FORMULARIO DE SOLICITUD DE VINCULACIÓN PERSONA NATURAL

ESPACIO PARA USO EXCLUSIVO DEL BANCO FALABELLA Fecha de Diligenciamiento

Oficina Radicadora Código Oficina Código Asesor Nombre Asesor

Cédula Referenciador Externo Nombre Referenciador Externo Empresa Empresa

PRODUCTOS A SOLICITAR
Tarjeta de Crédito Crédito de Consumo 2. Condiciones de manejo Cuenta Corriente CDT
1. Tipo de Trámite Cuenta de ahorros Individual 1. Condiciones de manejo 1. Condiciones de manejo
Primera Vez Conjunta (y) Individual
1. Modalidad Individual
Aumento Cupo
PAC Ahorro Alternativa (o) Conjunta(y) Conjunta(y)
Reactivación Tradicional Alternativa (o) Alternativa (o)
Valor mensual PAC Ahorro
Reconsideración
Nómina Nombre PAC Tarjeta Débito SI NO

DATOS DEL SOLICITANTE PRINCIPAL, APODERADO O AUTORIZADO

Primer Segundo Primer Segundo
Nombre Nombre Apellido Apellido

Lugar de Fecha de Tipo de

nacimiento nacimiento identificación C.E. C.C. T.I. NUIP No. Documento

Lugar y fecha Ciudad de

Departamento
de expedición residencia
Dirección de Celular
Barrio Tel. Residencia
residencia
Correo Género
electrónico F M Entidad EPS

Envío
correspondencia Correo electrónico Oficina Residencia Nacionalidad Tiempo en el país

Día elegido para el pago de la Tarjeta de Crédito: 5 10 15 20 25 30 Estado civil: Soltero Casado Unión libre Viudo Divorciado

OCUPACIÓN - OFICIO
Empleado privado Independiente Rentista de capital Transportador Estudiante Policia o militar Empleado Banco Falabella

Empleado público Pensionado Prestador de servicios Ama de casa Otro Cuál?

a) Fecha de inicio relación PEP:

Persona Expuesta Política o Públicamente (PEP):Sí No Si su respuesta es afirmativa, indique: b) Fecha finalización relación PEP: REV 3 /ABRIL DE 2020

c) Actualmente:

Tiene alguna relación con Persona Expuesta Pública y/o Políticamente (PEP)?: Sí No En referencia al PEP que está relacionado con usted indique:

Si su respuesta es afirmativa, indicar el tipo de relación (selecionar solo una): Cargo

X

Sociedad conyugal. Primer o segundo grado de consanguinidad Fecha de inicio relación PEP:
(Padres/Hijos/Hermanos/Abuelos y Nietos).
Fecha finalización relación PEP:
Primer o segundo grado de afinidad (Padre del cónyuge/Hijos del
cónyuge/Abuelos del cónyuge/hermanos del cónyuge). Actualmente:

ACTIVIDAD ECONÓMICA
EMPLEADO, PENSIONADO
Nombre de la empresa Teléfono de la empresa Departamento Ciudad

Cargo actual Dirección de la empresa Tipo de contrato Antiguedad

Si tiene menos de 6 meses de antiguedad en el trabajo actual, indique:

Teléfono Duración
Empresa anterior Fecha de retiro
empresa anterior
1
 ACTIVIDAD ECONÓMICA
INDEPENDIENTE, PRESTADOR DE SERVICIOS
Nombre de la empresa o establecimiento de comercio RUT/NIT Dígito de verificación

Código CIIU Descripción de la actividad económica

Dirección de la empresa Ciudad Departamento Teléfono

Si tiene menos de 6 meses de antiguedad en el trabajo actual, indique:

Teléfono Duración
Empresa anterior Fecha de retiro
empresa anterior

INDEPENDIENTE, PRESTADOR DE SERVICIOS

Nombre del Proveedor Teléfono Departamento Ciudad

RENTISTA DE CAPITAL
Bienes Inmuebles
Arrendatario Teléfono Ciudad Departamento

Dirección Valor comercial $ Tiempo en la actividad

Arrendatario Teléfono Ciudad Departamento

Dirección Valor comercial $ Tiempo en la actividad

Inversiones

Tipo Monto Entidad Tiempo en la actividad

Tipo Monto Entidad Tiempo en la actividad

ACTIVIDAD ECÓNOMICA
Transportadores

Empresa de afiliación del vehiculo Dirección Teléfono

Tipo de vehiculo Placa Tiempo en la actividad

Militares

Fuerza Rango Tiempo en la actividad

REV 3 /ABRIL DE 2020

INFORMACIÓN CÓNYUGE
Primer nombre Primer apellido Tipo de identificación: C.E. C.C. T.I. Número

Teléfono Ingresos Actividad cónyuge

Nombre de la empresa Dirección de la empresa

REFERENCIAS
Nombre Parentesco Teléfono

Celular Ciudad

2
 INFORMACIÓN FINANCIERA
Ingresos mensuales Egresos mensuales

Gastos personales:
Ingresos actividad principal:
Otros egresos:
*Otros ingresos:

*Descripción otros ingresos: *Descripción otros egresos:

TOTAL DE INGRESOS: Total egresos:

Total Activos (Propiedades, bienes, otros): Total Pasivos(prestamos,deudas,etc):

REGULACIÓN TRIBUTARIA
¿Es ciudadano o ¿Ha permanecido más de 182 días en el último año o más de 121 Sí ¿Realiza o recibe transferencias
Sí No No Sí No
residente de EE.UU? días en promedio,en los últimos 3 años en los Estados Unidos ? hacia y desde los EE.UU.?

¿Es nacionalizado o está obligado a tributar en algún *Si su respuesta fue afirmativa, indique el nombre del país en que País
país diferente a Colombia? debe tributar y el número del TIN (Número de Identificación
Tributaria en el exterior). TIN
Sí No

TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA

¿Realiza transacciones en moneda extranjera? Sí No Importaciones Exportaciones Inversiones
Tipo de operaciones que realiza:
¿Posee cuentas en moneda extranjera? Transferencias Préstamos Pago de servicios
Sí No

Tipo de cuenta en moneda extranjera: Ahorros Corriente Otra ¿Cuál?

Cuenta No. Banco País Ciudad

Moneda Monto

SOLICITUD TARJETA DE CRÉDITO ADICIONAL

Primer Segundo Primer Segundo Fecha de
Nombre Nombre Apellido Apellido Nacimiento
Tipo de identificación: C.E. C.C. T.I. NUIP No. Documento Fecha de Expedición

Género M F Adicional Presente Si No

Nacionalidad Teléfono Residencia

Parentesco con el principal: Dirección

DECLARACIÓN DE ORIGEN DE BIENES Y FONDOS

Quien suscribe la presente solicitud obrando en nombre propio, de manera voluntaria y dando certeza que todo lo aquí consignado es cierto, se realiza la siguiente declaración de origen de fondos a Banco REV 3 /ABRIL DE 2020
Falabella S.A., con el propósito que se pueda dar cumplimiento a lo señalado en Circular Externa 029 de 2014, Parte I, Título IV, Capítulo IV, expedida por la Superintendencia Financiera de Colombia,
el Estatuto Orgánico del Sistema Financiero (Decreto 663 de 1993), Estatuto Anticorrupción (Ley 1474 de 2011) y demás normas legales concordantes para la apertura de cuentas de ahorro y corriente,
CDT.
1. Los recursos para la constitución, renovación o endoso de CDT(s) provienen de las mencionadas fuentes. 2. Declaro que dichos recursos y bienes no provienen de ninguna actividad ilícita de las
contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione. 3. No admitiré que terceros efectúen pagos a mi línea de crédito o abonos a mi cuenta de ahorros
y/o corriente, o a la de la Persona Jurídica, con fondos provenientes de actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione, ni efectuaré
transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas. 4. En el caso de infracción de cualquiera de los numerales contenidos en este documento me comprometo
a saldar las cuentas de depósito que mantenga con Banco Falabella S.A. 5. Eximo al Banco Falabella de toda responsabilidad que se derive por información errónea, falsa o inexacta que yo hubiere
proporcionado en este documento o a la violación del mismo. 6. Me obligo a actualizar anualmente la información, anexando los documentos soportes correspondientes. El incumplimiento de esta
obligación facultará a Banco Falabella S.A. a dar por terminado cualquier vínculo existente, en cualquier momento, mediante carta enviada por el Banco a la última dirección registrada.

AUTORIZACIÓN CONSULTA EN CENTRALES DE RIESGO Y OPERADORES DE INFORMACIÓN DE SEGURIDAD SOCIAL

a) Autorizo expresa e irrevocablemente con carácter permanente al Banco Falabella S.A. (en adelante EL BANCO), para que con fines estadísticos , de control, supervisión, de envío de información
comercial y de evaluación de riesgos, reporte o consulte ante la Central de Información de la Asociación Bancaria y de Entidades Financieras de Colombia y a cualquier otra Entidad que maneje bases de
datos con los mismos fines, todo lo relativo al nacimiento, modificación, extinción de obligaciones directas o indirectas contraídas con anterioridad o que se llegare a contraer con el sector financiero o real,
fruto de aperturas de crédito, cobranzas, contratos, actos o de cualquier otra relación financiera o proceso con EL BANCO y/o sus subordinadas y en especial, todo lo relativo a créditos, tarjetas de crédito
y hábitos de pago. b) Esta autorización comprende la información presente, pasada y futura referente al manejo, estado, cumplimiento de mis relaciones, contratos y servicios, obligaciones y a las deudas
vigentes, vencidas sin cancelar, procesos o a la utilización indebida de los servicios financieros, etc., todo lo anterior mientras estén vigentes y adicionalmente por el termino máximo de permanencia de
los datos en las centrales de riesgo, de acuerdo con los pronunciamientos de la Corte Constitucional o de la ley, contados desde cuando se extinga la obligación o relación. c) La autorización faculta no
solo a EL BANCO para reportar, procesar y divulgar a la Central de Información de la Asociación Bancaria o cualquier otra entidad encargada, del manejo de los datos comerciales, datos personales
económicos, sino también para que EL BANCO pueda verificar por cualquier medio, la información suministrada en esta solicitud y solicitar información sobre mis relaciones comerciales con terceros o
con el sistema financiero y para que los datos sobre mi reportados sean procesados para el logro del propósito de la central y puedan ser circularizados o divulgados con fines comerciales. d) Acepto que
los registros permanezcan por los términos previstos, en los reglamentos de las respectivas centrales de información. Me comprometo con EL BANCO a informar por escrito y oportunamente cualquier
cambio en los datos, cifras y demás información, así como a suministrar la totalidad de los soportes documentales exigidos y actualizar dicha información con una periodicidad como mínimo anual, de
acuerdo con las normas legales vigentes y las disposiciones de la Superintendencia Financiera de Colombia. e) Me doy por enterado de que este acto será reportado a las centrales de riesgo. Acepto
expresamente todos los términos bajo los cuales EL BANCO apruebe todo o en parte las operaciones solicitadas. Declaro y acepto que la información suministrada es veraz, que todo proceso de
vinculación queda sujeto a validación y que estas autorizaciones las imparto desde el instante en que transmito por cualquier medio a EL BANCO esta solicitud. f) En calidad de titular de la información,
de manera libre y voluntaria, autorizo a EL BANCO, a las Centrales de Información, o a quien represente sus derechos, a acceder y entregar mis datos personales contenidos en las bases de datos a las
que accedan los operadores de información de seguridad social y/o parafiscales, autorizados por el Ministerio de Salud y Protección Social, y a mis datos personales contenidos en
las bases de datos de los operadores de información crediticia, para darle tratamiento (recolectar, confrontar, almacenar, actualizar, usar, circular, transmitir, transferir y suprimir) en los términos expresados
en las Políticas de Tratamiento de Datos Personales de los responsables de la información respectivos, y la información personal recopilada por EL BANCO y/o los demás operadores de información
3
crediticia, según sea el caso, con el fin de llevar a cabo la adecuada gestión del riesgo financiero y crediticio, para el ofrecimiento de productos financieros y realizar cualquier actividad que esté dentro del
objeto social de EL BANCO. En constancia de haber leído, entendido y aceptado esta información, firmo el presente documento.
 AUTORIZACIÓN DE REPORTE - REGULACIÓN TRIBUTARIA
a) Autorizo al Banco Falabella, para recaudar los datos necesarios para evidenciar si soy sujeto a reportar información a autoridades tributarias o de otro tipo extranjeras. Me obligo a suministrar la información
y documentación que requiera el Banco para los propósitos aquí mencionados. En caso de no suministrar esta información autorizo al Banco Falabella para que según lo que mejor convenga a este, termine
los contratos y/o vínculos contractuales y/o comerciales, o me dé el tratamiento de cliente recalcitrante y aplique las consecuencias que de ello se deriven. (b) Para procesar la información referida en el literal
precedente, pudiendo consolidarla con la de instituciones financieras vinculadas con el Banco, nacionales o extranjeras. (c) Para suministrar a las autoridades y agencias nacionales y extranjeras tales como
la IRS de Estados Unidos, información transaccional y documentación que de la presente relación contractual se derive. Declaro que entiendo que con estos procedimientos el Banco Falabella está dando
cumplimiento a la normatividad aplicable y exonero al Banco Falabella de cualquier responsabilidad derivada del recaudo de información, la realización de reportes a autoridades extranjeras y la retención
de giros destinados a sus cuentas.

AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

Autorizo de manera libre, previa, expresa e informada y hasta donde la ley lo permita, a EL BANCO directamente o a través de sus empleados, consultores, asesores, terceros encargados y/o Entidades
Vinculadas (de acuerdo con la definición de la Política de Tratamiento de Datos Personales, y que podrán ser consultadas en la página web de EL BANCO en la sección Política de Tratamiento de Datos
Personales) que requieran conocer la información, exclusivamente para dar cumplimiento a las finalidades establecidas en esta autorización, a tratar toda mi información personal, incluida la información
sensible, como datos biométricos (Huellas dactilares, fotografías y videograbaciones) y datos sujetos a reserva bancaria (información relacionada con consignaciones, pagos, retiros, extractos, y el
comportamiento financiero, comercial y crediticio del titular) y cualquier otra información que reciba EL BANCO en desarrollo de su relación contractual o que recolecte en adelante, con las siguientes
finalidades:
a) Dar cumplimiento a obligaciones regulatorias a cargo de EL BANCO, en relación con sus negocios y operación. b) Poner en práctica las políticas corporativas de EL BANCO. c) Realizar actividades de
mercadeo y/o comercialización de nuevos servicios o productos propios o de Entidades Vinculadas, con los cuales EL BANCO tenga alianzas estratégicas o comerciales. d) Realizar actualizaciones de mis
datos de contacto o de cualquier otra información relevante de la cual sea titular. e) Garantizar el cumplimiento de los protocolos de seguridad de la información. f) Utilizar mi información para la elaboración
de estadísticas, encuestas (comerciales, académicas, actuariales, etc.), análisis de mercado, o para la creación de bases de datos de acuerdo con mis características y perfil financiero y/o comercial. g)
Realizar y cumplir los protocolos de seguridad establecidos por EL BANCO. h) Adelantar el control y prevención de fraudes, lavado de activos y/o financiación del terrorismo. i) Transmitir y/o Transferir mis
datos personales o cualquier dato que haya suministrado como consecuencia del proceso de vinculación al BANCO, en Colombia o en el Exterior a un tercero, según lo defina EL BANCO para el cumplimiento
de las finalidades aquí descritas. j) Validar mi identidad personal. k) Tomar decisiones sobre el otorgamiento de productos de EL BANCO. l) Realizar consultas y reportes en Centrales de Riesgo. m) Realizar
consultas a Operadores de información de Seguridad Social.
De igual forma, autorizo, expresamente a EL BANCO para que éste pueda transferir mi información personal o subcontratar la prestación de cualquier parte de los productos y/o servicios suministrados, con
un tercero, incluido una Entidad Vinculada, sea que ese tercero opere o no en otra jurisdicción o territorio. EL BANCO podrá dar tratamiento y conservar mi información personal mientras se encuentre
obligado legalmente para ello; o cuando sea necesario para el cumplimiento de mis obligaciones contractuales o las obligaciones contractuales de EL BANCO o de Entidades Vinculadas; o cuando sea
necesario para formular peticiones, quejas o reclamos, y éstas sean atendidas adecuadamente por EL BANCO; o cuando sea necesario para garantizar el ejercicio del derecho de defensa o al debido proceso
ante las autoridades administrativas o judiciales, o cuando sea necesario para cumplir con las finalidades para las cuales se ha recolectado la información, aún después de terminadas las relaciones
contractuales con EL BANCO.
De igual forma, declaro que: la entrega de Datos Personales de carácter sensible (huellas dactilares, grabaciones en cámaras de seguridad, fotografías, entre otros) para el cumplimiento de las finalidades
con las que guarde relación, es facultativa, y que he sido informado sobre los derechos a conocer, actualizar y rectificar los Datos Personales a EL BANCO o a quienes por cuenta de éste, realicen el
Tratamiento, a solicitar prueba de esta autorización; a ser informado sobre el uso que se ha dado a los Datos Personales por EL BANCO, o quienes por cuenta de éste realicen el Tratamiento; a presentar
ante las autoridades competentes, quejas por violaciones al régimen legal colombiano de protección de datos personales; a revocar la presente autorización y/o a solicitar la supresión de los Datos Personales
cuando no exista un deber legal o contractual de permanecer en la base de datos del BANCO; y a acceder en forma gratuita a los Datos Personales que hayan sido objeto de Tratamiento, todo lo cual se
podrá consultar a través de los siguientes canales:
• Correo electrónico: datospersonales@bancofalabella.com.co
• Dirección física: Avenida 19 No. 120 – 71 Piso 3º Bogotá D.C. (Colombia) Comunicación dirigida a la Gerencia de Servicio y Experiencia al Cliente.
• Atención telefónica: Call Center Banco Falabella, en Bogotá llamando al (571) 5878000 y fuera de Bogotá al 018000958780.

Los Derechos antes relacionados podrán ser ejercidos en cualquier momento, durante el proceso de vinculación a EL BANCO y durante todo el tiempo que EL BANCO someta a Tratamiento Datos
Personales.
Todo lo anterior, de conformidad con la Política de Tratamiento de Datos Personales de EL BANCO la cual podrá ser consultada en la página web www.bancofalabella.com.co

Todo lo anterior, de conformidad con la Política de Tratamiento de Datos Personales de EL BANCO la cual podrá ser consultada en la página web www.bancofalabella.com.co

ESPACIO EXCLUSIVO PARA CUENTAS DE AHORROS

REV 3 /ABRIL DE 2020

Solicitud de exención del GMF Cuenta de Ahorros No.

Solicito que se aplique sobre la Cuenta de Ahorros arriba indicada, la exención del Gravamen a los Movimientos Financieros (GMF) prevista en el numeral 1 del Artículo 879 del Estatuto Tributario, para lo
cual manifiesto a ustedes lo siguiente: 1. Conozco y acepto que la exención del GMF solo se puede aplicar a una Cuenta de Ahorros por persona, que pertenezca a un único titular. 2. Presento esta solicitud
en virtud que no he solicitado ni solicitaré el beneficio de la exención para ninguna otra Cuenta de Ahorros, en ésta ni en otra entidad. 3. Autorizo el suministro de la información relacionada con la Cuenta
de Ahorros mencionada a las entidades, autoridades, así como, a los demás establecimientos de crédito, para verificar la adecuada aplicación de la exención de que se trata.

Fecha de la consulta Exención viable Sí No Nombre del funcionario que realiza la consulta Cargo

ACUERDO DE FIRMA ELECTRÓNICA:

El Cliente y el Banco acuerdan conforme a lo dispuesto en el Art. 7 del Decreto 2364 de 2012, que los códigos, contraseñas (OTP, u otros), datos biométricos o cualquier otro mecanismo dispuesto por
Banco Falabella S.A., en su proceso de solicitud y aprobación de Productos y/o Servicios Financieros, constituyen técnicas de identificación personal o autenticación electrónica, apropiados y confiables,
que cumplen los requisitos de firma electrónica para el reconocimiento de autoría del cliente y contenido del Formulario de Solicitud de Vinculación.
El Cliente se obliga a mantener, custodiar y controlar los datos de creación de la firma, y guardar confidencialidad sobre la misma, así como abstenerse de conocer o descifrar el código fuente del mecanismo
utilizado.

FIRMA Y AUTORIZACIÓN DE VERIFICACIÓN CONSTANCIA DE ENTREVISTA PRESENCIAL

Con la firma de esta solicitud, declaro que en el caso en que Banco Falabella S.A. me otorgue el
producto solicitado, acepto en todas sus partes el Contrato Unificado de Productos, cuyo link de acceso
y consulta (https://www.bancofalabella.com.co/informacion-clientes) declaro haber recibido en la
dirección de correo electrónico aquí registrada.
La presente es una declaración juramentada y autorizo su verificación incluyendo visita ocular. Es
potestad del Banco Falabella rechazar la apertura de la Cuenta Corriente, Cuenta de Ahorros, solicitud
de crédito, apertura de CDT, así como a devolver los antecedentes y formularios entregados por el
cliente. Autorizo al Banco Falabella para que en caso de no ser autorizada esta solicitud se destruya, de Dejo constancia que la información de esta solicitud fue obtenida a través de entrevista personal
igual forma la información que presenté como soporte, si dentro de un plazo de 30 días calendario de la realizada al cliente.
fecha de navegación no se ha reclamado.

Nombres y Apellidos del Cliente Fecha:

Nombre del Convenio: Satisfactorio
Documento de identidad No.
No satisfactorio

Su resultado fue:

Firma del cliente. __________________________

Nombre del funcionario que la realizó
4
Cargo