AMD
CHEQUE(S) $ $ $
CIUDAD REGIONAL FECHA DE PAGO (-) DESCUENTO COMERCIAL
T. CRÉDITO $ $ $ (-) OTROS DESCUENTOS
DD MM AAAA
MEDPLUS MEDICINA PREPAGADA S.A.
NIT 900.178.724-3
REFERENCIA FORMA DE PAGO ANUAL SEMESTRAL TRIMESTRAL MENSUAL
(+) IVA %
(=) VALOR TOTAL
NOMBRE DEL TITULAR IDENTIFICACIÓN CC/NIT PARA EL PAGO CON DÉBITO AUTOMÁTICO, FAVOR DILIGENCIAR EL DOCUMENTO DE AUTORIZACIÓN
PARA EL PAGO CON CHEQUE, FAVOR GIRAR A NOMBRE DE MEDPLUS MEDICINA PREPAGADA S.A. VALOR TOTAL CON DESCUENTO PRONTO PAGO*
TOTAL A PAGAR MP/AMD $ TOTAL A PAGAR SEGUROS $
VALOR RECIBIDO $ VALOR EN LETRAS
FORMA DE PAGO FECHA DE CONSIGNACIÓN
No. DEL CHEQUE O VOUCHER VALOR DEL DOCUMENTO
EF CH TC DIA MES AÑO

Firma de Solicitante Firma de Director Firma de Asesor

C.C. C.C. C.C.
Firma de quien realiza el pago. Firma del Asesor. TOTAL $
FAVOR GIRAR CHEQUE A NOMBRE DE MEDPLUS MEDICINA PREPAGADA S.A. MEDPLUS MEDPLUS
 DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES
Teniendo en cuenta que el asesor comercial de MedPlus Medicina Prepagada
S.A. me suministró la información clara, precisa y completa frente al portafolio
de productos y servicios, declaro de manera expresa y libre de vicios del
consentimiento que:
1.La copia que hoy queda en mi poder deberá estar diligenciada de manera
idéntica a la original.
2.Autorizo expresamente a MedPlus Medicina Prepagada S.A. a consultar la
información sobre el estado de salud del contratante y usuarios relacionados
en la presente solicitud que obre en los archivos de las instituciones y
entidades a cargo de su guardia y custodia. Para los fines de este documento,
el contratante manifiesta bajo la gravedad de juramento que ha sido facultado
por los usuarios relacionados en el mismo, para extender la citada
autorización, cualquier inexactitud o reticencia frente a esta declaración
tendrá los efectos señalados en el numeral 4 de este acápite de declaraciones
y autorizaciones.
3.Acepto que si MedPlus Medicina Prepagada S.A. encuentra o comprueba
falsedad, error, omisión, o inexactitud en la información registrada en la
solicitud de ingreso en la declaración en salud o en cualquier otro documento
que sirva de soporte para la decisión por parte de MedPlus Medicina
Prepagada S.A. de incluir rechazar o fijar preexistencias u otorgar servicios a un
usuario del contrato, MedPlus Medicina Prepagada S.A. podrá excluir a uno o
varios de los usuarios registrados enviando comunicación escrita a la última
dirección que tenga registrada el contrato sin necesidad de que medie
antelación alguna de tiempo.
4.Tengo claridad frente al concepto de “Preexistencias”: entiendo que
MedPlus Medicina Prepagada S.A. No brindará cobertura frente a los hechos o
tratamientos derivados de las mismas.
5.He sido informado y conozco de las limitaciones y exclusiones del plan de
Medicina Prepagada contratado, detalladas en el contrato firmado.
6.Es claro el proceso de exclusiones e inclusión de beneficiarios, así como el
cambio de plan, formas de pago y demás novedades al contrato,
entendiéndose que cualquier novedad debe solicitarse por escrito con 30 días
de antelación a la fecha de corte del contrato.
7.Es requisito indispensable para la afiliación o renovación del plan de
Medicina Prepagada que todos los integrantes del contrato cuenten con
afiliación activa y vigente al POS, a través del régimen contributivo, tal como lo
especifica la normatividad vigente.
8.El no pago oportuno de la cuota del contrato de Medicina Prepagada
acarreará inmediatamente la suspensión del servicio del contrato y el cobro de
intereses por mora.
9.En los casos en que MedPlus Medicina Prepagada convalide antigüedad de
otras Pólizas de Hospitalización y Cirugía o de otras Medicinas Prepagadas, es
claro que no dará continuidad a embarazos pre-existentes, así como tampoco
a cáncer, sida, insuficiencia renal crónica, enfermedad coronaria, artritis
reumatoidea, ni diabetes mellitus.
10.Autorizo a MedPlus Medicina Prepagada S.A., o a quien represente sus
derechos, en forma permanente e irrevocable, para que con fines estadísticos,
de información interbancaria y de evaluación de riesgo crediticio, informe,
consulte, reporte, procese o divulgue, a las centrales de información y riesgo,
todo lo referente a mi comportamiento como cliente y en especial sobre los
saldos que a su favor resulten con ocasión de la celebración del(os) Contrato(s)
de Medicina Prepagada que posea o sean constituidos en el futuro. Acepto
que los registros permanezcan por los términos previstos en los reglamentos
de las respectivas centrales de información y de riesgo. La autorización
anterior no me impedirá ejercer mi derecho a corroborar en cualquier tiempo
que la información suministrada a las centrales de información y riesgo es
veraz, completa, exacta y actualizada y en caso de que no lo sea a exigir su
rectificación.
11.El presente documento es una solicitud y no conlleva al otorgamiento de
servicio alguno por parte de MedPlus Medicina Prepagada S.A. ni obligación
para aceptarlo. En consecuencia el pago que se hace con cargo a la misma se
considera en calidad de depósito. Se reintegrará en caso de ser rechazada la
solicitud, en el evento contrario se abonará al valor del contrato. No se
devuelve en ningún caso el valor de la cuota de inscripción y chequeo médico
de ingreso, sin embargo, de ser aprobada esta solicitud, hará parte integral
del contrato que con ella se expide.
12.He sido informado clara y totalmente de los servicios que voy a recibir, de
los lugares en que me serán prestados y de la manera como debo solicitarlos y
utilizarlos, de las fechas a partir de las cuales tengo derecho, así como las
exclusiones y periodos de carencia respectivos.
13.La presente solicitud tiene vigencia de 45 días calendario a partir de la fecha
de radicación, vencido este tiempo se procede a anular esta solicitud y debe
comenzar un nuevo proceso de afiliación en el caso que corresponda.
14.En virtud de lo dispuesto en la Ley Estatutaria No. 1581 de 2012, por la cual
se dictan disposiciones generales para la Protección de Datos Personales,
autorizo a MedPlus Medicina Prepagada S.A. (en adelante MEDPLUS), para
realizar el tratamiento mis datos personales y por lo tanto recibir información
sobre el contrato de medicina prepagada o AMD, autorizaciones,
certificaciones, facturación, programación de citas, noticias de interés, la
información personal será utilizada como medio para: Proveer los servicios y
productos requeridos, Informar sobre cambios o nuevos productos o servicios
que estén relacionados con el servicio contratado o adquirido, dar
cumplimiento a obligaciones contraídas, evaluar la calidad del servicio, realizar
estudios internos sobre hábitos de consumo, etc.
15.MEDPLUS actuará directamente y/o a través de su empresa matriz, grupo
empresarial o terceros, como el responsable de datos personales y sensibles,
como datos biométricos, fotografías y/o videos de los cuales soy titular y que
conjunta o separadamente podrán recolectar, transferir, almacenar, usar,
circular, suprimir, compartir, actualizar y transmitir. Así mismo en cumplimiento
de legislación aplicable y de políticas corporativas, MEDPLUS puede requerir
transmitir o transferir dichos datos a sus compañías matrices, filiales y/o
subsidiarias nacionales o extranjeras, esto conforme la Política de Tratamiento
de Datos Personales de MEDPLUS disponible en www.medplus.com.co.
16.Mis derechos como titular de los datos son los previstos en la Constitución y
la ley, especialmente el derecho a conocer, actualizar, rectificar y suprimir mi
información personal, así como el derecho a revocar el consentimiento
otorgado para el tratamiento de datos personales. Los derechos pueden ser
ejercidos a través de los canales dispuestos por MEDPLUS de acuerdo a la
Política de Tratamiento de Datos Personales, entre estos al correo electrónico
protecciondedatos@medplus.com.co. MEDPLUS se reserva el derecho de
modificar su Política de Tratamiento de Datos Personales en cualquier
momento, cualquier cambio será informado y publicado oportunamente en la
página de internet www.medplus.com.co.
17.Anexo solicitud de afiliación clausulados. Manifiesto que MEDPLUS
MEDICINA PREPAGADA S.A. me ha informado que el proceso de afiliación que
he iniciado implica la suscripción de una serie de documentos previstos en la
normatividad vigente, disponiendo de forma adicional la firma por parte del
contratante el clausulado del respectivo al inicio de dicho trámite, para efectos
de realizar de forma más expedita la legalización, en caso de resultar aceptada
la misma. De acuerdo con lo precedente, he sido informado suficientemente
por parte de MEDPLUS MEDICINA PREPAGADA S.A. en el sentido de que la
suscripción por parte del contratante del mencionado clausulado, no implica
aceptación anticipada de la mencionada solicitud de afiliación, de conformidad
con lo previsto en el numeral 5 del artículo 15 del Decreto 1570 de 1993, que
señala que es requisito de los contratos que celebren las partes, “…llevar las
firmas de las partes contratantes…”. En ese orden de ideas, entiendo y acepto
que en el evento de ser aceptada mi solicitud de afiliación, el contrato se
entenderá celebrado una vez MEDPLUS MEDICINA PREPAGADA S.A. suscriba el
clausulado y se expida la correspondiente carátula.
18.Aceptación inclusión de Alianza (en los casos que aplique). Obrando en
condición de usuario del ALIADO, de manera voluntaria y exenta de vicios,
acepto los siguientes términos de inclusión de la alianza suscrita en la solicitud
de afiliación: Que se celebró un ACUERDO DE ALIANZA en virtud del cual “…las
partes se comprometen a desarrollar estrategias que redunden en su común
beneficio, sobre la base del otorgamiento de descuentos por parte de MEDPLUS
a los usuarios del ALIADO y la promoción por parte de éste de la afiliación de
dichos usuarios a los diferentes planes de medicina prepagada que ofrece
primero…”. Que he sido informado del esquema de descuentos que se deriva
del referido acuerdo de voluntades, sus condiciones y requisitos. Que conozco
y acepto que los citados descuentos se mantendrán vigentes siempre que no se
modifiquen las condiciones que dieron lugar a su otorgamiento, de
conformidad con lo previsto en el parágrafo del artículo 19 del Decreto 806 de
1998. Que entiendo y acepto que en virtud de lo estipulado en el referido
acuerdo de colaboración empresarial, son circunstancias que modifican las
condiciones que dan lugar al otorgamiento de descuentos, entre otras, las
siguientes: a) Variación del número de usuarios por contrato; b) Variación del
rango etario de uno o más usuarios del contrato; c) Variación de la
siniestralidad del contrato; d) Variación de la siniestralidad de la alianza;
e) Mora en el pago de las cuotas del contrato de medicina prepagada;
f) Terminación o variación de las condiciones de la alianza. Que entiendo y
acepto que la variación de las condiciones que dieron lugar al descuento dará
lugar a su modificación o retiro por parte de MEDPLUS, y su revisión se dará de
manera previa a la terminación de cada vigencia del contrato de medicina
prepagada que vincule al usuario del ALIADO con MEDPLUS. Que de la misma
manera entiendo y acepto que en el caso de que por cualquier motivo el
suscrito no continúe vinculado a la alianza suscrita, MEDPLUS podrá decidir de
manera unilateral si continúa o no otorgándome los beneficios tarifarios
contenidos en el citado acuerdo de colaboración empresarial, y en ese sentido,
que en el caso de que proceda mi retiro de la alianza suscrita, MEDPLUS
MEDICINA PREPAGADA S.A. podrá ajustar las tarifas conforme a las publicadas
en los términos del artículo 11 del Decreto 1486 de 1994. Que acepto que con
la suscripción del presente documento y en consecuencia mi inclusión a la
citada alianza, estará facultada para que en mi nombre y representación
negocie y establezca con MEDPLUS el régimen de descuentos aplicable a mi
contrato de medicina prepagada.
Teniendo en cuenta lo anterior, declaro que he sido informado respecto de mis
derechos y la política de tratamiento de datos personales, por lo que autorizo
de manera voluntaria, previa, explícita, informada e inequívoca a MEDPLUS
para tratar mis datos personales y sensibles de acuerdo con la Política de
Tratamiento de Datos Personales y para los fines relacionados con su objeto
social y en especial para fines legales, contractuales y comerciales de MedPlus
Medicina Prepagada S.A.
Para resolver cualquier inquietud, por favor comuníquese con nuestra línea de
atención MedPlus 7420101 en Bogotá, D.C. y al 018000-184000 desde otras
ciudades.
En señal se firma en _____________________________, el día _____
del mes ______________ de 20____
Firma del solicitante o contratante _________________________
Nombre:______________________________________________
No. Identificación: ______________________________________
INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DE LA SOLICITUD DE AFILIACIÓN M.P.
DATOS GENERALES
Fecha de Solicitud: Escriba los dígitos en números arábigos la fecha del día que
se diligencia el formato.
Ciudad:Escriba la ciudad donde se realiza la venta.
Regional:Escriba la oficina donde se realiza la radicación.
Nombre Asesor:Escriba los nombres y apellidos según corresponda.
Clave Asesor:Diligencie la clave del asesor.
Radicación:Diligencie la fecha, hora, y número de radicación.
Clase de Afiliación:Marque con una (X) si es nuevo, inclusión.
Inclusión al Contrato No.:Únicamente diligencie este campo si es una afiliación a un
contrato ya existente.
Tipo de Contrato: Marque con una (X) sobre la casilla correspondiente si es un contrato
Familiar o Colectivo y en el cuadro siguiente el numero de matriz o alianza
correspondiente.
PLANES
Marque con una (X) sobre el plan y especificación seleccionada.
Otros: Planes habilitados para la venta no registrados en el listado.
IDENTIFICACIÓN DEL CONTRATANTE O SOLICITANTE
Tipo de Documento: Marque con una (X) sobre la casilla correspondiente.
C.C: Cedula de Ciudadanía | NIT: Número de Identificación Tributaria
C.E.: Cedula Extranjera| P.A.: Pasaporte
Número de Documento: Escriba en las casillas el número correspondiente al tipo de
identificación seleccionado.
Fecha de Nacimiento: Escriba la fecha de nacimiento del titular (Día, Mes, Año).
Género: Marque con una (X) el género de sexo al que pertenece.
Estado Civil: Marque con una (X) sobre la casilla correspondiente.
SO: Soltero |UN: Unión libre | VI: Viudo |CA: Casado |SE: Separado |DI: Divorciado
Primer Apellido: Escriba conforme figura en el documento de identidad.
Segundo Apellido: Escriba conforme figura en el documento de identidad.
Nombre(s): Escriba según el orden establecido y conforme figura en el documento de
identidad.
Nombre de la Empresa donde Trabaja: Escriba el nombre de la entidad en la cual se
encuentra trabajando.
Cargo: Escriba el cargo que está desempeñando actualmente.
Dirección de la Empresa donde Trabaja: Escriba la dirección detallada.
Teléfono de la Empresa donde Trabaja: Escriba el número telefónico en números
arábigos.
Extensión: Escriba su número de extensión en números arábigos.
Departamento de la Empresa: Escriba el departamento donde se encuentra la empresa
para la que trabaja.
Ciudad / Municipio de la Empresa: Escriba la ciudad o municipio del sitio donde trabaja.
Dirección de Residencia: Escriba la dirección del lugar de residencia.
Teléfono de Residencia: Escriba el número telefónico del lugar donde vive en números
arábigos.
Departamento de Residencia: Escriba el departamento del lugar donde vive.
Ciudad /Municipio de Residencia: Escriba la ciudad o municipio del lugar donde vive.
Correspondencia: Marque el destino definido para el envío de correspondencia.
Número de Celular: Escriba el número celular del titular en números arábigos.
Correo Electrónico: Escriba la dirección de su correo E-Mail.
Actividades Preferidas: Marque con una X la opción que sea mas acorde.
Rango Salarial en SMMLV: Marque con una X el rango salarial en Salarios Mínimos
Mensuales Legales Vigentes.
REFERENCIAS PERSONALES (Que no viva con usted)
Nombres y Apellidos: Escriba según el orden establecido.
Relación: Escriba que relación tiene con el contratante.
Teléfono Fijo: Escriba el número telefónico fijo.
Celular: Escriba el número de celular.
Dirección de Residencia: Escriba la dirección de correspondencia.
Correo Electrónico: Escriba su dirección de correo electrónico.
INFORMACIÓN DE LOS BENEFICIAROS
Siempre diligencie los espacios de los beneficiarios teniendo en cuenta que si el titular es
usuario del plan debe ir en el campo marcado 1 y los beneficiarios a partir del 2, tanto en
la solicitud de afiliación como en la declaración de salud .
Identificación: Escriba el tipo y el número correspondiente a su documento de
identificación
Nombres Completos de los Beneficiarios: Escríbalos según el orden establecido y
conforme figura en el documento de identidad .
Parentesco: Escriba las iniciales según sea el caso de acuerdo al contratante.
CT: Contratante|HI: Hijo| PA: Padre|CY: Conyugue | HE: Hermano | OT: Otro
Género: Marque con una X según corresponda en (M) si es masculino o una (F) si es
femenino .
E.C: Escriba las iniciales del estado civil según sea el caso de acuerdo al contratante.
SO: Soltero| CA: Casado| SE: Separado| UN: Unión Libre| VI: Viudo| DI: Divorciado
Fecha de Nacimiento: Escriba los dígitos en números arábigos la fecha (Día, Mes, Año)
que corresponde .
Edad: Escriba los dígitos en números arábigos correspondientes a su edad .
Peso: Escriba en números arábigos el peso correspondiente al beneficiario en kilogramos
Estatura: Escriba en números arábigos la estatura correspondiente al beneficiario en
centímetros
AMD 24 Modular: Marque con una (X) la casilla si el usuario decide tomar AMD Modular
Cobertura de Maternidad: Marque S/N la casilla si la usuaria decide tomar la Cobertura
de Maternidad.
Dirección: Escriba la dirección de residencia .
Teléfono: Escriba su número telefónico fijo en números arábigos .
Celular: Escriba su número celular en números arábigos .
Correo Electrónico: Escriba su dirección de correo electrónico .
Nombre de la EPS: Escriba la EPS a la que está(n) afiliado(s) cada uno de los beneficiarios
de la solicitud .
Ciudad de utilización de Servicios: Escriba la ciudad correspondiente donde cada uno de
los beneficiarios de la solicitud utilizará principalmente los servicios .
Anterior entidad de M.P. Póliza de HYC o PAC: Si el beneficiario tenía otro plan de
medicina Prepagada, póliza o PAC, escriba la entidad correspondiente.
Fecha: Escriba en números arábigos la fecha (Año, Mes) en el cual estuvo afiliado a la
anterior póliza.
Observaciones: Diligencie en este espacio la información que no esta contenida en el
formato y que es importante conocer .
Fecha de Inicio Vigencia: Escriba la fecha en la que iniciara la vigencia del contrato .
No. de Contrato anterior con MEDPLUS MP: Escriba en números arábigos el numero de
contrato anterior si tuvo con la Compañía.
DESCRIPCIÓN DEL PAGO
Modalidad de Pago: Marque con una (X) la casilla correspondiente al medio por el cual
va a realizar sus pagos y a continuación el valor .
Forma de Pago: Marque con una (X) sobre la casilla seleccionada .
Liquidación de Cuota: Debe diligenciarse el valor correspondiente a cada uno de los
ítems.
AUTORIZACIONES
Marque Si o No si autoriza la recepción de correos electrónicos y mensajes de texto
remitidos por medPlus MP, escriba en el campo señalado en letra imprenta su dirección
completa de correo electrónico.
AUTORIZACIÓN DÉBITO AUTOMÁTICO
Ciudad: Escriba el nombre de la ciudad donde se esta radicando la solicitud de afiliación
DD MM AAA: Escriba los dígitos en números arábigos la fecha de radicación de la
solicitud de débito automático (Día, Mes, Año) .
TITULAR CUENTA CORRIENTE/AHORROS - TARJETA DE CRÉDITO
Nombres: Escriba los nombres del titular de la cuenta/Tarjeta de Crédito .
1er Apellido: Escriba el primer apellido del titular de la cuenta/Tarjeta de Crédito .
2do Apellido: Escriba el segundo apellido del titular de la cuenta/Tarjeta de Crédito.
Tipo: Escriba cual es el tipo de documento de identificación.
Número de Identificación: Escriba en las casillas el número correspondiente al tipo de
identificación seleccionado del titular de la cuenta / tarjeta de crédito.
Dirección: Escriba la dirección del titular de la cuenta / Tarjeta de crédito.
Teléfono Fijo: Escriba en números arábigos el teléfono fijo del titular de la cuenta/tarjeta
de crédito.
Teléfono Celular: Escriba en números arábigos el celular el titular de la cuenta/tarjeta de
crédito.
Correo Electrónico: Escriba el correo electrónico del titular de la cuenta /tarjeta de
crédito.
INFORMACIÓN CUENTA CORRIENTE / AHORROS – TARJETA DE CRÉDITO
Según corresponda, marque con una X el Medio de Pago: Cuenta corriente o cuenta de
ahorros o tarjeta de crédito.
Tarjeta / Cuenta No: Escriba en números arábigos el número de la tarjeta de crédito o
cuenta corriente /ahorros.
Entidad Financiera: Escriba el nombre del banco emisor de la tarjeta o cuenta
corriente/ahorros.
Fecha de Vencimiento: Escriba la fecha de vencimiento de la tarjeta de crédito
dd/mes/año.
Franquicia: Escriba el nombre de la franquicia de la tarjeta según corresponda:
Visa Master Card American Express Diners
No. de Cuotas a Diferir: Escriba en números arábigos el número de cuotas a diferir la
compra.
Autorizo el descuento a partir del: Escriba la fecha a partir de la cual autoriza los
descuentos dd/mes/año.
CONTRATANTE O SOLICITANTE
Firma: Registre la firma del Titular del Contrato.
Tipo: Escriba el Tipo de Identificación del Titular del Contrato según corresponda.
CC: Cedula de Ciudadanía.
CE: Cedula de Extranjería.
Nit: Número de Identificación Tributaria.
P.A.: Pasaporte
Número de Identificación: Escriba el Número del Tipo de Identificación.
TITULAR CUENTA CORRIENTE / AHORROS – TARJETA CRÉDITO
Firma: Registre la firma del Titular de la Cuenta Corriente/Ahorros – Tarjeta de Crédito.
Tipo: Escriba el Tipo de Identificación del Titular de la Cuenta Corriente/ Ahorros– Tarjeta
Crédito según corresponda.
CC: Cedula de Ciudadanía.
CE: Cedula de Extranjería.
Nit: Número Identificación Tributaria.
Número de Identificación: Escriba el Número del Tipo de Identificación.
DESPRENDIBLE DE PAGO
Fecha: Registre los Dígitos en Números Arábigos la Fecha de Pago que corresponda.
Nombre del Titular: Escriba el Nombre Completo del Titular Solicitante.
Número de Identificación del Contratante: Escriba en las casillas el Número correspon-
diente al Tipo de Identificación seleccionado.
Relación de Cheques Cód.: Código del Cheque en Números Arábigos.
No. Cheque: Número del Cheque en Números Arábigos.
Valor: Valor del Cheque en Números Arábigos.
Detalle del Pago.
Efectivo: El Valor Efectivo del Recaudo en Números Arábigos.
Cheque: El Valor en Cheques del Recaudo en Números Arábigos.
Total a Pagar: La suma del Valor en Efectivo y en Cheque en Números Arábigos.
RECIBO DE CAJA PROVISIONAL
Fecha: Registre los Dígitos en Números Arábigos la Fecha de Pago que corresponda.
Nombre del Titular: Escriba el Nombre Completo del Titular Solicitante.
Identificación: Escriba en el recuadro el Número correspondiente al Número de
Identificación del Titular del Solicitante.
Total a Pagar MP/AMD: Escriba el Valor a Pagar en Números Arábigos.
Total a Pagar Seguros: Escriba el Valor a Pagar en Números Arábigos.
Valor Recibido: Escriba en Números Arábigos el Valor Recibido al Titular de la Solicitud.
Valor en Letras: Escriba el Valor Recibido al Titular de la Solicitud.
Forma de Pago: Marque con una X según corresponda.
Ef: Efectivo. Ch: Cheque. TC: Tarjeta Crédito.
Número de Cheque o Voucher: En Números Arábigos el Número del Documento con el
que realizó el Pago.
Fecha de Consignación: Escriba los dígitos en Números Arábigos la fecha de Consignación
de Cheques y / Voucher (día, mes, año) que corresponda.
Valor del Documento: Escriba en Números Arábigos el Valor de los Documentos de Pago.
Total: Escriba en Números Arábigos el Total de Dinero Recibido al Titular de la Solicitud.
Autorizada por la Superintendencia Nacional de Salud mediante Resolución No. 2041 del
2 de Diciembre de 1992, confirmada por la Resolución 1454 de 2007
 No. de solicitud
de afiliación

Si esta diligenciando una afiliación para AMD PLUS ó AMD EXPRESS por favor sólo diligencie los puntos(1.3.6.7.8.9.12.14)
COMPAÑÍA DE MEDICINA PREPAGADA VIGILADO SUPERSALUD RES. 2041 del 2 de Diciembre de 1992, RES. 1454 del 29 de Agosto de 2007