Página 1 de 1

AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

Solicitada el: 26/10/2020 09:17:10 No. Solicitud: NO REPORTADO

Autorizada el: 26/10/2020 09:24:01 No. Autorización: (POS - 7041) P004 - 135590024
Impresa el: 26/10/2020 09:24:01 Código EPS: EPS037

Afiliado: CC.36590785 GARCIA HERNANDEZ NURIS ESTHER

Edad: 63 Fecha Nacimiento: 14/11/1956 Típo afiliado: COTIZANTE (B)
Dirección Afiliado: CRA 29 116 15 Departamento: ATLANTICO 08 Municipio: BARRANQUILLA 001
Teléfono afiliado: (5) - 3214564 Teléfono celular afiliado: 3164948925 Correo electrónico: jhessica_castellano1228@hotmail.com
I.P.S. Primaria : UT BARRANQUILLA NORTE - ODONTOVITAL E.U -

Solicitado por : UT BARRANQUILLA NORTE PARA LA ATENCION USUARIOS NUEVA EPS - ODONTOVITAL E.U. - TR2
Nit: 900660828 - 7 Código: 080010134301
Dirección: KRA 44 # 47-54 Departamento: ATLANTICO 08 Municipio: BARRANQUILLA 001
Teléfono: (5) - 3861686 opcion 2

Ordenado por: ALZAMORA LUIS

Remitido a : UNION VITAL S.A.
Nit: 802012998 - 6 Código: 080010008401
Dirección: CRA. 53 NO. 59 - 236 Departamento: ATLANTICO 08 Municipio: BARRANQUILLA 001
Teléfono: (5) - 3112800; 3682693; 3112888; 3682693

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Dx: R520 DOLOR AGUDO

* CODIGO CANT DESCRIPCION

883908 1 RESONANCIA MAGNETICA DE VASOS 883908

Afiliado cancela de C.Moderadora $13,500

Manejo integral segun guía: NO

Firma Afiliado ó Acudiente

Autorizador: STEFANNY PAOLA DE LA CRUZ MARTINEZ
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado.La pertinencia estará sujeta a la revisión de
Auditoria Médica.

Valido por 180 días a partir de la fecha de Autorización.

* * Referencia - Cuenta Medica: P004-168353660

Registro impreso por: STEFANNY PAOLA DE LA CRUZ MARTINEZ