Apellidos: hernandez forero Nombres: sofia

Edad: 25 años
HC: 123456789 Servicio: Urgencias
Sexo: Femenino Hora: 16:00
Fecha:25-agosto-2020 Ocupación: Estudiante
Especialidad: Medicina General Procedencia: Bogotá.
Natural de Bogotá. Teléfono:43151214
Estado Civil: casada Tipo de seguramiento: sanitas
Dirección: Carrera 114f No. 43B 2o Religión: católica
Asegurador: Colsanitas Etnia: No informa.
Informante/acompañante: fernando
rivera(esposo)

Anamnes

ANAMNESIS

MOTIVO DE CONSULTA:
“Porque me duele la garganta y el cuerpo,tengo tos progresiva,estornudo
frecuentemente con mocos y lagrimeo constante, como cuando me da gripa me
sucede frecuentemente especialmente cada vez que me acerco a cosas con mucho
polvo y cuando hay cambios bruscos de temperatura”

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente femenino que acude a consulta refiriendo odinofagia, mialgia lo identifica
6/10 en escala de EVA,rinorrea,sensación de fatiga con 20 días de evolución,
comenta que inició luego de tener exposición frente a elementos con excesivo polvo
y cambios de clima extremo,se repite con mayor frecuencia en las mañanas y en las
noches, para aliviar los síntomas se automedica loratadina 75 mg tres días a la
semana (lunes, miércoles y viernes), no refiere mejoría.

REVISIÓN POR SISTEMAS

General: Debilidad, astenia,

Piel: prurito

ojos,oídos, nariz, boca y garganta: Rinorrea acuosa, Obstrucción nasal, goteo

retronasal acompañado con mucosa hialina, hiposmia, odinofagia, halitosis

Linforreticular: leve edema de amígdalas

Musculoesquelético: Dolor predominantemente en miembros inferiores

Neurológico: Cefalea

Cardiovascular: No refiere

Respiratorio: Disnea nasal, tos, ronquidos

Endocrino y metabolismo: Sed

genital masculino: no refiere

Hematológico: No refiere

PSIQUISMO

La paciente manifiesta que se tiene dificultad para dormir ya que se siente ahogada
con la tos

ANTECEDENTES

Vive en apartamento acompañada de su esposo, es estudiante de de ingeniería de

sistemas

ALERGIAS: No refiere

TRANSFUSIONES: No refiere

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: Reducción de cornetes con mejoría temporal 5

de mayo del 2010, con diagnóstico de sinusitis crónica

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Hipotiroidismo,sinusitis crónica,dermatitis

atópica

ANTECEDENTES TRAUMÁTICOS : No refiere

ANTECEDENTES HOSPITALARIOS: No refiere

ANTECEDENTES FARMACOLÓGICOS: loratadina 75 mg, nombre comercial:

Civeran, vía oral

ANTECEDENTES FAMILIARES: abuelo paterno con hipertensión, y abuela

paterna con EPOC

EXAMEN FÍSICO

Pulso: 72 latidos por minuto

Tensión arterial:

Brazo derecho: 110/82

Brazo izquierdo:113/87

Peso: 62 kg

Talla:1.62m

Índice de masa corporal:22.5

Piel faneras:Se observa piel deshidratada,de textura rígida.

CRÁNEO:

Cabeza y cuero cabelludo:Normocéfalo con simetría y tamaño normal, no se palpan

masas, ni lesiones,cabello seco, opaco e implantación débil, no hay evidencia de cicatrices.

CARA: No se observan alteraciones y tampoco signos que conduzcan a una patología

● Ojos: Con simetría,No presenta ictericia en las escaleras, no presenta alteración en los
reflejos pupilares ni de movimientos oculares
● Nariz: Presenta obstrucción nasal, no presenta dolor en el momento de la palpación
● Oídos: SIn alteraciones en el pabellón auricular y sin dolor
● Boca: Sin alteraciones ni lesiones, no hay presencia de halitosis, ni herpes, lengua sin
ulceraciones
● garganta:Se observa recubierta de secreciones,aumento de tamaño de las
amígdalas,con presencia de voz nasal
● cuello:Pulsaciones normales, aumento de tamaño de las tiroides,no se palpan masas, ni
desviación de la tráquea