FORMATO DE PERMISO DE TRABAJO

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA

Resolución 1409 de 2012, Artículo 17. El permiso de trabajo en alturas es un mecanismo que mediante la verifica
relacionados en la presente resolución, tiene como objeto prevenir la ocurrencia de accidentes durante la realizació
Este permiso de trabajo debe ser emitido para trabajos ocasionales definidos por el coordinador de trabajo en al
presente resolución y puede ser diligenciado, por el trabajador o por el empleador y debe ser revisado y verificado
trabajo en alturas.
Cuando se trate de trabajos rutinarios, a cambio del permiso de trabajo en alturas, debe implementarse una lista d
el sitio de trabajo por el coordinador de trabajo en alturas.

1. DATOS BASICOS DEL PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA

Empresa: Ciudad:
Área/Proceso: Ubicación donde se realiza el trabajo:
Fecha de realización del Trabajo Hora de Inicio (a.m./p.m.):

Constancia de
capacitación o
Cedula (Ejecutor) Nombres y Apellidos (Ejecutor) certificado de Profesión
competencia
laboral para
trabajo en alturas

2. DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR

Tipos de trabajos en alturas a realizar:

Herramientas a utilizar:
Altura aproximada a la cual se va a desarrollar la actividad:_________ mts.
3. MEDIDAS DE PREVENCION Y PROTECCION
Elevador de Personal Se Involucran otras TAR
Sistemas de Acceso a UtilAndamioΠEscalera
o Grúa con canasta :
Otros (¿Cuáles?) Otras (¿Cuáles?)
Procedimiento para desarrollar el trabajo:
Elementos de protección personal y Sistemas de Protección contra caídas:
Línea de
Eslinga de
vida Sí ŒNo Œ posicionamiento Sí ŒNo Œ Sistemas de anclaje
vertical
Línea de
vida Sí ŒNo Œ Eslinga Sí ŒNo Œ Casco con barboquejo
horizontal
Otros Elementos de Protección personal o Sistemas de Protección contra caídas (¿Cuales?)
ITEM Si No N/A ITEM
Se han consultado otros permisos
Se realizó el análisis de seguridad cumple con los requerimientos de
en el trabajo, (AST)
éstos.
El personal cumple con los Si va a utilizar sustancias químicas,
requisitos de aptitud para realizar la cuenta con los controles para su
tarea. manipulación.
El personal cuenta con el equipo de Se controlaron los riesgos presente
protección definido para la tarea. el sitio de trabajo.

Esta presente una persona para qu

El personal cuenta con el equipo active el plan de emergencia en ca
definido para acceder al sitio.
de ser necesario.

El lugar donde realizará la labor tie

El equipo para acceder al sitio y el instalada la línea de vida o una
de protección personal fueron
estructura donde el trabajador pue
inspeccionados. asegurarse.

Se verificó que la formación en El personal que va a realizar la labo

alturas del personal esté acorde al conoce el procedimiento de
trabajo a realizar. emergencia y rescate.

El sitio donde se ejecutará el Los andamios se encuentran

trabajo está aislado y señalizado
completamente. completos, en sus partes y accesor
Se han instalado mamparas o cinta
para aislar y señalizar la zona y no Están operando los frenos de las
permitir el paso de vehículos o ruedas de los andamios.
personas.
Cuentan con eslinga de seguridad Los canes o plataformas están
asegurados y sobresalen mínimo 3
con absorbente de caídas. cm. del andamio.

Cuentan con freno de seguridad, Se ha dispuesto de los elementos

certificado y apropiado para el tipo necesarios para izar y descender la
de línea de vida. herramienta.

Se cuenta con líneas de vida para Los andamios se encuentran

cada uno de los operadores. asegurados cada tres cuerpos.
 Las guayas de acero son del calibre
definido para el tipo de andamio
Los conectores o mosquetones son
de doble seguro. colgante, se encuentran en buen
estado y aseguradas en forma
Las cuerdas se encuentran libres de correcta.
Las barandas del andamio cumplen
nudos. con las especificaciones técnicas.

Todos los trabajadores autorizados

conocen las medidas de precaución Las escaleras cumplen las
establecidas en la evaluación de especificaciones técnicas.
riesgos.

Nombre y Cedula de la persona que autoriza (Emisor)

El permiso de trabajo en alturas debe tener en cuenta las medidas para garantizar que se mantenga una distancia se
eléctricos energizados y que se cuente con los elementos de protección necesarios, acordes con el nivel de riesgo (e
dieléctrico, arco eléctrico, entre otros.)
 CODIGO:SST-FR-PTA-01 FECHA:19/10/2020

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AJO EN ALTURA

canismo que mediante la verificación y control previo de todos los aspectos

e accidentes durante la realización de trabajos en alturas.
r el coordinador de trabajo en alturas para los efectos de la aplicación de la
or y debe ser revisado y verificado en el sitio de trabajo por el coordinador de

s, debe implementarse una lista de chequeo que será revisada y verificada en

O DE TRABAJO EN ALTURA
Lugar de Trabajo:
ajo: Vigencia del Permiso:
Hora de Finalización (a.m./p.m.):

Verificación de
Profesión la Seguridad Firma
Social

ABAJO A REALIZAR

CION Y PROTECCION
e Involucran otras TAR Espacio Trabajo en Energías
Sí ŒNo Œ Confinados caliente Peligrosas
Otras (¿Cuáles?)
 Arnés de
Sí ŒNo Œ cuerpo entero Sí ŒNo Œ
Guantes Sí ŒNo Œ

Señalización
Sí ŒNo Œ del área Sí ŒNo Œ Gafas Sí ŒNo Œ

Cuales?)
ITEM Si No N/A
Se han consultado otros permisos y se
umple con los requerimientos de
stos.
i va a utilizar sustancias químicas,
uenta con los controles para su
manipulación.
e controlaron los riesgos presentes en
l sitio de trabajo.

sta presente una persona para que

ctive el plan de emergencia en caso
e ser necesario.

l lugar donde realizará la labor tiene

nstalada la línea de vida o una
structura donde el trabajador pueda
segurarse.

l personal que va a realizar la labor

onoce el procedimiento de
mergencia y rescate.

os andamios se encuentran
ompletos, en sus partes y accesorios.

stán operando los frenos de las

uedas de los andamios.

os canes o plataformas están

segurados y sobresalen mínimo 30
m. del andamio.

e ha dispuesto de los elementos

ecesarios para izar y descender la
erramienta.

os andamios se encuentran
segurados cada tres cuerpos.
as guayas de acero son del calibre
efinido para el tipo de andamio
olgante, se encuentran en buen
stado y aseguradas en forma
orrecta.
as barandas del andamio cumplen
on las especificaciones técnicas.

as escaleras cumplen las

specificaciones técnicas.

Firma

que se mantenga una distancia segura entre el trabajo y líneas o equipos

s, acordes con el nivel de riesgo (escaleras dieléctricas, parrillas, EPP