Incompatibilidad Rh e

isoinmunización en el embarazo
La incompatibilidad Rh se define como la presencia de un feto Rh positivo en una madre
Rh negativa sin que haya paso de glóbulos rojos fetales a la madre y sin sensibilización.
La isoinmunización consiste en la producción materna de anticuerpos hacia un antígeno
de membrana de los hematíes fetales, ausente en la madre (y por tanto de origen
paterno), como respuesta a una sensibilización previa.
las tres formas, la hidrópica, la ictericia grave y la anémica, son manifestaciones de la
misma enfermedad en el recién nacido y que la presencia de eritroblastos en su
circulación era un rasgo común a todas ellas.
Etiología
El sistema de antígenos Rh es polimórfico y consta de los antígenos D, C, c, E, y e; el Rh D
es el más inmunológico y el responsable de la mayoría de las inmunizaciones. La expresión
del antígeno D se hereda en forma autosómica dominante.
Es de mucha importancia determinar la cigocidad para D del hombre Rh (+) unido con una
mujer Rh (-) porque si es homocigoto, 100% de sus hijos serán Rh (+) y si es heterocigoto
(Dd, dD) la posibilidad de tener un hijo Rh (+) es de 50%, similar a la de tener un hijo Rh (-).
Aproximadamente 97% de todos los casos se deben a inmunización materna frente al
antígeno Rh (D) presente en los eritrocitos fetales; los restantes casos se deben a
inmunización frente a otros grupos antigénicos fetales.
La isoinmunización siempre se produce por un episodio de sensibilización previo:
 Hemorragia feto-materna durante el parto o pre-parto (se considera que se
produciría isoinmunización en el 17% de las gestantes RhD (-) con feto RhD (+) en
ausencia de administración de gammaglobulina.
 Transfusión de sangre y hemoderivados.
 Intercambio de agujas o productos contaminados por sangre (drogadictos)
 Transplantes de órganos.
Fisiopatología
Durante el embarazo normal, cerca de 5 % de pacientes presenta paso de hematíes fetales
a la circulación materna durante el primer trimestre, cifra que puede alcanzar entre 45 y
50% hasta el final del tercer trimestre. En la gran mayoría de los casos el número de
glóbulos rojos que pasan a la madre es pequeño e insuficiente para generar una respuesta
inmune.
La isoinmunización materna es, mayormente, consecuencia del paso de sangre fetal a
circulación materna en el momento del parto; cerca de 10% a 15% de madres Rh (-) con
recién nacidos Rh (+) se sensibilizan en el momento del parto sin medidas profilácticas.
Si la respuesta inmune se desencarna durante el embarazo (<1%) o en el parto (10-15%)
de una madre Rh (-) con un RN (+), los linfocitos B de la madre responden produciendo
IgM anti-Rh de alto peso molecular que le impide atravesar la barrera placentaria. Esta
rápidamente pasa a IgG anti-Rh, que, por ser de bajo peso molecular, atraviesa la barrera
placentaria, se adhieren a la membrana del glóbulo rojo fetal, acelerando el proceso de
destrucción por parte del sistema retículo endotelial.
Pasada la respuesta inmune primaria, la madre queda sensibilizada con IgG circulante;
ante una nueva exposición secundaria, incluso con pequeñas cantidades de glóbulos rojos
Rh +, se genera una respuesta inmune secundaria con gran producción de IgG que
atraviesa la barrera placentaria, adhiriéndose a los glóbulos rojos fetales, haciéndolos
susceptibles a ser destruidos por el sistema retículo endotelial del feto. De esta forma se
genera un cuadro de hemólisis de severidad variable, anemia, hipertrofia e hiperplasia del
sistema retículo endotelial, eritropoyesis extra medular compensadora
(hepatoesplenomegalia), insuficiencia cardíaca de gasto alto, insuficiencia hepática,
hipoalbuminemia, hipertensión portal, disminución de presión oncótica, edema
placentario, hidrops fetal y muerte fetal.

En el feto, los productos de la destrucción de los eritrocitos atraviesan la placenta y son

metabolizados por la madre, pero después del nacimiento, el neonato debe recurrir a sus
propios recursos para metabolizar estos mismos productos.
Cuando se produce hemólisis se libera hemoglobina. La globina se separa de la
hemoglobina y se libera el pigmento hemo que es neurotóxico. El hemo se metaboliza e
incrementa los niveles de bilirrubina indirecta, que también es neurotóxica. En el recién
nacido, el aumento de la hemólisis produce mayor cantidad de bilirrubina indirecta cuya
capacidad para metabolizarla es muy limitada, debido a la deficiencia de la
glucuroniltransferasa y de la proteína de transporte y el exceso de bilirrubina (>30 mg)
ocasiona kernicterus 1 con depósito de los complejos de bilirrubina y albúmina en los
ganglios basales del sistema nervioso central.
La insuficiencia hepática es la probable causa de la hidropesía fetal. Con la severa
destrucción de sangre y la amplia eritropoyesis extra medular hepática, se alteran el
parénquima y la circulación hepática. Existe hepatomegalia con hipertensión venosa
portal y umbilical. Se produce aumento del tamaño placentario por edema, con
disminución de la perfusión placentaria y como resultado de la hipertensión portal se
produce ascitis. Por las alteraciones a nivel del hepatocito se origina hipoalbuminemia y
aparece anasarca. Como resultado de la hipoproteinemia y la hipertensión portal, el
edema se hace extremo. Se desarrolla derrame pleural con hipoplasia pulmonar, por
compresión, lo que imposibilita la oxigenación del niño después del nacimiento. También
se observa disminución notable en la producción de factores de coagulación que depende
de la vitamina K.
Prevención de isoinmunización materna ANTI-RhD
 Prevención ante un evento sensibilizante: Parto o cesárea de un feto RhD (+), aborto
embarazo ectópico, procedimiento invasivo, muerte de feto in útero, traumatismo
abdominal materno, hemorragia ante-parto.
En gestantes RhD (-) no sensibilizadas: Debe administrarse una dosis intramuscular
de 300 μg de Gammaglobulina anti-D en las primeras 72 horas del proceso
sensibilizante. Si no se ha administrado en las primeras 72 horas todavía es útil
hasta 4 semanas.
 Prevención de rutina ante parto: En la semana 28 de gestación se aplicará una dosis
de 300 μg de gammaglobulina anti-D a todas las gestantes RhD (-)
independientemente del RhD de la pareja. No será necesaria si se ha estudiado el
genotipo fetal en sangre materna o en líquido amniótico y ha resultado RHD (-).
Manejo
Dos tipos de pacientes:
Paciente Rh (-) no sensibilizada
Idealmente en la consulta preconcepcional o en su defecto en la primera consulta de
control prenatal se debe identificar el grupo y Rh de la madre y del padre para definir el
riesgo de sensibilización:
 Paciente Rh (-) con esposo Rh (-), el feto será Rh (-), en cuyo caso no habrá necesidad
de más pruebas adicionales y ahí termina el estudio.
 Si la paciente es Rh (-) y el esposo Rh (+) se hará el diagnóstico de incompatibilidad
Rh; se definirá sí la madre está o no sensibilizada; para tal efecto se realizará una
historia obstétrica indagando sobre abortos, partos prematuros, muertes
intrauterinas, estado de los recién nacidos, antecedentes de hiperbilirrubinemia
neonatal, necesidad de fototerapia o exanguinotransfusión en RN. Después se
determinará el Coombs indirecto que mide la cantidad de anticuerpos circulantes en la
madre contra el factor Rh.

 Si la paciente es Rh (-) con esposo Rh (+) sin historia de sensibilización y examen de

Coombs indirecto (-)
 Valorar la probabilidad de sensibilización materna durante el embarazo y tratar
de detectarla lo más pronto posible. Para esto se deben repetir los análisis de
Coombs indirecto a las 24 28 semanas de gestación. Si alguna de las pruebas de
Coombs demuestra la presencia de anticuerpos anti-D la paciente debe ser
tratada como embarazada sensibilizada.
 En países europeos se utiliza la prueba ELAT (enzyme-line-antiglobulin-
technique) que cuantifica estos anticuerpos circulantes en mg/ ml o en UI.
 Utilizar la profilaxis ante y postparto en forma adecuada: administración de
inmunoglobulina anti-D en la paciente Rh (-) no sensibilizada a las 28 semanas
de gestación.
 Teniendo en cuenta solo el Coombs indirecto, los títulos menores de 1/16 se
consideran compromiso leve y no se asocia con morbimortalidad perinatal.
Títulos mayores o iguales a 1/16 (nivel crítico) se asocian con compromiso fetal
importante.
 Toda paciente Rh (-) no sensibilizada incluso que haya recibido
inmunoprofilaxis anteparto (a las 28 semanas), debe repetirse su
administración, si el RN es Rh (+) y la prueba de Coombs directa en sangre de
cordón umbilical es (-).
Paciente Rh (-) sensibilizada
 Títulos de anticuerpos séricos maternos.
 Valoración ecográfica del feto:
o Ecografía bidimensional: Polihidramnios, edema del cordón y de la
placenta, ascitis, derrame pericárdico, edema de cuero cabelludo y tejido
celular subcutáneo, hepatoesplenomegalia. Son indicativos de compromiso
fetal severo.
o Flujometría Doppler (método principal de control y seguimiento fetal) del
pico sistólico máximo de arteria cerebral media, tecnología últimamente
vinculada para el diagnóstico del feto anémico.
 Cordocentesis cuando existe alta sospecha de feto con anemia moderada a severa
para la determinación de hemoglobina, hematocrito, grupo sanguíneo, Rh y
 transfusión feto-fetal en caso necesario. Si el hematocrito fetal está por debajo de
30% se realizará inmediatamente transfusión intravascular directa al feto en el
mismo procedimiento (se busca llevar a 40%) lo que ha permitido el tratamiento
intrauterino con éxito de los fetos con anemia moderada a severa e hidrópicos.
Espectrofotometría del líquido amniótico. Para ver la concentración y cantidad de
anticuerpo contra el feto.
Transfusión intrauterina: es el tratamiento para la anemia fetal, se puede realizar por vía
intravascular directa (cordocentesis a través de vena umbilical), intraperitoneal o la
combinación de ambas. Se utiliza sangre O Rh (-) desleucocitada, irradiada, negativa para
marcadores infecciosos y hemoconcentrada con hematocritos que oscilan entre 7 5 a 90%.
La cantidad de sangre a transfundir va a depender de la edad gestacional, el hematocrito
inicial del feto y el hematocrito de la sangre a transfundir. En fetos con anemias no muy
severas (hto >15 y sin hidrops) se puede repetir a las dos semanas, y en fetos con anemias
severas en una semana, ya que la velocidad de descenso del hto puede ser mayor. Se les
hace seguimiento de bienestar fetal con Doppler, perfil biofísico y prueba de no estrés.
La intraperitoneal no se debe usar en fetos hidrópicos porque la absorción de los
eritrocitos por los canales linfáticos subdiafragmáticos es muy pobre cuando hay ascitis.
Estos procedimientos se deben repetir dependiendo de la condición y respuesta fetal
hasta la semana 32-34 ya que la sobrevida neonatal a partir de estas edades gestacionales
en la mayoría de las unidades de cuidado intensivo neonatal es mayor a 95%.