NEUMOLOGÍA

Tuberculosis II

Álvaro Casanova Espinosa

Tema 8. Tuberculosis II

ÍNDICE

1 Sospecha de tuberculosis pulmonar.................................................................3

2 Métodos diagnósticos complementarios.........................................................4

2.1 Laboratorio....................................................................................................................4
2.2 Radiología de tórax.......................................................................................................4
2.3 Diagnóstico microbiológico...........................................................................................4

3 Tratamiento de la enfermedad tuberculosa..................................................6

3.1 Consideraciones generales..........................................................................................6
3.2 Pauta estándar inicial...................................................................................................7
3.3 Pautas no estándar de tratamiento de la tuberculosis..................................................7
3.4 Toxicidad de los principales antituberculosos...............................................................8
3.5 Tratamiento de la tuberculosis multirresistente............................................................8
3.6 Control y seguimiento del tratamiento..........................................................................8

4 Tratamiento de la infección tuberculosa.......................................................8

5 RESUMEN............................................................................................................................9

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Tema 8. Tuberculosis II

Puntos clave
●● Aunque la forma más frecuente de presentación de la tuberculosis (tuberculosis) es la pulmonar,
Mycobacterium tuberculosis puede afectar a cualquier órgano (tuberculosis extrapulmonar).
●● La radiografía de tórax, aunque inespecífica, es una prueba muy útil en la sospecha diagnóstica.
●● El diagnóstico de tuberculosis pulmonar requiere el aislamiento de Mycobacterium tuberculosis en
secreciones respiratorias.
●● La baciloscopia de esputo (auramina, Ziehl-Neelsen) es la técnica más rápida para el diagnóstico. Sin
embargo, su negatividad no excluye el diagnóstico.
●● El cultivo de la muestra es una técnica mucho más sensible que la tinción y se considera la prueba diagnóstica
de referencia.
●● La pauta de tratamiento recomendada actualmente en España para casos iniciales de tuberculosis pulmonar
es de 6 meses de duración y consiste en la combinación de isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol
durante 2 meses seguido de isoniazida y rifampicina durante 4 meses.
●● Existen pautas alternativas, generalmente más prolongadas en caso de intolerancia, toxicidad o resistencia
a alguno de los fármacos antituberculosos de primera línea.
●● La tuberculosis multirresistente (resistencia al menos a isoniazida y rifampicina) implica un tratamiento muy
prolongado que incluye fármacos de segunda línea y debe ser supervisado por neumólogos expertos en el
tratamiento de la tuberculosis.
●● Los tres fármacos antituberculosos hepatotóxicos son la isoniazida, rifampicina y pirazinamida. Debe
evitarse la pirazinamida en los pacientes con gota.
●● El tratamiento de la infección tuberculosa consiste en la administración de isoniazida durante 6 meses. Está
indicada en grupos con un riesgo elevado de contraer la enfermedad ante un contacto íntimo.

1 Sospecha de tuberculosis pulmonar

La tuberculosis pulmonar, aunque es una enfermedad antigua, sigue causando daño en la actualidad y debería siempre
incluirse en el diagnóstico diferencial de un cuadro clínico respiratorio asociado a infiltrados pulmonares.
Aunque los síntomas pueden ser inespecíficos, debe sospecharse en cualquier paciente con síntomas respiratorios
(tos, expectoración, a veces hemoptoica y dolor torácico) y sintomatología general (febrícula o fiebre, astenia, anorexia
y pérdida de peso) de más de 2-3 semanas de duración.
Existen algunas circunstancias epidemiológicas y factores de riesgo que hay que tener en cuenta como la pobreza,
el hacinamiento, la inmigración, el alcoholismo y la inmunosupresión (pacientes positivos para el virus de la
inmunodeficiencia humana [VIH+]).
En nuestro medio, ante un paciente con tos de más de 3  semanas de duración hay que descartar la tuberculosis
pulmonar.
Como se ha comentado en capítulos previos, la tuberculosis puede ser extrapulmonar. Dependiendo del órgano
afectado por Mycobacterium tuberculosis, el paciente presentará diferentes síntomas:
¬¬ Tuberculosis pulmonar: infección respiratoria de 2 o 3 semanas ± circunstancias epidemiológicas ± factores de
riesgo (alcoholismo, VIH, silicosis). Hemoptisis.
¬¬ Tuberculosis pleural: dolor pleurítico y disnea de esfuerzo. La tuberculosis pleural forma parte del diagnóstico
diferencial de derrame pleural principalmente en jóvenes con síndrome constitucional y disnea progresiva.
¬¬ Tuberculosis ganglionar: tumefacción rígida e indolora bien delimitada. La localización más frecuente es en los ganglios
linfáticos cervicales. Ante una tuberculosis ganglionar, hay que sospechar siempre VIH u otras inmunodeficiencias.
¬¬ Tuberculosis genitourinaria: síndrome miccional, piuria con cultivos negativos. Dolor pélvico, orquitis, prostatitis.
¬¬ Tuberculosis ósea: dolor y molestias inespecíficas localizadas en regiones óseas y articulares. Principalmente dolor
lumbar o dorsal, dado que la localización vertebral es la más frecuente (enfermedad de Pott).
¬¬ Tuberculosis del sistema nervioso central: la meningitis tuberculosa es la forma más frecuente. Suele comenzar con
síntomas inespecíficos (astenia, anorexia, cefalea) y progresar si no se trata hacia la pérdida de conciencia y signos
de focalidad neurológica.
¬¬ Tuberculosis laríngea: afonía, odinofagia. Ronquera por laringitis crónica.
¬¬ Tuberculosis miliar: por diseminación hematógena. Cuadro clínico de fiebre, anemia, esplenomegalia, hepatomegalia,
sudoración nocturna y pérdida de peso.

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La exploración física en la tuberculosis pulmonar puede ser anodina. En algunos casos se escuchan crepitantes en
el espacio infraclavicular o interescapulovertebral (lesiones exudativas o cavitarias) así como estertores bronquiales
unilaterales o bilaterales (diseminación broncógena). La afectación pleural se caracteriza por matidez a la percusión,
disminución de la transmisión de las vibraciones vocales y abolición del murmullo vesicular. Algunos signos de
localización extratorácica son el eritema nudoso y las adenopatías y fístulas cervicales o submaxilares.

2 Métodos diagnósticos complementarios

2.1 Laboratorio
En la tuberculosis pulmonar las alteraciones analíticas son inespecíficas. Se puede encontrar una anemia moderada
y una hipoproteinemia (sobre todo en casos de evolución prolongada). Los reactantes de fase aguda (VSG, LDH,
fibrinógeno, PCR) suelen estar elevados. En las formas agudas es habitual una leucocitosis con neutrofilia, mientras
que en las formas subagudas o crónicas predomina una linfocitosis.

2.2 Radiología de tórax

La radiografía simple de tórax es una prueba muy sensible y de gran valor en la sospecha diagnóstica de tuberculosis
pulmonar. Sin embargo, es inespecífica, ya que cualquier patrón radiológico pulmonar puede ser una tuberculosis
y requiere de la confirmación bacteriológica del bacilo en las muestras respiratorias. Es una prueba muy útil en el
estudio de contactos. La presentación típica es la presencia de un infiltrado parenquimatoso, unilateral o bilateral,
de predominio en los segmentos posteriores de los lóbulos superiores o en los segmentos apicales de los lóbulos
inferiores. Con frecuencia existe cavitación. En la tuberculosis primaria puede aparecer un infiltrado segmentario de
pequeño tamaño que puede acompañarse de adenopatías hiliares homolaterales (complejo primario de Ghon), sobre
todo en los niños y adolescentes.
La utilidad pronóstica de la radiografía de tórax es limitada. Puede observarse un empeoramiento radiológico en los
primeros 2 meses a pesar del tratamiento, por lo que sólo suele realizarse una radiografía al inicio y otra al final de
tratamiento.
En general, en los pacientes inmunocompetentes, una radiografía de tórax normal hace poco probable el diagnóstico
de tuberculosis.
El hallazgo de un derrame pleural en la radiografía de tórax de un paciente debe incluir a la tuberculosis en el diagnóstico
diferencial. El derrame pleural puede ser la forma de presentación de una tuberculosis primaria o de una reactivación
tuberculosa.
La tomografía computarizada de tórax es útil para una mejor valoración de las adenopatías mediastínicas, principalmente
en los niños y cuando se sospecha una tuberculosis miliar.

2.3 Diagnóstico microbiológico

El diagnóstico clínico de la tuberculosis se basa en signos y síntomas respiratorios junto con hallazgos radiológicos
sugestivos. El diagnóstico de certeza de la enfermedad tuberculosa requiere confirmación microbiológica, mediante la
demostración de M. tuberculosis en las muestras respiratorias.

2.3.1 Técnicas de microscopia (baciloscopia)

Las técnicas de tinción más empleadas son las tinciones de Ziehl-Neelsen y la fluorescente de auramina-rodamina,
que es más rápida. Con estas técnicas pueden apreciarse al microscopio bacilos ácido-alcohol-resistentes (BAAR)
gracias a la envoltura lipídica que impide la acción del decolorante alcohol-ácido. Permiten establecer con rapidez un
diagnóstico de presunción en un paciente de alto riesgo, aunque existen falsos positivos con otras infecciones, como
las producidas por micobacterias atípicas o por nocardia. En general, la detección de micobacterias por estas técnicas
requiere la presencia de entre 5.000 y 10.000 bacilos por mililitro de muestra.
Un porcentaje variable (30-50 %) de los casos de tuberculosis no son bacilíferos, por lo que una baciloscopia negativa
nunca descarta la enfermedad.
La identificación de casos bacilíferos es de especial importancia, puesto que se trata de los pacientes más contagiosos.
Todo paciente sospechoso de tuberculosis debe ser estudiado mediante tinción.
Debido a que la eliminación de bacilos en secreciones respiratorias es irregular, deben estudiarse al menos tres
muestras de esputo obtenidas en días distintos antes de considerar al paciente como no bacilífero.

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En casos de pacientes que no expectoran, es de utilidad la realización de una fibrobroncoscopia con recogida de
muestras de broncoaspirado y lavado broncoalveolar (LBA). El LBA consiste en la obtención de líquido alveolar
aspirando suero fisiológico previamente instilado en un bronquio subsegmentario.
Una baciloscopia positiva aporta al clínico un diagnóstico preliminar que justifica el inicio del tratamiento a la espera de
la confirmación de la especie a través del cultivo de la muestra. La baciloscopia no informa sobre la sensibilidad a los
fármacos.
La sensibilidad de la baciloscopia varía según las diferentes formas clínicas y radiológicas de la enfermedad; es más
elevada (70-90 %) en las tuberculosis con lesiones cavitadas.

2.3.2 Cultivo microbiológico de la muestra

Dadas las limitaciones de las técnicas de tinción, se debe realizar el cultivo de las muestras siempre que exista sospecha
de enfermedad tuberculosa. Es una técnica mucho más sensible que la tinción, dado que es capaz de detectar entre
10-100 bacilos por mililitro de muestra. Se considera la prueba de referencia, ya que permite aislar la micobacteria e
identificar la especie y permite el estudio de sensibilidad a los antibióticos.
Se dispone de métodos de cultivo sólidos, como el de Löwenstein-Jensen, cuyo principal inconveniente es la lentitud de
la obtención de los resultados positivos, entre 2 y 6 semanas. Más recientemente, con la incorporación de los medios
de cultivo líquido automatizados se ha conseguido disminuir el tiempo de incubación, al ser capaces de aportar un
resultado positivo en un período inferior a 2-3 semanas.

2.3.3 Estudio de sensibilidad a fármacos antituberculosos

Se basa en la detección en el cultivo de un porcentaje superior al 1  % de bacterias resistentes a un determinado
antimicrobiano en comparación con un control de crecimiento sin antibiótico. El tiempo de incubación necesario
para obtener resultados (4-8 semanas desde la obtención de la muestra) limita el margen de maniobra para diseñar
alternativas terapéuticas.
En el momento actual se recomienda la realización de antibiograma a fármacos de primera línea (rifampicina, isoniazida,
pirazinamida, etambutol y estreptomicina) a todos los aislamientos iniciales de M. tuberculosis, con el objetivo de
ajustar el tratamiento cuando sea necesario.
Ante la presencia de resistencia, sobre todo a isoniazida y/o rifampicina, estará indicada la realización de antibiograma
frente a fármacos de segunda línea.

2.3.4 Técnicas de amplificación genética

Son técnicas capaces de amplificar el número de microorganismos de una muestra, incrementando su sensibilidad. La
más utilizada es la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Su realización estaría justificada en los pacientes con
baciloscopias y cultivos negativos y sospecha elevada de tuberculosis.

2.3.5 Anatomía patológica

El estudio histológico del tejido pulmonar o extrapulmonar permite observar lesiones características que pueden ser
útiles en el diagnóstico. La lesión típica de la tuberculosis en los tejidos son los granulomas con necrosis central
(granuloma caseificante). Un granuloma es un componente inflamatorio reactivo alrededor del foco infeccioso de
bacilos y compuesto por macrófagos o histiocitos modificados (células epitelioides), capas de linfocitos y algunas
células gigantes de Langerhans.
La biopsia pleural es útil en la demostración de los granulomas en los derrames tuberculosos. La biopsia hepática es
útil en la tuberculosis miliar.

2.3.6 Resistencias
Algunas cepas de M. tuberculosis pueden ser resistentes a los fármacos antituberculosos. Se denomina resistencia
primaria a la que ocurre en un sujeto que nunca ha recibido fármacos para la tuberculosis, infectado desde el inicio
por una cepa resistente. Se denomina resistencia secundaria o adquirida a la que aparece como consecuencia de la
selección de la cepa resistente por la incorrecta utilización de los tuberculostáticos. En este caso, el paciente ha sido
infectado inicialmente por una cepa sensible.
El concepto de tuberculosis multirresistente se refiere a la tuberculosis resistente, al menos, a isoniazida y rifampicina.

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3 Tratamiento de la enfermedad tuberculosa

3.1 Consideraciones generales

Entre los objetivos del tratamiento de la tuberculosis destacan: disminuir lo más rápidamente posible la capacidad
infectante del paciente (fase de inducción del tratamiento), curar sin recidivas (fase de mantenimiento del tratamiento)
y evitar la selección de cepas resistentes (combinación de fármacos).
El 96 % de los tratados se curan. La letalidad de la enfermedad es inferior al 1 % siempre que se complete el tratamiento.
Se trata de una terapia de muy larga duración en la que el incumplimiento puede llegar a ser de hasta el 50 %. La
mayoría de los pacientes deben tratarse en régimen ambulatorio en su domicilio. La tuberculosis por sí misma no es un
criterio de ingreso hospitalario. Sólo deberán ingresar en el hospital los casos que revistan gravedad.
Como la principal causa de fracaso es el abandono del tratamiento, en España se recomienda la pauta corta de 6 meses
en los casos iniciales. No se admite monoterapia en ninguna fase del tratamiento. Los regímenes de tratamiento no
deben variar en función de que la tuberculosis sea pulmonar o extrapulmonar.
En las tablas 1 y 2 se exponen los fármacos de primera y de segunda línea para el tratamiento de la tuberculosis.

Tabla 1. Fármacos de primera línea en el tratamiento de la tuberculosis

BACTERICIDAS
¬¬ Isoniacida 5 mg/kg/día Máximo: 300 mg/día.
¬¬ Rifampicina 10 mg/kg/día Máximo: 600 mg/día.
¬¬ Piracinamida 20-30 mg/kg/día Máximo: 2000 mg/día.
¬¬ Estreptomicina 15-30 mg/kg/día Máximo: 1.000 mg/día.
¬¬ Vía intramuscular.
BACTERIOSTÁTICOS
¬¬ Etambutol 25 mg/kg/día Máximo: 2.000 mg/día.
¬¬ En niños < 5 años: 15 mg/kg.

Tabla 2. Fármacos de segunda línea en el tratamiento de la tuberculosis

¬¬ Capreomicina Máximo: 1 g/día o 750 mg en menores de 50 años o peso inferior a 50 kg.
¬¬ Kanamicina, amikacina, cicloserina 15 mg/kg. Máximo: 1 g/día.
¬¬ Protionamida, etionamida 15 mg/kg. Máximo: 1 g/día.
¬¬ Ácido p-aminosalicílico (PAS) 200 mg/kg. Máximo: 12 g/día.
¬¬ Moxifloxacino 400 mg/día.
¬¬ Ciprofloxacino 750 mg/12 h.
¬¬ Ofloxacino 400 mg/12 h.
¬¬ Levofloxacino 500-1.000 mg/día.
¬¬ Clofazimina 100-200 mg/día.
¬¬ Rifabutina 5 mg/kg. Máximo: 300 mg/día.
¬¬ Linezolid 1.200 mg/día.

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3.2 Pauta estándar inicial

En la actualidad, el régimen terapéutico recomendable de los casos iniciales en España es de 6 meses y debe incluir
cuatro fármacos antituberculosos de primera línea (isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol) durante los
primeros 2 meses, seguido de isoniazida y rifampicina durante 4 meses más.
Hasta hace poco tiempo, el tratamiento se basaba en tres fármacos, pero dada la prevalencia en nuestro medio de
cepas con resistencia primaria a la isoniazida, superior al 4 %, en el momento actual se recomienda el régimen inicial
de cuatro fármacos, incluyendo al etambutol.
El etambutol podría suspenderse una vez conocido el resultado del antibiograma con sensibilidad a todos los fármacos
de primera línea y completar así los primeros 2 meses con tres fármacos.
Para facilitar la adherencia al tratamiento se recomiendan los preparados comerciales en combinación fija, que facilitan
la adherencia. Se debe tomar la medicación en dosis única por la mañana con el estómago vacío 1 hora antes del
desayuno.
Como pautas iniciales alternativas se podrían emplear las dos siguientes: isoniazida, rifampicina, pirazinamida y
estreptomicina durante 2 meses seguido de isoniazida y rifampicina durante 4 meses más o isoniazida, rifampicina y
etambutol durante 2 meses seguido de isoniazida y rifampicina durante 7 meses más.
En los grupos de población con alta incidencia de incumplimiento terapéutico (drogodependientes, presos, indigentes,
alcohólicos) debería realizarse un tratamiento directamente supervisado con pautas intermitentes (generalmente
3 veces a la semana, con dosis superiores). En algunas ocasiones es necesario el ingreso hospitalario para asegurar
el cumplimiento.

3.3 Pautas no estándar de tratamiento de la tuberculosis

Se considera pauta no estándar a cualquier combinación de fármacos diferente al tratamiento estándar. Se caracterizan
por tener una duración superior a 6 meses. Se utilizan en resistencias, fracasos terapéuticos, recaídas, en inmigrantes
de países con alta tasa de resistencia, en contactos íntimos con enfermos resistentes y en situaciones especiales.

3.3.1 Tratamiento de la tuberculosis en situaciones especiales

Hay que tener en cuenta las peculiaridades de las siguientes situaciones:
¬¬ Embarazo y lactancia: actualmente en el embarazo se recomienda utilizar la pauta estándar de tratamiento de
6 meses. Anteriormente se recomendaba una pauta de 9 meses: rifampicina, isoniazida y etambutol durante 2 meses
seguido de isoniazida y rifampicina durante 7  meses, dado que el uso de pirazinamida era controvertido. Debe
evitarse la estreptomicina. La lactancia materna no está contraindicada durante el tratamiento.
¬¬ Meningitis tuberculosa: la meningitis tuberculosa es más frecuente en niños y en pacientes VIH+. El tratamiento debe
prolongarse durante 12 meses. Los primeros 2 meses con rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol seguido
de rifampicina e isoniazida durante 10 meses.
El uso de corticoides a las dosis de 20-40 mg/día pueden ser útiles por su acción antiinflamatoria en la meningitis y
en la pericarditis tuberculosa.
¬¬ Silicosis: los pacientes con silicosis tienen un mayor riesgo de desarrollar una tuberculosis pulmonar. En estos
pacientes se recomienda un régimen prolongado de 9 meses, con rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol
los primeros 2 meses seguido de rifampicina e isoniazida durante 7 meses.
¬¬ Gota: en los pacientes con gota debe evitarse la pirazinamida al incrementar los niveles de ácido úrico en sangre.
El régimen en estos pacientes es de 9 meses, con rifampicina, isoniazida y etambutol durante 2 meses, seguido de
rifampicina e isoniazida durante 7 meses.
¬¬ Hepatopatía crónica: se puede utilizar de entrada la pauta estándar de 6  meses, aunque hay que estrechar la
vigilancia con controles analíticos semanales inicialmente. En pacientes con hepatopatía grave, debe evitarse uno
de los tres fármacos hepatotóxicos (rifampicina, isoniazida y pirazinamida), preferentemente la pirazinamida.
¬¬ Insuficiencia renal crónica: se puede utilizar la pauta estándar de 6 meses, salvo en los pacientes con un aclaramiento
de creatinina < 30 mL/min o en pacientes en hemodiálisis, en los que se recomienda pautas intermitentes de 3 días
a la semana, siempre administrándolas después de la hemodiálisis.
¬¬ Pacientes VIH+: tradicionalmente se recomendaban pautas más prolongadas de 9 meses con rifampicina, isoniazida,
pirazinamida y etambutol durante 2 meses seguido de rifampicina e isoniazida durante 7 meses. Sin embargo, la
última normativa de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) sobre el tratamiento de la
tuberculosis, publicada en 2010, recomienda usar el régimen estándar de 6 meses siempre que como tratamiento
antirretroviral se usen dos análogos de nucleósido en combinación con efavirenz, nevirapina o enfuvirtida. En caso
de tener que usar inhibidores de la proteasa, se recomienda sustituir rifampicina por rifabutina.

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3.3.2 Tratamiento de la tuberculosis en intolerancias o resistencias a fármacos de primera línea

Los pacientes con resistencia o toxicidad por isoniazida deben realizar una pauta prolongada de 12 meses que incluya
rifampicina, pirazinamida y etambutol los primeros 2 meses seguido de rifampicina y etambutol durante 10 meses.
Los pacientes con resistencia o toxicidad por rifampicina deben completar una pauta de tratamiento de 18 meses. Los
primeros 2 meses con isoniazida, pirazinamida y etambutol, y los siguientes 16 meses con isoniazida y etambutol.
Los pacientes con resistencia o toxicidad por pirazinamida pueden usar una pauta de 9 meses: rifampicina, isoniazida
y etambutol 2 meses seguido de isoniazida y rifampicina durante 7 meses.

3.4 Toxicidad de los principales antituberculosos

Los principales antituberculosos presentan diferente toxicidad:
¬¬ Isoniazida: es el fármaco antituberculoso más importante. Entre los efectos adversos más importantes destacan la
hepatotoxicidad y la neuropatía periférica.
La hepatotoxicidad es más frecuente en pacientes de edad avanzada y en alcohólicos. La elevación leve de las
transaminasas no implica suspensión del tratamiento. La suspensión del tratamiento antituberculoso es obligada
cuando se multiplican por 5 los valores de GOT y GPT o por 3 los de las enzimas de colestasis (GGT y FA).
La neuropatía periférica se debe a la interacción de la isoniazida con el metabolismo de la vitamina B6 (piridoxina),
aumentando su excreción urinaria. Es más frecuente en pacientes con malnutrición, alcohólicos, diabéticos, gestantes
y lactantes. Puede prevenirse con la administración concomitante de piridoxina.
¬¬ Rifampicina: es el segundo fármaco en importancia. También se asocia a hepatotoxicidad al potenciar el efecto de la
isoniazida. Interacciona con los fármacos que se metabolizan por el citocromo P450. Tiñe los fluidos corporales de
color anaranjado. Otros efectos secundarios menos frecuentes son: trombocitopenia, hemólisis e insuficiencia renal
aguda.
¬¬ Pirazinamida: también se asocia a hepatotoxicidad. Produce hiperuricemia, generalmente asintomática (la elevación
del ácido úrico secundaria a la toma de pirazinamida tiene utilidad en el seguimiento de los pacientes con sospecha
de incumplimiento). Debe evitarse en los pacientes con antecedentes de gota. Otros efectos adversos menos
frecuentes son las artralgias y la fotosensibilidad.
¬¬ Etambutol: puede dar lugar a neuropatía periférica y neuritis óptica que se manifiesta por una alteración en la
percepción de los colores, visión borrosa y pérdida de la agudeza visual, generalmente reversible tras la suspensión
del fármaco.

3.5 Tratamiento de la tuberculosis multirresistente

La tuberculosis multirresistente implica la resistencia, al menos, a los dos tuberculostáticos más importantes (isoniazida
y rifampicina). Implica gran complejidad en el manejo del paciente, por lo que debe llevarse a cabo en centros expertos
en el tratamiento de la tuberculosis. El régimen que se vaya a emplear debe basarse en el antibiograma, incluyendo al
menos cuatro fármacos eficaces entre los que se recomienda un inyectable (estreptomicina, amikacina, kanamicina)
los primeros 6 meses y una fluoroquinolona (levofloxacino, moxifloxacino) durante todo el período de tratamiento. Si la
cepa es sensible a etambutol, debe incluirse este fármaco. Suele incluir varios fármacos de segunda línea y su duración
oscila entre 18-24 meses.

3.6 Control y seguimiento del tratamiento

Debido al empleo de varios fármacos y a la duración prolongada, el tratamiento de la tuberculosis requiere un
seguimiento estrecho con el objetivo de asegurar el cumplimiento, detectar toxicidades, intolerancias o resistencias,
manejar posibles efectos adversos y comprobar la curación de la enfermedad.
Se basa en controles clínicos y analíticos (hemograma, perfil hepático, renal y ácido úrico) a los 15-30 días de inicio del
tratamiento y controles clínicos y microbiológicos al segundo, cuarto y sexto mes de tratamiento. Deberán repetirse los
controles analíticos en caso de alteraciones en las analíticas previas. Generalmente, la radiografía de tórax sólo está
indicada al final del tratamiento.

4 Tratamiento de la infección tuberculosa

El tratamiento de la infección tuberculosa o quimioprofilaxis tiene por objetivo prevenir el desarrollo de la enfermedad
tuberculosa. Se iniciará una vez descartada la enfermedad.
El fármaco que ha demostrado mayor eficacia para el tratamiento de la infección tuberculosa es la isoniazida durante
un período de 6 meses. Como alternativa, en pacientes con intolerancia a la isoniazida puede emplearse la rifampicina
durante 4 meses. La combinación de isoniazida y rifampicina durante 3 meses también puede ser una opción válida.

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La quimioprofilaxis primaria (tratamiento de personas no infectadas con Mantoux negativo) pretende evitar el desarrollo
de la infección ante un contacto conocido. Está indicada en niños y adolescentes menores de 20  años que hayan
tenido un contacto íntimo con un enfermo bacilífero. Se iniciará tratamiento con isoniazida y se repetirá el Mantoux a
las 8-12 semanas (período ventana de la infección). Si el Mantoux sigue siendo negativo, se interrumpirá el tratamiento,
y si se positiviza, se completará el tratamiento con isoniazida durante 6 meses.
Otras indicaciones de la quimioprofilaxis primaria son las personas de alto riesgo de infectarse ante contactos íntimos,
como los pacientes VIH+, silicóticos y adictos a drogas por vía parenteral.
La quimioprofilaxis secundaria es el tratamiento de los pacientes infectados (Mantoux positivo) con el objetivo de evitar
el desarrollo de la enfermedad.
Un paciente con un Mantoux positivo, que ha tenido contacto con un enfermo bacilífero (seroconversor reciente),
independientemente de la edad, deberá realizar quimioprofilaxis con isoniazida durante 6 meses.
Además, existe un grupo de pacientes con Mantoux positivo (sin contacto conocido) a los que es aconsejable realizar
quimioprofilaxis secundaria por el riesgo aumentado de desarrollar enfermedad. Estos son: pacientes VIH+, pacientes
con lesiones residuales en la radiografía de tórax que no han recibido tratamiento previo, pacientes que van a iniciar
tratamiento con fármacos antifactor de necrosis tumoral alfa (anti-TNF-α), pacientes candidatos a trasplante, pacientes
conversores del Mantoux en los últimos 2 años.
En los pacientes VIH+ se recomiendan pautas de quimioprofilaxis con isoniazida más prolongadas, de 9 meses.

5 RESUMEN
La tuberculosis pulmonar es una enfermedad infecciosa que sigue activa en nuestro medio. Un cuadro de tos persistente
acompañado de otros síntomas respiratorios y asociado a infiltrados pulmonares debe incluir a la tuberculosis pulmonar
en el diagnóstico diferencial. El diagnóstico definitivo se basa en la demostración del bacilo en las secreciones
respiratorias (esputo, BAS, LBA). Una vez confirmado el diagnóstico, hay que establecer un plan de tratamiento y
de seguimiento y un estudio de los contactos íntimos del paciente. En la actualidad, la pauta estándar de tratamiento
de la tuberculosis pulmonar en España es de 6  meses y consiste en la administración de isoniazida, rifampicina,
pirazinamida y etambutol durante 2 meses seguido de isoniazida y rifampicina durante 4 meses. En general, en los
casos de resistencia, toxicidad o intolerancia a algunos de los fármacos de primera línea se necesitará prolongar el
tratamiento. En determinados grupos de pacientes (niños, VIH+, inmunodeprimidos, candidatos a trasplante, portadores
de lesiones pulmonares residuales no tratadas, conversores recientes) es necesario realizar quimioprofilaxis para evitar
el desarrollo de la enfermedad.

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