Formación de cicatrices hipertróficas después de quemaduras y traumatismos:

nuevos enfoques para el tratamiento

Hypertrophic Scar Formation Following Burns and Trauma: New Approaches to

Treatment

La formación de cicatrices hipertróficas es un problema clínico importante en los mundos en desarrollo e

industrializados. Las lesiones por quemaduras, lesiones traumáticas y procedimientos quirúrgicos pueden dar
lugar a cicatrices exuberantes que dan como resultado una pérdida funcional permanente y el estigma de la
disfunción. La figura 1 ilustra el alcance del problema. Anualmente, más de 1 millón de personas requieren
tratamiento para quemaduras en los Estados Unidos [1], 2 millones sufren lesiones en accidentes de vehículos
motorizados [2] y más de 34 millones se realizan procedimientos quirúrgicos relacionados [3]. Aunque no se
conoce la incidencia de cicatrización hipertrófica después de estos tipos de lesiones, es un resultado común
que crea un problema de enorme magnitud. Se estima que el tratamiento de estos casos cuesta al menos $ 4
mil millones por año solo en los Estados Unidos [4]. La incidencia de quemaduras y lesiones traumáticas es
aún mayor en el mundo en desarrollo [5]. Esta revisión examinará el proceso de formación de cicatrices
hipertróficas, los resultados de los tratamientos actuales y las áreas que pueden llevar a avances significativos
en el campo.

Evolución de los avances en la atención del paciente en los últimos 60 años nos ha permitido extender la vida
de los pacientes cuyas lesiones habrían sido invariablemente fatales. Los desastres provocados por incendios
como los de la sala de conciertos Rialto (1930) [6] y el club nocturno Cocoanut Grove (1942) [7] llevaron al
desarrollo de nuevos tratamientos, como la reanimación con líquidos, para prevenir la muerte en las primeras
etapas posteriores a la quema lesión. La Segunda Guerra Mundial condujo al desarrollo de la medicina de
cuidados críticos [8], mejorando aún más la capacidad de mantener con vida a las personas con lesiones
traumáticas hasta que el tratamiento quirúrgico de sus heridas fuera posible. Antibióticos y agresivos.

El desbridamiento quirúrgico también ha contribuido a la supervivencia de la gran mayoría de los pacientes

con quemaduras y traumatismos. Sin embargo, a pesar de los avances en la tecnología para salvar vidas, el
progreso para prevenir las secuelas funcionales y estéticas tardías de la formación de cicatrices hipertróficas
ha sido lento [9]. Los esfuerzos para limitar la formación de cicatrices en pacientes con quemaduras y
traumatismos se han basado en gran medida en el reemplazo inmediato de la piel [10] con aloinjertos de
espesores humanos o análogos dérmicos como Integra. Aunque estas medidas proporcionan excelentes
barreras contra la infección y el trauma mecánico, la mejora a largo plazo en la apariencia ha sido modesta
[11,12]. Después de la curación, el masaje, las terapias de presión, los esteroides y los apósitos de silicona se
utilizan con frecuencia para controlar la enorme carga de cicatrices en estos pacientes [13]. Muchos de estos
tratamientos son anteriores a la medicina moderna y sus beneficios no están claros [11]. Como se indica en
una revisión importante sobre quemaduras y cicatrices, incluso con la atención más avanzada, "la
cicatrización hipertrófica sigue siendo un problema clínico terrible" [11]. Un barómetro de la inutilidad de
estos intentos de modulación de la cicatriz es el interés en el trasplante facial total. Este procedimiento se ha
sugerido como una medida de último recurso para pacientes con disfunción facial grave debido a la formación
de cicatrices [14, 15]. Sin embargo, el trasplante facial ha generado controversia debido a la severa
antigenicidad de la piel de aloinjerto utilizada y los efectos secundarios de los medicamentos antirrechazo
requeridos. Es un testimonio de la intratabilidad de este problema que actualmente se están considerando
medidas tan desesperadas. Cuando finalmente se realiza un trasplante facial completo, es probable que el
receptor sea un paciente con quemaduras faciales y los déficits y estigmas funcionales resultantes de la
formación de cicatrices hipertróficas.

Fisiopatologia
La experiencia clínica sugiere que la cicatrización hipertrófica es una forma aberrante de los procesos
normales de curación de heridas [16]. Sin embargo, la etiología de la fibrosis sobreexuberante es desconocida.
La cicatrización hipertrófica debe distinguirse de la formación de queloides, la otra forma importante de
cicatrización excesiva que se observa en los humanos. Hay pruebas más sólidas de predisposición genética en
la formación de queloides que en las cicatrices hipertróficas, aunque ambas ocurren con mayor frecuencia en
ciertos grupos (por ejemplo, personas de ascendencia africana y asiática). Los queloides se caracterizan por un
crecimiento excesivo de fibrosis más allá del Límites de la lesión original, mientras que las cicatrices
hipertróficas no se extienden más allá de los márgenes de la herida original. Los queloides y las cicatrices
hipertróficas también pueden diferenciarse mediante criterios histopatológicos establecidos, que incluyen
diferencias en la densidad y orientación del colágeno, vascularidad y otros factores [17,18]. La fisiopatología
de la formación de cicatrices hipertróficas implica una fase proliferativa constitutivamente activa de la
cicatrización de heridas [16]. El tejido cicatricial tiene una estructura estructural única que es altamente
vascular, con células inflamatorias y fibroblastos que contribuyen a una estructura de matriz abundante y
desorganizada [16]. El resultado neto es que el defecto original de la piel es reemplazado por Una masa no
funcional de tejido. Más allá de estas observaciones, las investigaciones sobre la fisiopatología de la
enfermedad se han visto limitadas por la ausencia de un modelo animal práctico y se han basado en el uso de
muestras patológicas humanas [19-21]. Estos estudios son problemáticos en el sentido de que tales muestras
representan las etapas terminales del proceso de cicatrización y pueden no contener los factores iniciadores
que originaron originalmente el desarrollo de la enfermedad. Los pocos modelos animales que se han
utilizado incluyen la oreja de conejo [22] y el cerdo rojo Duroc [23]. Si bien nos han dado una idea de la
genética y la patogenia de la fibrosis cutánea [24,25], no está claro qué tan cerca se asemeja el proceso de
cicatrización hipertrófica en estos modelos a los observados en humanos. Específicamente, se desconoce si
los mismos factores que inician la cicatrización hipertrófica en estas especies están involucrados en la
enfermedad humana. Además, los estudios que utilizan estas especies se han visto limitados por la escasez de
reactivos moleculares disponibles para conejos y cerdos. Por las razones mencionadas anteriormente, estos
estudios observacionales no han dado como resultado avances terapéuticos notables.

La curación de heridas fetales se ha propuesto como un vehículo para estudiar la regeneración de la piel. La
cicatrización precoz de la herida fetal se caracteriza por la ausencia total de formación de cicatrices [26]. El
desarrollo del feto hace la transición a un fenotipo cicatricial durante el tercer trimestre de la gestación [27].
Durante la fase de desarrollo sin cicatrices, se observan tanto una baja actividad de fibroblastos como una
disminución de la respuesta inflamatoria a la lesión [27]. Los experimentos han demostrado que los factores
locales en la piel lesionada, en lugar de los factores sistémicos o maternos, son responsables de esta transición
de la cicatrización sin cicatrices a la cicatrización [28–31]. Sin embargo, no está claro qué factores locales en
la herida inician la formación de cicatrices y cuáles son secundarios al proceso de cicatrización. Por lo tanto,
ha sido difícil separar la causa del efecto utilizando el modelo de herida fetal. Tanto en la curación adulta
como en la fetal, el entorno local de la herida interactúa con los componentes celulares de la cicatrización de
la herida y viceversa. El entorno local de la herida consiste en in fl uencias no celulares, como componentes
de la matriz, tensión de oxígeno y fuerzas mecánicas. El juego entre los componentes celulares ("semilla") y
no celular ("suelo") es complejo, con retroalimentación constante entre los dos durante el proceso de curación
(Figura 2). Muchas terapias para la formación de cicatrices hipertróficas pueden subestimar esta complejidad
al centrarse en un solo componente de esta relación. Las Tablas 1 y 2 proporcionan una revisión de la
multitud de terapias establecidas y experimentales y sus mecanismos de acción propuestos. Hasta la fecha,
ninguno de estos enfoques ha logrado una amplia adopción clínica [11]. No está claro si los cambios en la
semilla o en el suelo son responsables del fenómeno de formación de cicatrices hipertróficas. Cuando se
compara con la curación de heridas fetales, la curación de heridas en adultos es una respuesta a una lesión que
sacrifica la regeneración del tejido original para un tapón de matriz rápido, o cicatriz, que protege al
organismo de infecciones y traumas [16]. Esta respuesta se conserva evolutivamente y permite que el
organismo adulto sobreviva a pesar del duro ambiente extrauterino. Sin embargo, existe la posibilidad de que
la capacidad de regeneración se pueda restaurar en adultos y que la cicatrización de la herida podría proceder
con una recapitulación de la arquitectura original de la piel en lugar de con la característica de parches de la
formación de cicatrices. En la siguiente sección, consideraremos las terapias existentes y propuestas para la
formación de cicatrices hipertróficas utilizando este marco.