T6 Infecciones Agudas

NEUMOLOGÍA
Infecciones agudas de la vía aérea.

neumonías de la comunidad
Álvaro Casanova
Tema 6. Infecciones agudas de la vía aérea. neumonías de la comunidad
ÍNDICE
1 RESFRIADO COMÚN........................................................................................................3
2 LARINGOTRAQUEÍTIS AGUDA.......................................................................................3
3 NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)...................................................4

3.1 Neumonía adquirida en la comunidad (nac) en sujetos inmunocompetentes..............4
4 RESUMEN.........................................................................................................................11
NEUMOLOGÍA
© Editorial Médica Panamericana/Universidad Francisco de Vitoria Madrid. (ISBN 978-84-9110-243-4)
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PUNTOS CLAVE
●● La neumonía es una lesión inflamatoria aguda pulmonar en respuesta a un agente infeccioso.
●● Las neumonías se clasifican en función del huésped como neumonía en inmunocompetente o en
inmunodeprimido y, según el ámbito de adquisición, como comunitaria o como nosocomial.
●● Son múltiples los microorganismos capaces de producir una neumonía. El agente etiológico más frecuente
es el Streptococcus pneumoniae.
●● Es imprescindible realizar una radiografía de tórax para establecer el diagnóstico clínico de neumonía. La
historia clínica y el examen físico no permiten diferenciar con certeza otras alteraciones respiratorias agudas
(bronquitis, traqueítis, gripe).
●● A pesar de utilizar las diferentes técnicas diagnósticas, sólo en un 50 % de los casos se logra establecer el
diagnóstico etiológico.
●● Los hemocultivos deben realizarse a los pacientes con una NAC grave, pese a que los primeros tienen una
baja sensibilidad (inferior al 20 %).
●● La detección de antígenos bacterianos en la orina es útil en el diagnóstico de la neumonía por Streptococcus
pneumoniae y Legionella pneumophila. Constituye la técnica diagnóstica de elección para confirmar o
descartar la neumonía por legionella.
●● Tras el diagnóstico de NAC, se valorará la gravedad para decidir el lugar de tratamiento (ambulatorio,
hospitalización convencional o UCI) y la pauta antibiótica más adecuada.
●● El tratamiento antibiótico de la NAC se establece de forma empírica en función de la gravedad, la etiología
más probable y el patrón de resistencias de cada región.
1 RESFRIADO COMÚN
Es la enfermedad aguda del tracto respiratorio superior, de origen viral y curso benigno. Es la infección más frecuente
de las vías aéreas superiores y se caracteriza por afectar a la rinofaringe.
Su etiología es vírica; los virus más frecuentemente implicados son los rhinovirus y coronavirus. Se transmite a través
de la tos o del estornudo de una persona infectada. El período de incubación es de 1 o 2 días y los síntomas duran
entre 1 y 2 semanas.
Los síntomas más habituales son molestias faríngeas, rinorrea acuosa, febrícula, malestar general, estornudos y tos.
En general, la utilización de antibióticos no está indicada en su tratamiento, ya que la mayoría de los casos se
resuelven espontáneamente. El tratamiento sintomático incluye paracetamol, de 500 mg o 1 g a demanda y según la
sintomatología. Como alternativa, pueden emplearse los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como el ibuprofeno.
Para el tratamiento de la rinorrea puede usarse la fenilefrina o la pseudoefedrina.
2 LARINGOTRAQUEÍTIS AGUDA
Se trata de una enfermedad inflamatoria, habitualmente infecciosa, que afecta a las estructuras laríngeas y traqueales.
Ocurre más frecuentemente en niños de entre 3 meses y 3 años. La etiología es vírica; el microorganismo más frecuente
es el parainfluenzavirus tipo 1. También puede estar causada por el virus respiratorio sincitial (VRS) y el influenzavirus.
Los síntomas más frecuentes son la tos, la disnea, el estridor y la ronquera. En general son intensos y a veces
agobiantes.
El tratamiento consiste en la inhalación de aire húmedo y frío, los corticoides inhalados y sistémicos. En casos graves
puede ser necesaria la administración de adrenalina por vía inhalatoria.
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3 NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

La neumonía es un proceso inflamatorio agudo del parénquima pulmonar de origen infeccioso. Los microorganismos
capaces de producir neumonía son múltiples (bacterias, hongos, virus y parásitos). Según el ámbito de adquisición se
pueden clasificar en:
¬¬ Neumonía extrahospitalaria o neumonía adquirida en la comunidad (NAC): Son aquellas que se desarrollan en
el seno de la población general.
¬¬ Neumonía intrahospitalaria o neumonía nosocomial: Se desarrollan tras más de 48 horas de haber ingresado en
el hospital.
En función del huésped se clasifican en:
¬¬ Neumonía en inmunocompetentes
¬¬ Neumonía en inmunodeprimidos
3.1 NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) EN SUJETOS INMUNOCOMPETENTES
3.1.1 Epidemiología
La NAC constituye una entidad muy frecuente en la práctica clínica habitual. Estudios poblacionales sitúan una
incidencia anual de entre 1,5 y 13,4 casos por cada 1.000 habitantes. Es más frecuente en varones, en los extremos
de la vida y en el período invernal.
El número de ingresos hospitalarios por NAC oscila entre 1,1 y 4/1.000 pacientes. El número de ingresos aumenta con
la edad: 1,29 por 1.000 en pacientes de 18-39 años, 13 por 1.000 en pacientes ≥ 55 años.
La mortalidad puede oscilar entre 1-5 % en pacientes ambulatorios, 5-14 % en pacientes hospitalizados y 34-50 % en
pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI).
La neumonía tiene implicaciones sanitarias muy importantes por su frecuencia, su coste económico y social y por la
morbilidad y mortalidad que lleva asociadas.
3.1.2 Etiología
Son múltiples los microorganismos capaces de producir neumonía. Los más habituales son: Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella
pneumophila, Moraxella catarrhalis, bacilos gramnegativos (BCG) y los virus respiratorios.
Los agentes etiológicos varían según el ámbito de tratamiento de la NAC (ambulatorio, hospitalario en planta convencional
o en la UCI). El más frecuente en todas las series y en todos los ámbitos es el S. pneumoniae (neumococo). El M.
pneumoniae es una causa frecuente en adultos jóvenes y varía según las ondas epidémicas que ocurren cada 3-4
años.
En la población infantil, en los niños menores de 6 meses, los gérmenes más frecuentes son la Chlamydia trachomatis
y el VRS. Entre los 6 meses y los 5 años, el S. pneumoniae y entre los 5 y los 18 años el M. pneumoniae.
Entre los factores de riesgo independientes para el desarrollo de NAC destacan: el consumo de alcohol y tabaco, la
diabetes mellitus, la comorbilidad cardiovascular, la insuficiencia renal, la malnutrición, la EPOC, las bronquiectasias,
el tratamiento con corticoides, la antibioterapia previa, la institucionalización y los cambios bruscos de temperatura
en el ámbito laboral. En la tabla 1 se exponen los microorganismos más frecuentes de NAC según los factores
epidemiológicos.
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Tabla 1. Microorganismos más frecuentes de NAC según factores epidemiológicos

EPOC S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis
EPOC grave También P. aeruginosa, enterobacterias
Alcoholismo S. pneumoniae, Klebsiella pneumoniae
Adquisición en área Legionella pneumophila
mediterránea
Contacto con ganado Coxiella burnetti (fiebre Q)
Contacto con aves Clamydia psittaci
UCI, intubación, P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii
tratamiento AB previo
Microepidemias L. pneumophila, M. pneumoniae
3.1.3 Patogenia
En condiciones normales, la vía respiratoria inferior es estéril gracias a los mecanismos de filtrado y eliminación
mucociliar. Cuando en la superficie traqueobronquial se deposita un patógeno, el movimiento de los cilios es capaz de
arrastrarlo a la orofaringe para ser deglutido.
Si a pesar de todo, llega a depositarse en la superficie alveolar, son las células fagocitarias (principalmente los
macrófagos alveolares) y la inmunidad humoral los encargados de su eliminación.
Si fallan todos estos mecanismos de defensa o si el inóculo de microorganismos es muy elevado, se produce el proceso
inflamatorio a través de la secreción de citosinas, que facilitan la creación de una respuesta inflamatoria.
Los gérmenes pueden invadir el parénquima pulmonar por varias vías:
¬¬ Microaspiración (de microorganismos que colonizan la orofaringe): Es la vía más frecuente de adquisición.
Los individuos sanos son portadores en la orofaringe de S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus, H. influenzae, M.
catarrhalis y BGN. La mitad de los adultos sanos pueden llevar a cabo microaspiraciones de secreciones orofaríngeas
durante el sueño.
¬¬ Inhalación: Es la vía habitual de microorganismos atípicos: M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psittaci, C. burnetii,
virus, M. tuberculosis, L. pneumophila, hongos (Aspergillus).
¬¬ Diseminación hematógena: En casos de endocarditis bacteriana o cuando hay una infección de catéteres
intravenosos. El ejemplo típico es el del S. aureus.
¬¬ Inoculación directa: Puede ocurrir durante la intubación orotraqueal.
¬¬ Diseminación por contigüidad de una infección adyacente.
3.1.4 Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas de la neumonía son inespecíficas y abarcan un amplio abanico de síntomas respiratorios
que no tienen que estar siempre presentes. Los síntomas más frecuentes son tos (90 %), expectoración (66 %), disnea
(66 %), dolor torácico pleurítico (50 %) y hemoptisis (15 %). Además de los síntomas respiratorios, los pacientes
pueden presentar sintomatología general (fiebre, escalofríos, hiperhidrosis, fatiga, cefalea, mialgias, artralgias) y
gastrointestinal (náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal). En edades extremas y en pacientes inmunodeprimidos
el cuadro clínico puede presentarse con o sin fiebre, como un trastorno de la consciencia o confusión psíquica. En los
casos graves puede producir hipotensión e insuficiencia de otros órganos vitales.
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Los signos en la exploración física más frecuentes son: taquipnea, taquicardia e hipertermia. Es característico aunque
no frecuente el soplo tubárico y los crepitantes inspiratorios.
En función de su presentación clínica, clásicamente se ha dividido en: síndrome típico y síndrome atípico.
¬¬ Neumonía típica. Se trata de un cuadro agudo de fiebre elevada, escalofríos, tos productiva y dolor pleurítico de
inicio brusco. En la exploración física destacan los crepitantes y el soplo tubárico o la egofonía. La radiografía de
tórax muestra un patrón de neumonía lobar o bronconeumonía.
Es la forma de presentación más habitual de la neumonía neumocócica. Se acompaña de leucocitosis y la complicación
más frecuente es el empiema.
¬¬ Neumonía atípica. Se caracteriza por un cuadro clínico de presentación más subagudo. Entre los síntomas más
habituales destacan la fiebre sin escalofríos, la cefalea, las mialgias, las artralgias y la tos seca. La auscultación
pulmonar suele ser normal, aunque a veces pueden escucharse crepitantes y sibilancias.
El patrón radiológico más habitual es el patrón intersticial. No suele acompañarse de leucocitosis marcada y es la forma
de presentación más habitual de M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psittaci, C. burnetii y diversos virus.
Actualmente se tiende a considerar esta clasificación como algo artificial, ya que ciertos microorganismos pueden
presentarse de ambas formas. No obstante, sigue siendo útil para orientar el diagnóstico etiológico.
3.1.5 Diagnóstico clínico
Pruebas de imagen
La historia clínica y el examen físico no permiten diferenciar con certeza una neumonía de otras alteraciones respiratorias
agudas (traqueítis, bronquitis, gripe). Por tanto, para poder decir que una persona tiene una neumonía es necesario
disponer de una radiografía de tórax.
La presencia de un infiltrado en la radiografía de tórax de un paciente con manifestaciones clínicas compatibles con nac
es el patrón oro para el diagnóstico de esta enfermedad.
La radiografía de tórax permite confirmar el diagnóstico clínico, establecer su localización, extensión y gravedad,
detectar posibles complicaciones y es útil en el seguimiento de pacientes con alto riesgo.
En la práctica, toda condensación radiológica de reciente aparición, no atribuible a otra causa y acompañada de fiebre
de menos de 1 semana de duración, debe considerarse y tratarse como una neumonía, mientras no se demuestre lo
contrario.
La afectación bilateral, o de dos o más lóbulos y la existencia de derrame pleural son indicadores de gravedad.
La tomografía computarizada (tc) torácica tiene más sensibilidad y especificidad que la radiografía de tórax. Sin
embargo, en la actualidad sólo está indicada en la evaluación de posibles complicaciones y en el establecimiento de
diagnósticos alternativos.
Patrones radiológicos de neumonía

¬¬ Neumonía alveolar o lobar. Afecta a múltiples alvéolos (llenos de exudado purulento). Puede comprometer la
totalidad del lóbulo. Los bronquiolos están respetados (signo del «broncograma aéreo»). Es el patrón típico de la
neumonía neumocócica.
¬¬ Bronconeumonía. Afecta tanto a los alvéolos como a los bronquiolos. La afectación es segmentaria y múltiple.
Ausencia de broncograma áereo (por compromiso de los bronquiolos). Suele manifestarse así la pseudomona
aureginosa y el staphilococcus aureus.
¬¬ Neumonía intersticial. Afecta al intersticio pulmonar, respetando la luz bronquiolar y alveolar. Suele ser la forma de
presentación de los microorganismos atípicos: M. pneumoniae, C. Pneumoniae, C. Psittaci, C. Burnetii y los virus.
También en neumonías por Pneumocystis jirovecii.
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Pruebas de laboratorio
Son inespecíficas y no sirven para establecer el diagnóstico. Informan sobre el estado del paciente y contribuyen a
estratificar la gravedad de la neumonía. Entre las pruebas de laboratorio rutinarias en el estudio de la nac se incluyen:
¬¬ Hemograma: leucocitosis con desviación izquierda (neutrofilia).
¬¬ Bioquímica: la alteración del perfil hepático, de los electrolitos y de la función renal son indicadores de gravedad.
¬¬ Elevación de reactantes de fase aguda (pcr, vsg, ldh).
¬¬ Gasometría arterial: la insuficiencia respiratoria constituye un criterio de gravedad.
Diagnóstico etiológico (microbiológico)

Ningún patrón clínico o radiológico es lo suficientemente específico como para permitir un diagnóstico etiológico.
La detección del agente responsable de una neumonía supone el empleo de distintos métodos microbiológicos. No
siempre están justificados. Su utilización depende de la gravedad de la neumonía, de su evolución y de la respuesta
al tratamiento.
En general, deben emplearse más técnicas diagnósticas cuanto más graves sean las nac, y pocas o ninguna en las
nac leves. A pesar de usar las técnicas adecuadas, sólo en el 50 % de los casos se logra establecer el diagnóstico
etiológico.
En atención primaria, el tratamiento empírico casi siempre es efectivo, por lo que no son necesarios otros procedimientos
diagnósticos. Cuando los pacientes ingresan, las técnicas diagnósticas se llevan a cabo siempre, se deben solicitar
precozmente, a ser posible antes de iniciar el tratamiento antibiótico. Se recomienda realizar dos hemocultivos seriados
a los pacientes con neumonía que ingresan.
Métodos diagnósticos no invasivos

¬¬ Tinción de gram y cultivo de esputo. El esputo es útil cuando presenta > 25 leucocitos polimorfonucleares y
menos de 10 células epiteliales por campo de poco aumento. Tiene una baja rentabilidad. Se usa en pacientes
hospitalizados.
Pueden aislarse S. pneumoniae, h. Influenzae y m. Catarrhalis. Permite hacer un diagnóstico de probabilidad, dado
que estas bacterias pueden ser colonizadoras de las vías respiratorias, sobre todo en el caso de pacientes con
enfermedades crónicas.
El aislamiento de L. pneumophila y de m. Tuberculosis en el esputo se considera un diagnóstico seguro,
independientemente de la calidad de la muestra.
¬¬ Hemocultivos. Deben realizarse a los pacientes hospitalizados con nac grave. Tienen una baja sensibilidad (4-18
%) y una alta especificidad y gran valor pronóstico.
¬¬ Técnicas serológicas. Se basan en la detección en suero de una respuesta de anticuerpos específica. Su realización
está indicada para el diagnóstico de una neumonía por M. pneumoniae, C. Pneumoniae, C. Burnetti, L. Pneumophila.
Son de interés epidemiológico dado que permiten hacer un diagnóstico etiológico tardío. La seroconversión se
produce a las 4-9 semanas.
¬¬ Detección en antígenos bacterianos en orina (mediante elisa o inmunocromatografía). Es una técnica rápida y
muy específica. Debe realizarse a los pacientes con nac que requieren ingreso hospitalario. Es posible la detección
de antígenos en orina de S. pneumoniae (detección de polisacárido c) y de L. Pneumophila (serogrupo 1). La
detección del antígeno de legionella en orina se ha convertido en la técnica de referencia de la legionelosis. Tiene
una sensibilidad del 80 % y una especificidad del 100 %.
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Métodos diagnósticos invasivos

¬¬ Toracocentesis. Entre el 30 y el 50 % de las neumonías se asocian a derrame pleural. La extracción de líquido
pleural está indicada en todos los pacientes con neumonía y derrame pleural significativo (> 1 cm en decúbito lateral).
Permite detectar la presencia de empiema pleural, que implica un fracaso terapéutico y requiere la colocación de un
drenaje torácico.
¬¬ Fibrobroncoscopia. Se trata del procedimiento invasivo de referencia. Está indicada en pacientes inmunodeprimidos,
en neumonías nosocomiales y en la nac de mala evolución. Permite obtener muestras microbiológicas con diferentes
técnicas: broncoaspirado (bas), lavado broncoalveolar (lba), cepillado bronquial y biopsia transbronquial.
El lba es la técnica de elección para la detección de Pneumocystis jirovecii y de citomegalovirus (cmv) en los enfermos
inmunodeprimidos.
¬¬ Punción aspiración con aguja fina (paaf) transtorácica. Se reserva para los casos más graves cuando no se ha
podido establecer el diagnóstico.
Valoración de la gravedad de la nac

Tras el diagnóstico clínico de nac, se valorará la gravedad para decidir el lugar del tratamiento (ambulatorio, hospitalizado
en planta o uci) y la pauta antibiótica más adecuada. Se han desarrollado modelos predictivos multivariantes para
intentar clasificar a los pacientes con NAC en grupos de riesgo.
Los dos más utilizados son: la escala de FINE o PSI (Pneumonia Severity Index), que combina 20 variables clínicas,
radiológicas y de laboratorio para clasificar a los pacientes en 5 grupos de riesgo de mortalidad a corto plazo (Tablas 2 y 3);
y el modelo CURB65, escala diseñada para valorar la gravedad de la enfermedad. El modelo CURB65 se basa en una
valoración de 5 aspectos: confusión, urea, frecuencia respiratoria, presión arterial y edad > 65 años.
Tabla 2. Escala pronóstica de Fine (Pneumonia Severity Index o PSI)

Características del enfermo Puntuación
Edad nº de años (-10 en mujeres)
Vive en asilo o residencia +10
Comorbilidades
Enfermedad neoplásica +30
Enfermedad hepática +20
Insuficiencia cardiaca congestiva +10
Accidente cerebro-vascular agudo +10
Enfermedad renal +10
Exploración física
Estado mental alterado +20
Frecuencia respiratoria≥ 30/min +20
TA sistólica < 90 mmHg +20
Tª < 35ºC o ≥ 40ºC +15
Frecuencia cardiaca ≥ 125/min +10
Hallazgos de laboratorio/radiología
pH < 7.35 +30
BUN > 10.7 mmol/l +20
Sodio < 130 mEq/l +20
Glucosa > 13.8 mmol/l +10
Hematocrito < 30% +10
P02 < 60 mmHg o saturación O2 < 90% +10
Derrame pleural +10
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Tabla 3. Mortalidad a los 30 días según la clase de riesgo de Fine

Clase de riesgo Puntuación Mortalidad (%)
Clase I Si < 50 años y sin las 0,1 %

comorbilidades reseñadas
Clase II < 70 0,6 %
Clase III 71-90 0,9-2,8 %
Clase IV 91-130 8,2-9,3 %
Clase V > 130 27-29,2 %
Los criterios de ingreso hospitalario de la NAC se enumeran a continuación:

¬¬ Clases IV y V de Fine.
¬¬ Clase III de Fine si tras un período de observación en Urgencias (24 horas), la evolución no es favorable.
¬¬ Puntuación con la escala de CURB65 ≥ 2.
¬¬ Evidencia de compromiso orgánico: insuficiencia respiratoria (Po2 < 60 mmHg), hipotensión arterial, deterioro agudo
de la función renal.
¬¬ Infiltrado alveolar bilateral (sólo en caso de las neumonías alveolares).
¬¬ Rápida progresión del infiltrado o cavitación del mismo en el seguimiento radiológico.
¬¬ Comorbilidad importante (cirrosis hepática, alcoholismo, diabetes, neoplasia).
¬¬ Evolución desfavorable a pesar del tratamiento antibiótico empírico adecuado.
¬¬ Situación social que impida un adecuado cumplimiento terapéutico ambulatorio.
3.1.6 Tratamiento de la NAC

En la mayoría de los casos no se conoce el agente causal de la NAC por lo que el tratamiento inicial va a ser empírico.
El tratamiento empírico se establece en función de la gravedad, la etiología más probable y el patrón de resistencias
de cada región
El tratamiento antimicrobiano debe cubrir las etiologías más frecuentes: S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae
y L. pneumophila.
En España las resistencias de S. pneumoniae a los macrólidos son de un 25 %, por tanto no deben emplearse en
monoterapia para las neumonías. Debido a las resistencias de S. pneumoniae a los β-lactámicos (penicilinas y
derivados), aunque han disminuido en los últimos años, se aconseja administrar dosis elevadas de estos fármacos.
Según el ámbito de tratamiento de la neumonía se optará por un determinado agente antimicrobiano.
Tratamiento ambulatorio de la nac

El tratamiento de la nac que no precisa de ingreso hospitalario debe cubrir los microorganismos más habituales. Los
antibióticos β-lactámicos (penicilinas y derivados) son efectivos frente a S. pneumoniae.
Como tratamiento antibiótico empírico se recomienda amoxicilina (1 g cada 8 horas), amoxicilina-ácido clavulánico
(875/125 mg cada 8 horas), o cefditoren (400 mg cada 12 horas).
Se puede considerar añadir un macrólido (azitromicina 500 mg cada 24 horas o claritromicina 500 mg cada 12 horas)
cuando se sospecha que la nac pueda estar causada por un microorganismo atípico.
Como alternativa, pueden usarse las fluoroquinolonas (levofloxacino 500 mg cada 24 horas o moxifloxacino 400 mg
cada 24 horas), aunque su uso debe restringirse para evitar la diseminación de neumococos resistentes.
El tratamiento de la nac en los pacientes ambulatorios se realiza por vía oral y la duración recomendada es de 5-7 días.
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Tratamiento hospitalario de la nac

En general, se recomienda administrar una combinación de antibióticos en lugar de monoterapia a los pacientes que
cumplen criterios de ingreso hospitalario.
Se basa en la combinación de un β-lactámico intravenoso (amoxicilina-ácido clavulánico 1 g / 200 mg cada 8 horas,
ceftriaxona 1-2 g cada 24 horas o cefotaxima 1-2 g cada 8 horas) y un macrólido intravenoso (azitromicina 500 mg cada
24 horas o claritromicina 500 mg cada 12 horas). Como alternativa puede utilizarse una fluoroquinolona intravenosa en
monoterapia (levofloxacino 500 mg cada 12 o 24 horas).
La duración del tratamiento debe prolongarse 7-10 días. Se recomienda una terapia secuencial, es decir, el paso de
antibióticos de vía intravenosa a vía oral a partir del 2º día siempre que se observe mejoría de los síntomas y signos,
estabilidad hemodinámica y capacidad de ingesta oral.
Tratamiento en uci de la nac

El tratamiento antibiótico en la uci se basa en la combinación de un β-lactámico parenteral y un macrólido o un
β-lactámico y una fluoroquinolona, con las mismas dosis que las recomendadas en la nac hospitalizada. Se eligen en
función de los factores de riesgo, particularmente los gérmenes resistentes.
La duración del tratamiento es de 10-14 días.
Tratamiento de la nac en situaciones especiales

Si existe sospecha de nac por pseudomona aureginosa (epoc grave con FEV1 <30 %, bronquiectasias, tratamiento
crónico con corticoides o toma previa de antibióticos en los últimos meses) se recomienda el tratamiento con piperacilina-
tazobactam (4 g/500 mg cada 8 horas intravenoso) o carbapenem (imipenem o meropenem 0,5-1 g cada 6-8 horas
intravenoso) o cefepime 1-2 g cada 12 horas intravenoso, asociados a una fluoroquinolona (levofloxacino 500 mg cada
12-24 horas intravenoso).
Si existe sospecha de NAC por S. aureus meticilin-resistente se recomienda tratamiento con vancomicina 1 g cada 12
horas intravenoso o linezolid 600 mg cada 12 horas oral o intravenoso.
3.1.7 Neumonía por legionella pneumophila (LEGIONELOSIS)

El hábitat natural de la L. pneumophila es el agua. La forma de transmisión de la infección es por vía inhalatoria (por
ejemplo, contaminación de los depósitos de agua caliente de los edificios).
Puede ser la causa tanto de neumonía comunitaria como de neumonía nosocomial. Los síntomas y signos más
habituales son: fiebre elevada, mialgias, tos seca, afectación marcada del estado general. A veces puede acompañarse
de diarrea y hematuria. En ocasiones la clínica es indiferente de la neumonía neumocócica.
En la bioquímica sanguínea puede objetivarse hiponatremia y elevación de las enzimas hepáticas. La detección de
antígeno de Legionella en orina se ha convertido en la prueba diagnóstica de referencia.
El tratamiento de elección de la neumonía por legionella son las quinolonas (levofloxacino 500 mg cada 12-24 horas
intravenoso) o los macrólidos (claritromicina 500 mg cada 12 horas o azitromicina 500 mg cada 24 horas intravenoso).
3.1.8 Neumonía por mycoplasma pneumoniae

El M. pneumoniae (bacteria atípica por carecer de pared celular rígida) es un agente causal frecuente de la neumonía
atípica. Afecta principalmente a grupos de personas como reclutas en campos militares y estudiantes de internados y
colegios.
Afecta con mayor frecuencia a niños y adultos jóvenes. El síntoma principal es la tos seca y suele haber una discrepancia
entre los datos clínicos (escasos) y los hallazgos radiológicos (infiltrados bilaterales).
En la radiografía de tórax predomina el patrón intersticial con opacidades reticulares difusas en las regiones parahiliares
y de predominio en los lóbulos inferiores
Se observa afección extrapulmonar hasta en el 25 % de los pacientes infectados por M. pneumoniae generalmente
3 días después del inicio del cuadro respiratorio y hasta 3 semanas después de la resolución del mismo. De las
manifestaciones extrapulmonares, las más frecuentes son las neurológicas (encefalitis y meningoencefalitis). A nivel
cutáneo puede provocar un eritema multiforme y el síndrome de Stevens-Johnson.
El tratamiento de elección son los macrólidos. Como alternativa pueden usarse las fluoroquinolonas.
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4 RESUMEN
La neumonía es un proceso inflamatorio agudo del parénquima pulmonar de origen infeccioso. Los microorganismos
llegan al pulmón la mayoría de las veces por microaspiraciones de secreciones orofaríngeas. Suele coincidir con una
alteración de los mecanismos de defensa del huésped. Las neumonías constituyen un problema de 1er orden debido
a su elevada incidencia y a su morbimortalidad asociada. La sospecha clínica (tos, fiebre, expectoración purulenta
y dolor torácico pleurítico) debe confirmarse con una radiografía de tórax en la que se observe una condensación
parenquimatosa. Además del patrón más habitual de neumonía, alveolar o lobar, algunos microorganismos pueden
dar lugar a otros patrones radiológicos (bronconeumonía y neumonía intersticial). El S. pneumoniae es el agente
etiológico más frecuente. Las pruebas de laboratorio, aunque inespecíficas, ayudarán para completar la valoración
inicial del paciente y decidir dónde realizar el tratamiento (ambulatorio, hospitalario o en UCI). El cultivo de esputo y los
hemocultivos tienen una baja rentabilidad y deben realizarse a pacientes que cumplen criterios de ingreso hospitalario.
La detección de antígenos de neumococo y legionella en orina son técnicas diagnósticas rápidas. El tratamiento
inicial de la NAC es empírico y dependerá de la gravedad del cuadro clínico y de la etiología más probable. En la
NAC ambulatoria pueden emplearse penicilinas a dosis altas como amoxicilina o amoxicilina-ácido clavulánico. Si se
sospecha un microorganismo atípico se puede asociar un macrólido. En la NAC hospitalaria el tratamiento de elección
es una combinación de un betalactámico intravenoso y un macrólido intravenoso o una floroquinolona intravenosa.
En la NAC que ingresa en la UCI se combinará un β-lactámico intravenoso a un macrólido o a una fluoroquinolona
intravenosa. A medida que aumenta la gravedad de la NAC, se prolonga la duración del tratamiento.
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Infecciones agudas de la vía aérea.

3 NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)...................................................4

3 NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

3.1 NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) EN SUJETOS INMUNOCOMPETENTES

Tabla 1. Microorganismos más frecuentes de NAC según factores epidemiológicos

3.1.4 Manifestaciones clínicas

3.1.5 Diagnóstico clínico

Patrones radiológicos de neumonía

Diagnóstico etiológico (microbiológico)

Métodos diagnósticos no invasivos

Métodos diagnósticos invasivos

Valoración de la gravedad de la nac

Tabla 2. Escala pronóstica de Fine (Pneumonia Severity Index o PSI)

Tabla 3. Mortalidad a los 30 días según la clase de riesgo de Fine

Clase I Si < 50 años y sin las 0,1 %

Los criterios de ingreso hospitalario de la NAC se enumeran a continuación:

3.1.6 Tratamiento de la NAC

Tratamiento ambulatorio de la nac

Tratamiento hospitalario de la nac

Tratamiento en uci de la nac

Tratamiento de la nac en situaciones especiales

3.1.7 Neumonía por legionella pneumophila (LEGIONELOSIS)

3.1.8 Neumonía por mycoplasma pneumoniae

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